CRM Mastery Course Basis & Brady Le Bradiaritmie Bradyarrhythmias Le Bradiaritmie Pistoia 12/10/2013 Sorin Group CRM - Internal Use Only

CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias La conduzione fisiologica Ritmo sinusale: Il nodo seno atriale dà origine al ritmo cardiaco ad una frequenza regolare e proporzionale all’attività svolta Conduzione atrio-ventricolare normale: Il nodo AV permette ai ventricoli di Contrarsi in maniera sincrona con gli atri SA node AV node Sorin Group CRM - Internal Use Only

Ritmo Sinusale Successione di impulsi originati dal nodo del seno a frequenza compresa fra 60 e 100 bpm Onda P + in DI-DII-aVf Onda P – in aVr Intervallo PR compreso fra 120 e 200 msec FC>100 bpm: Tachicardia Sinusale FC<60 bpm: Bradicardia Sinusale

Frequenza di scarica dei pace maker cardiaci intrinseci Pacemaker primario Nodo seno-atriale (60-100 bpm) Pacemaker ausiliari Giunzione AV (40-60 bpm) Ventricolare (<40 bpm)

Analisi del ritmo cardiaco Domande chiave Ci sono complessi QRS? Ci sono onde P Qual è la relazione tra onda P e complesso QRS

Bradicardia: definizione La parola bradicardia deriva dal greco e significa cuore lento. Attualmente il termine bradicardia è usato per identificare tutte le alterazioni del ritmo cardiaco che determinano una riduzione della frequenza cardiaca. Nella pratica medica quotidiana la bradicardia è di frequente riscontro Essa rappresenta un’importante test per il medico in quanto le sue conseguenze spaziano tra una condizione fisiologica e una patologia a grave prognosi Pertanto per poter stabilire la terapia adeguata è necessario valutare il tipo di bradicardia, la presenza di sintomi, identificare le cause potenzialmente reversibili e stabilire la prognosi

Classificazione delle bradiaritmie CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Classificazione delle bradiaritmie Disordine della formazione dell’impulso Disordine della conduzione dell’impulso Blocco seno-atriale Blocco AV di 1° grado Blocco AV di 2° grado -Mobitz I (Luciani-Wenckebach) -Mobitz II Blocco AV di 3° grado Blocco Bi/Trifascicolare Arresto sinusale Bradicardia sinusale SindromeBradi/Tachicardia To review: Bradyarrhythmias can be classified according to the underlying cause of the disorder - impulse formation or impulse conduction. Impulse generation disorders include sinus bradycardia, sinus arrest (or sinus pause), and brady/tachy syndrome. Impulse conduction disorders include exit block, AV block and Bifascicular/Trifascicular block. Sorin Group CRM - Internal Use Only

Eziologia Fisiologiche Allenamento Manovre vagali Sonno Patologiche: Malattie valvolari Cardiopatia ichemica Cardiopatia ipertensiva Cardiopatie congenite Cardiomiopatie Miocardite Displasia aritmogena del ventricolo destro Farmaci Pericardite Malattie polmonari Disturbi elettrolitici Iatrogene Malattie vascolari del collageno Processi infiltrativi altro

Sintomi Sintomi dovuti ad ipoperfusione Presincope e sincope Confusione Perdita di memoria Dolore toracico Sintomi dovuti ad incompetenza cronotropa Dispnea Astenia Fatica Sintomi dovuti a desincronizzazione atrio-ventricolare Palpitazioni Malessere Morte improvvisa

Approccio diagnostico L’approccio ai pazienti con bradiaritmie è basato su una valutazione accurata includente la: Storia clinica Esame obiettivo ECG a 12 derivazioni Il primo punto da stabilire è se la bradicardia è sintomatica. Successivamente il medico deve stabilire quali pazienti possono essere seguiti clinicamente e non necessitano di terapie e quali presentano sintomi che richiedono uno specifico trattamento. Soprattutto è indispensabile identificare quali pazienti presentano condizioni ad elevato rischio di morbilità e mortalità se non sottoposti ad impianto di un sistema di stimolazione permanente

Ulteriori accertamenti In casi selezionati per stabilire la diagnosi e la prognosi del paziente possono essere eseguiti ulteriori accertamenti: Monitoraggio Holter 24h Ecocardiogramma Test ergometrico Event monitoring Loop recorder impiantabile Angiografia coronarica Studio elettrofisiologico

CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Arresto sinusale Cessazione della automaticità del nodo seno-atriale Assenza di depolarizzazione atriale Periodi di asistolia Sinus Arrest occurs when there is a pause in the rate at which the SA node fires. With sinus arrest, there is no relationship between the pause and the basic cycle length. Sorin Group CRM - Internal Use Only

CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Arresto Sinusale Il nodo seno-atriale non manda impulsi agli atri, determinando un periodo di asistolia Il successivo ciclo cardiaco inizia con un normale impulso dal nodo seno-atriale o con un impulso dal nodo AV (può essere presente retroconduzione atriale) o dalle vie di conduzione ventricolari Sintomi: Sincope Malessere Stanchezza Dispnea Palpitazioni Perdita di memoria Sorin Group CRM - Internal Use Only

