Case Report Hematologic desease Dott.ssa Sara Nappini

Motivo dell’accesso in PS Bambino di 8 mesi da 9 giorni 5 episodi di vomito Refill: 2sec,colorito pallido, cachettico, riferita ipoalimentazione. Temperatura corporea: 36,7°C Peso: 7 Kg

Anamnesi patologica prossima Da lunedì 04/03 il bambino ha iniziato a presentare disappetenza ed episodi di vomito alimentare post-prandiale (non vomito biliare). Non febbre. Diuresi e alvo regolari ma comparsa di feci ipocoliche ed urine progressivamente più scure. Dal 06/03 comparsa di ittero ed astenia. In data 12/03 per la persistenza della sintomatologia il b. è stato valutato dal pediatra curante che ha consigliato valutazione presso il DEA.

Esame obiettivo all’ingresso Condizioni generali discrete, TC:36,6°C Colorito cutaneo itterico, buono stato di idratazione di cute e mucose, Refill <2 sec. Obiettività cardiaca nella norma. Obiettività respiratoria: eupnoico, torace ben ventilato, all’auscultazione MVF associato a rari rumori grossolani trasmessi dalle alte vie.

Esame obiettivo all’ingresso Addome trattabile, non dolente nè dolorabile alla palpazione. Palpabile il polo inferiore della milza. Peristalsi valida. Faringe roseo. MT sn in ordine. MT dx mal valutabile per presenza di cerume. CUE in ordine bilateralmente Linfonodi superficiali apparentemente indenni. Genitali esterni normoconformati per sesso e per età.

Anamnesi FISIOLOGICA: nato da 1° gravidanza normodecorsa, PS, EG: 40 sett., P: 3160 g, L: 50 cm, Apgar: 7-9. Adattamento perinatale riferito nella norma. Non ittero. Allattamento materno esclusivo per 6 mesi poi divezzamento normodecorso. Accrescimento e sviluppo psicomotorio nella norma. Vaccinazioni: esavalente (2 dosi), antipneumococcica (2 dosi). PATOLOGICA REMOTA: a 6m sesta malattia. Alcuni episodi di IVAS (ultimo a 7m)

Anamnesi familiare Genitori albanesi non consanguinei. Padre e zio paterno emofilici. Nonna paterna affetta da diabete di tipo 2. Non altre patologie degne di nota.

Esami ematici all’ingresso Hb:5,4 g/dl (v.n. 11-13) GR: 1.720.000/mmc (v.n. 3,6-5,20 x106) MVC: 95.6 fl (v.n. 75,0-85,0) HCT: 16,3% (v.n. 33,0-42,0) MCH: 31,5 pg (v.n. 22,0-29,0) MCHC: 33 g/dl (v.n. 28,0-36,0) RDW: 20,3% (v.n. 11,6-16,6) HDW: 4,10 g/dl (v.n. 2,20-3,20) PLT: 523000/µl (v.n.130-400x103) GB: 12060/µl (v.n. 5,00-15,00x103) N: 24,0% (v.n. 25,0-65,0) L: 60,1% (v.n. 30,0-70,0) M: 6,7% (v.n. 2,0-15,0) E: 2,1 % (v.n. 0,0-6,0) B: 0,7% (v.n. 0,0-3,0) PCR: 0,29 mg/dl (v.n. <0,5) Proteine tot: 7,4g/dl Elettroliti: nella norma GPT: 25 UI/l (v.n.- 5-25) GOT: 49 UI/l (v.n. 15-60) Bilirubina tot: 2,3 mg/dl(v.n. 0,2-1,0) Bilirubina diretta: 0,5 mg/dl(v.n.<0,15) LDH: 455 UI/l (v.n. 7,-280) Urea: 23 mg/dl (v.n. 16-40) Cretinina: 0,2 mg/dl (v.n. 0,2-0,4) Esame urine: nella norma (urobilinogeno: 0,2 mg/dl). Urinocoltura: negativa

Esami ematici all’ingresso Hb:5,4 g/dl (v.n. 11-13) GR: 1.720.000/mmc (v.n. 3,6-5,20 x106) MVC: 95.6 fl (v.n. 75,0-85,0) HCT: 16,3% (v.n. 33,0-42,0) MCH: 31,5 pg (v.n. 22,0-29,0) MCHC: 33 g/dl (v.n. 28,0-36,0) RDW: 20,3% (v.n. 11,6-16,6) HDW: 4,10 g/dl (v.n. 2,20-3,20) A.Microcitica A.Normocitica A.Macrocitica definisce la «citosi»: A. Ipocromica A.Normocromica A. Ipercromica definiscono la «cromia»: Indice automatizzato di anisocitosi (distribuzione del volume degli eritrociti) Inice di anisocromia (distribuzione della concentrazione dell’emoglobina)

