Da circa 2 settimane poliuria e polidipsia 12/12/13 Bambina di 12 mesi giunge alla nostra attenzione per il riscontro di glicosuria all’esame urine richiesto dalla curante ed effettuato 3 giorni prima Da circa 2 settimane poliuria e polidipsia Dal giorno del ricovero iporeattività e sonnolenza 1

Alla nascita P 3200 g, L 47 cm, COF 33, IA 9-10 12/12/13 Nata a 38+4 sett. e.g. da T.C. elettivo per PTC da II gravidanza normodecorsa Alla nascita P 3200 g, L 47 cm, COF 33, IA 9-10 Ittero neonatale da incompatibilità AB0 trattato con fototerapia Allattamento materno esclusivo fino a 5 mesi Tappe dello sviluppo neuromotorio acquisite in epoche e con modalità fisiologiche Megaloeritema infettivo a 7 mesi Esantema critico a sei mesi Nds a carico di avi e collaterali 2

Tempo di refill capillare <2’ Peso 7.14 Kg 12/12/13 SatO2 98% FC 120 bpm FR 45 atti/min PA 80/45 mm/Hg Polso pieno Tempo di refill capillare <2’ Peso 7.14 Kg Bambina vigile, astenica ma ben reattiva, pianto valido, lacrimazione presente, mucose lievemente asciutte VALUTAZIONE GRADO DI DISIDRATAZIONE 3

Acrocianosi,marezzata 12/12/13 Segni e sintomi Lieve < 5% Moderata 5-10% Grave >10% Comportamento Normale Irritabile Letargico Lacrime Presenti Assenti Mucose Normali Asciutte molto asciutte Cute Fredda Acrocianosi,marezzata Bulbi oculari Infossati Molto infossati FC Aumentata Molto aumentata FR Kusmaull Polso Pieno Debole Rapido>10 PA Lieve -ipotensione Shock Perdita peso % 4-5 6-9 >10 Ritorno capillare <3 sec >3 sec Deficit liquidi (ml/kg) 40-50 60-90 100-110 4

Iniziata idratazione ev con sol fis 0.9% 15 ml/Kg per 30’ 12/12/13 Dx: 521 mg/dl EGA: PH 7.208, HCo3 10.8 mmol/l, EB: -18.5 mmol/l, Na 132.4mmol/l, Ca 1.41 mmol/l, Cl 101 mmol/l, K 4.18 mmol/l, GAP anionico 28.3 mmol/l Glicemia: 531mg/dl Na 128 mEq/l, Ca 10.1 mg/dl, Cl 95mEq/l, K 5.2 mEq/l, P 4.1 mg/dl Emocromo, Azotemia e Creatininemia,AST, ALT, Amilasi, Proteine tot, FA: nella norma PCR: 0.02 mg/dl Osm. Plasmatica: 299mOsm/l ECG: normale Iniziata idratazione ev con sol fis 0.9% 15 ml/Kg per 30’ poi proseguita a 10ml/Kg/h per 1.5 ore 5

Calcolo volume totale: fabbisogno + deficit Seconda ora 12/12/13 Prima ora Dx 436 mg/dl Calcolo Na corretto Calcolo volume totale: fabbisogno + deficit Seconda ora Inizia idratazione con soluzione isotonica 0.9% 55ml/h Inizia infusione di insulina rapida 0.1 U/Kg/h Terza ora Dx 320 mg/dl Inizia infusione di KCl (perché al prelievo della 2° ora K 4.4 mEq/l) 10mEq/l in 500 cc di fisiologica Quarta ora Dx 265 mg/dl Inizia infusione di soluzione glucosata 10% 7ml/h, si riduce a 48 ml/h la vel di infusione della soluzione isotonica 0.9% Quinta ora Dx 205 mg/dl Si riduce infusione di insulina 0.05 U/Kg/h 6

Insulinemia: 2.3 uUI/ml (2.6-24.9) Peptide C: 0.33 ng/ml (0.7-4) 12/12/13 Insulinemia: 2.3 uUI/ml (2.6-24.9) Peptide C: 0.33 ng/ml (0.7-4) Assetto lipidico: Colesterolo tot 101 mg/dl (45-182) LDL 41mg/dl (<150) Trigliceridi 222 mg/dl (30-90) 7

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Introduzione nella pratica clinica nei primi anni ‘80 12/12/13 Introduzione nella pratica clinica nei primi anni ‘80 A metà degli anni 90 risale la sua applicazione in ambito pediatrico Piccolo strumento programmabile che infonde insulina “basale” in maniera continua e in “boli” in occasione dei pasti È composto da: Pompa infusionale, Serbatoio, Set infusionale. 9

12/12/13 La pompa infusionale è un piccolo computer per la programmazione dei boli e dell’erogazione continua dell’insulina; contiene una nicchia dove viene inserito il serbatoio

Siti raccomandati: addome e giro vita 12/12/13 Può rimanere in sede due o tre giorni e viene sostituito dal ragazzo o dai genitori Può essere scollegato dal microinfusore per farsi la doccia, cambiarsi i vestiti Siti raccomandati: addome e giro vita Siti alternativi: esterno coscia, braccia Ruotare regolarmente il sito di infusione: rischio infezioni/irritazione, alterato assorbimento insulina, lipodistrofia, cicatrici

OBIETTIVI DELLA TERAPIA INSULINICA

Tipi di insulina in commercio Quale insulina usa il microinfusore? Tipi di insulina in commercio

Puberale e adolescenziale 12/12/13 Prescolare e scolare Puberale e adolescenziale Ipoglicemie ricorrenti Instabilità glicemica Fabbisogno insulinico estremamente ridotto Agofobia Effetto alba Insulino-resistenza Ipoglicemie ricorrenti Scarso compenso metabolico Miglioramento qualità della vita Età neonatale Terapia di elezione in grado di adeguarsi al rapido incremento e alla variabilità dell’apporto calorico Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatrica Scaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008 14