Esami ematici all’ingresso Proteine tot: 7,4g/dl Elettroliti: nella norma GPT: 25 UI/l (v.n.- 5-25) GOT: 49 UI/l (v.n. 15-60) Bilirubina tot: 2,3 mg/dl (v.n. 0,2-1,0) Bilirubina diretta: 0,5 mg/dl (v.n.<0,15) LDH: 455 UI/l (v.n. 7,-280) Esame urine: nella norma (urobilinogeno: 0,2 mg/dl). Urinocoltura: negativa Indici di emolisi (insieme a reticolociti e aptoglobina )

Esami ematici di secondo livello Coombs diretto: capacità di sieri anti-IgG di agglutinare gr del paziente (mette in evidenza la presenza di anticorpi legati direttamente alla superficie dei globuli rossi) Coombs indiretto: rilievo o meno di anticorpi anti-IgG liberi nel siero del paziente (non legati ai gr) Essenziale nella diagnosi di anemia emolitica da causa autoimmune. Reticolociti: N. assoluto: 288,2 x 109/L (v.n. 22,5-110,0) %: 19,6% (v.n. 0,5-2,5) CHr: 31,1 pg (v.n. 25,0-35,0) IRF-H: 100,0 % (v.n. 0,1-5,8) Aptoglobina: indosabile (< 7,75 mg/dl) misura diretta dell’efficienza dell’eritrocitopoiesi alfa-globulina che si lega alla globina; il complesso aptoglobina-Hb viene inglobato dai macrofagi ed allontanato rapidamente dal circolo livelli di aptoglobina bassi (o assenti): Emolisi extravascolare e Patologie del fegato Livelli di a. alti: malattie infiammatorie contenuto emoglobinico dei reticolociti frazione reticolocitica immatura (parametro precoce per la valutazione della rigenerazione eritropoietica) Coombs diretto ed indiretto: positivi per anticorpi IgG ad alto titolo

Esami ematici di secondo livello Dosaggio GP6: nella norma Coprocoltura: negativa PCR per HSV1, HSV2, CMV: negativa PCR per EBV: 373 ie/vir100000 WBC PCR per parvovirus B19: negativa Sierologia per HCV: negativa Sierologia per HBV: positività per HBS-ab (come da vaccinazione) Sierologia per HAV: positività per IgG, IgM neg (come da pregressa infezione) Sierologi per EBV: -VCA IgM neg - VCA IgG: positivo (come da pregressa infezione) Anticorpi anti capside virale

Ulteriori accertamenti Consulenza cardiologica: «buona funzione sisto-diastolica biventricolare. Stabile sul piano emodinamico» Eco-addome completo: «fegato regolare per morfologia e dimensioni con ecostruttura diffusamene iperecogena, non dilatazione delle vie biliari, milza diametro longitudinale: 6,4 cm, il resto nella norma.» Consulenza ematologica: «consigliati esami ematici di approfondimento e consigliata terapia con steroide per os in associazione a protettore gastrico ed acido folico. Non consigliabile trasfusione di GR concentrati data la stabilità emodinamica»

Ipotesi diagnostica Anemia ipercromica (anisocromia) e macrocitica (anisocitosi), ittero, reticolocitosi, incremento LDH e bilirubina, bassi livelli di aptoglobina, splenomegalia, feci ipocromiche, urine ipercromiche : Anemia emolitica Positività del test di Coombs diretto ed indiretto per anticorpi IgG ad alto titolo: Anemia emolitica autoimmune

Ipotesi diagnostica Eziopatogenesi Positività PCR e sierologia per EBV: Complicanza di recente Mononucleosi infettiva

Terapia Terapia steroidea: prednisone per os alla posologia di 2 mg/Kg/die (per la presenza di vomito dopo la somministrazione del farmaco sostituito per qualche giorno da metilprednisone ev allo stesso dosaggio e reintrodotto successivamente il prednisone). Protettore gastrico Acido folico

Decorso clinico Progressivo graduale miglioramento delle condizioni cliniche Scomparsa dell’ittero Ripresa della regolare alimentazione Incremento progressivo dei valori di Hb (7,1 g/dl alla dimissione), riduzione dei livelli di LDH (328 UI/l alla dimissione), progressivo incremento dei GR. E.O. alla dimissione: buone condizioni generali, colorito cutaneo roseo- pallido, milza non palpabile.

Cosa dice la letteratura L’anemia emolitica autoimmune è una possibile complicanza dell’inefezione da EBV. 1)Ebell MH .Epstein-Barr virus infectious mononucleosis. Am Fam Physician. 2004 Oct 1;70(7):1279-87 2)Antonis Valachis Diamantis P Kofteridis Mononucleosis and Epstein–Barr virus infection: treatment and medication. Dove press Virus Adaptation and Treatment 2012 march 4: 23-28 3)Jenson, Hal B. Acute complications of Epstein-Barr virus infectious mononucleosis Current Opinion in Pediatrics: June 2000 - Volume 12 - Issue 3 - pp 263-268

Casi segnalati 8-month-old infant with fever since the day before. Physical examination: irritability, pallor and jaundice. Laboratory findings on admission: Hb: 3,1g/dL,WBC: 29020/mm3 (35.8% N, 57.3% L), platelets 310.000/mm3, total bilirrubin: 54,9 mg/L, direct bilirrubin: 6,5 mg/L, AST: 102 U/L, ALT: 24 U/L, LDH: 1132 U/L, CRP: 85,6 mg/L. Coagulation studies were normal. Abdominal ultrasound showed hepatosplenomegaly. Autoimmune hemolytic anemia was confirmed by increased reticulocyte count and positive Coombs test. Bone marrow cytology showed marked erythroid hyperplasia. S. Corujeira, R. Santos-Silva, F. Ferreira, S. Pissarra, C. Rego, A. Maia Autoimmune hemolytic anemia: a severe complication of Epstein-Barr virus infection; Espid 28° annual meeting, 2010.

Casi segnalati Positive EBV DNA (4,0x105 copies/ml) revealed acute infection, specific EBV antibodies were negative. Acute infections by CMV, Parvovirus B19, Mycoplasma pneumoniae andClamydia pneumoniae were excluded. Treatment with glucocorticoids, RBC transfusion and immunoglobulin was administered, with gradual clinical improvement and haemoglobin raise to 9,7g/dL one week later. Conclusions: In this case faced with severe haemolytic anemia and leukocytosis, after exclusion of neoplasic etiology, the diagnosis of autoimmune haemolytic anemia associated with acute EBV infection was confirmed. S. Corujeira, R. Santos-Silva, F. Ferreira, S. Pissarra, C. Rego, A. Maia Autoimmune hemolytic anemia: a severe complication of Epstein-Barr virus infection; Espid 28° annual meeting, 2010.

Casi segnalati Two male patients, aged 2 and 2.5 years old with autoimmune hemolytic anemia caused by Epstein-Barr virus admitted to our hospital with pallor, palpitation, fever and scleral icterus. They also presents moderate hepatosplenomegaly. Laboratory tests: anemia, WBC (++L), Normal CRP, LDH, AST, ALT, Ure, creatinin: normal. Test di Coombs positivo. Viral capsid antigen-IgM was positive in both cases, indicating the presence of primary Epstein-Barr virus infection. Conclusions: During the first two weeks, the EBV infection might be considered closely beacause of life threatining complications such as autoimmune hemolytic anemia. Mehmet Akin, Özlem Şahin, Kazim Küçüktaşci, Burçin  Kaya, Ersin Gozkeser, Murat Çağlar and Firat Erdoğan Direct antiglobulin test (Coombs’) positive autoimmune hemolytic anemia induced by Epstein-Barr virus infectious mononucleosis in two children. Journal of Infectious Diseases and Immunity January 2011 Vol. 3(1), pp. 14–16

Case Report 2 Abdominal mass

Motivo dell’accesso in PS Bambina di 10 anni da 2 giorni lamenta modesto ed incostante dolore epigastrico. Nell’ultimo anno 3-4 episodi analoghi interpretati dal curante come «gastrite» e trattati con Ranitidina (4 mg/Kg/die) per qualche giorno. Visto il ripetersi della sintomatologia la madre decide di non consultate il curante e far effettuare alla bambina un eco-addome dal suo «radiologo di fiducia» L’ecografia mette in evidenza: « massa di circa 10 cm di diametro in sede epigastrica.»

Esame obiettivo all’ingresso Condizioni generali buone, apiressia. Pannicolo adiposo scarsamente rappresentato. Colorito cutaneo roseo-pallido, cute asciutta e mucose normoidratate, Refill <2 sec. Obiettività cardiaca e respiratoria nella norma. Addome piano, trattabile, non dolente nè dolorabile alla palpazione superficiale a profonda. Alla palpazione si riesce ad apprezzare la pulsazione dell’aorta. Faringe roseo. MMTT e CUE in ordine. Linfonodi superficie ali apparentemente indenni. Genitali esterni normoconformati per sesso e per età.

Conclusioni: ECOGRAFIA NORMALE." Esami di primo livello Emocromo, VES, PCR, funzionalità eptica e renale, transaminasi, bilirubina totale e diretta, LDH, CPK, esame urine: nella norma. Ecografia addome: “Fegato di volume ed ecostruttura normali senza lesioni focali rilevabili all'ecografia. Colecisti e vie biliari regolari. Pancreas milza e reni nella norma. Vescica regolare. Non liquido peritoneale. Conclusioni: ECOGRAFIA NORMALE."  

Possibile spiegazione Probabilmente il «radiologo di fiducia», abituato ad effettuare ecografie in soggetti adulti, aveva confuso una milza normale con una massa addominale. Un bambino non è un piccolo adulto!!!!

Grazie per l’attenzione!!!