Del team diabetologico 12/12/13 Del team diabetologico Del paziente/famiglia Team specializzato Reperibilità 24/24h Disponibilità alla collaborazione con le strutture che potrebbero essere coinvolte nella gestione del paziente (DEA, reparti di degenza, pediatra) Accettazione dello strumento Motivazione Educazione alla terapia e all’autocontrollo e volontà di eseguire frequenti e accurati controlli glicemici Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatrica Scaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008 15

Del team diabetologico 12/12/13 Del team diabetologico Del paziente/famiglia Non devo determinare la glicemia Posso mangiare quello che voglio Posso mangiare quando voglio Crea troppi problemi Qualsiasi paziente lo può usare Si può prestare meno attenzione alla pianificazione dei pasti Risulta troppo complesso per la maggior parte dei pazienti Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatrica Scaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008 16

VANTAGGI SVANTAGGI Molto da imparare Frequenti glicemie 12/12/13 VANTAGGI SVANTAGGI Migliora controllo glicemico Precisione nella insulinizzazione basale che può essere definita fino ad 1/20 di U/h e ai boli che possono essere definiti fino 1/10 di U Previene effetto alba con aumento della basale nella seconda parte della notte Può prevedere una riduzione della basale durante l’esercizio fisico Risponde agli sbalzi di crescita dei bambini e adoloscenti Elimina le frequenti iniezioni Migliora qualità della vita Molto da imparare Frequenti glicemie Aumento del peso Ipoglicemie e iperglicemie sono sempre possibili Chetoacidosi Irritazioni della pelle e infezioni del sito di infusione Raccomandazioni italiane all’utilizzo del microinfusore sottocutaneo di insulina in età pediatrica Scaramuzza, Pinelli et al. G. It. Diabetol Metab 2008 17

Rapporto insulina/CHO Calcolo dell’insulina basale 12/12/13 Rapporto insulina/CHO Calcolo dell’insulina basale Sensibilità insulinica Diario alimentare 1. Formazione pre inserimento 2. Formazione durante la fase di inserimento 3. Accurato follow up 18

Calcolare il 40% della TDD e dividerla per 24 h = basale oraria 12/12/13 Determinare il fabbisogno totale giornaliero (TDD) di insulina sommando tutte le unità indipendentemente dal tipo Calcolare il 40% della TDD e dividerla per 24 h = basale oraria Ex. 5 U Aspart prima di colazione + 5 prima di cena +10 di NPH la mattina e 14 prima di coricarsi tot 34 U / 24 h = 0.56 U/h 19

RAPPORTO INSULINA CARBOIDRATI 12/12/13 RAPPORTO INSULINA CARBOIDRATI U di insulina: g CHO (quantità in grammi di carboidrati metabolizzati da 1 Unità di insulina) CHO totali giornalieri/U di insulina preprandiale somministrate REGOLA DEL 500 (per analogo rapido): 500/TDD REGOLA DEL 450 (per insulina regolare): 450/TDD Ex. Consumati 60 g di CHO; usate 5 U di insulina rapida; la glicemia post prandiale è risultata nel target; 60/5=12 Il rapporto insulina carboidrati è pari a 12 20

FATTORE DI SENSIBILITA’ ALL’INSULINA (ISF) 12/12/13 FATTORE DI SENSIBILITA’ ALL’INSULINA (ISF) Quantità di glucosio (in mg/dl) ridotta da 1 U di insulina in 2-4h REGOLA DEL 1800 (per analogo rapido): 1800/TDD REGOLA DEL 1500 (per insulina regolare): 1500/TDD Utile per calcolare il bolo di correzione Ex. Obiettivo glicemico 100mg/dl Glicemia è 264 mg/dl Deve scendere di 164 mg/dl Se ISF è pari a 55 mg/dl 164/55= 2.9 U = bolo di correzione 21

Tipi di boli Per ottenere un controllo glicemico ottimale i microinfusori hanno la possibilità di erogare 3 tipi di bolo: Bolo normale Bolo onda quadra Bolo onda doppia Calcolatore di boli (in base ai valori di glicemia preprandiale e CHO assunti inseriti dal paziente)

Bolo onda doppia (bolo pizza) Bolo normale Bolo preprandiale (in base alla quantità di CHO che si ha intenzione di assumere) o correttivo immediato (per correggere valori alti di glicemia) Bolo onda quadra Bolo erogato in un periodo di tempo tra 30 min e 8 ore, utile per rallentare la digestione, in caso di consumo di cibi ad alto contenuto di grassi. Bolo onda doppia (bolo pizza) Bolo normale seguito da bolo onda quadra, in caso di consumo di cibo contenente sia CHO ad assorbimento rapido che lento, pasti ricchi di grassi che rallentano l’assorbimento degli zuccheri, per correggere una glicemia preprandiale elevata

I nuovi modelli comunicano via wireless con il microinfusore 12/12/13 Utilizza un sensore sottocutaneo che da una stima dei valori plasmatici rilevando i livelli di glucosio nei liquidi interstiziali L’errore % medio degli attuali sistemi si aggira intorno al 15% (Cengiz et al 2009) I nuovi modelli comunicano via wireless con il microinfusore Permette di impostare dei limiti di sicurezza e quindi di segnalare dei limiti di ipo o iper glicemia con appositi allarmi Recentemente è stata proposta una rilevazione non invasiva degli episodi di ipoglicemia notturna basata sulla rilevazione di parametri vitali: FC, TC, sudorazione, tremori tramite dei sensori transcutanei (Schechter et al 2012) 24

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