CRM Mastery Course Basis & Brady Arresto sinusale Bradyarrhythmias Arresto sinusale con battito di scappamento sinusale Arresto sinusale con battito di scappamento giunzionale Sinus Arrest occurs when there is a pause in the rate at which the SA node fires. With sinus arrest, there is no relationship between the pause and the basic cycle length. Arresto sinusale con battito di scappamento ventricolare Sorin Group CRM - Internal Use Only

Arresto sinusale Frequenza: normale Onde P: quelle che sono presenti sono normali QRS: normale Conduzione AV: normale Ritmo: il ritmo di base è regolare. La lunghezza della pausa non è un multiplo del ritmo sinusale. Può essere presente in soggetti con cuore normale. Si può verificare in presenza di aumentato tono vagale, miocardite, infarto miocardico e tossicità digitalica. Se la pausa è prolungata può comparire un battito di scappamento. Il trattamento di questa aritmia dipende dalle cause sottostanti.

CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Bradicardia Sinusale PP int > 1200 ms Il nodo seno-atriale da’ origine ad impulsi ad una frequenza molto bassa, convenzionalmente < 60 bpm Sintomi: Malessere, stanchezza, Dispnea, Palpitazioni, perdita di memoria Sinus bradycardia occurs when the SA node fires at an abnormally slow rate. Sorin Group CRM - Internal Use Only

Bradicardia Sinusale Frequenza: 40-59 bpm Onda P: sinusale QRS: normale (0.06-0.12 sec) Conduzione AV: P-R normale Ritmo: regolare o lievemente irregolare QQuesto ritmo è spesso una variante del normale negli atleti, durante il sonno, o in risposta a manovre vagali. Se la frequenza del nodo seno-atriale è molto bassa, può verificarsi un ritmo giunzionale. Il Trattamento include la eliminazione delle cause o l’utilizzo di atropina; se il paziente è emodinamicamente instabile è indicato il pacing artificiale

CRM Mastery Course Basis & Brady Blocco Seno Atriale Bradyarrhythmias Blocco della propagazione dell’impulso dal nodo seno-atriale all’atrio. Si classificano in tre tipi: Blocco seno- atriale di 1° grado: non diagnosticabile all’ECG di superficie Blocco seno- atriale di 2° grado: Possono essere diagnosticati all’ECG di superficie e suddivisi in relazione all’intervallo P-P in 2 sottotipi Blocco seno- atriale di 3° grado: indistiguibile all’ECG di superficie dalla bradicardia sinusale SA exit block occurs when the SA node fires, but the impulse does not conduct to the pathways that cause the atrium to contract. In SA exit block there is a relationship between the pattern and the basic cycle length (because the sinus node continues to fire regularly), of approximately two, but less commonly three or four times the normal P-P interval. Sorin Group CRM - Internal Use Only

BLOCCO SENO-ATRIALE Frequenza: normale or bradicardia P-P 2 P-P Frequenza: normale or bradicardia Onda P: quelle presenti sono normali QRS: normale Conduzione AV: normale Ritmo: il ritmo di base è regolare. Nel blocco seno-atriale di II grado, gli intervalli P-P sono un esatto multiplo del ciclo sinuale, e sono regolari prima e dopo la P mancante. Il blocco seno-atriale è in genere transitorio e non produce sintomi. Può essere presente nei soggetti sani con tono vagale aumentato. Può verificarsi anche in caso di infarto miocardico inferiore e tossiità digitalica.

Blocco Seno-Atriale 2° grado CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Blocco Seno-Atriale 2° grado Pausa di durata =2 PP Intervallo PP Pausa di durata =2 PP Sorin Group CRM - Internal Use Only

Sindrome Bradicardia-Tachicardica CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Sindrome Bradicardia-Tachicardica Bradicardia sinusale Tachicardia sopraventricolare Episodi alternati di frequenza lenta ed elevata originati dal nodo seno-atriale o dagli atri. La sindrome bradi-tachicardia è causata da una malattia diffusa del sistema di conduzione cardiaco, ma non necessariamente è associata a malattia cardiaca strutturale La bradicardia (<60 bpm) è dovuta a disfunzione del nodo SA. Le tachicardie (>100 bpm) sopraventricolari possono essere tachicardia atriale, flutter atriale, fibrillazione atriale o tachicardia da rientro NAV. La terapia medica è difficile e spesso richiede un pace maker definitivo per la terapia della bradicardia e poter iniziare una terapia antiaritmica per la tachiaritmia Brady/Tachy syndrome occurs when the SA node has alternating periods of firing too slowly (< 60 BPM) and too fast (>100 BPM). Brady/Tachy syndrome often manifests itself in periods of atrial tachycardia, flutter, or fibrillation. Cessation of the tachycardia is often followed by long pauses from the SA node. Sorin Group CRM - Internal Use Only

BLOCCHI ATRIOVENTRICOLARI Nei blocchi atrio-ventricolari la attivazione atriale è condotta ai ventricoli con ritardo o non è condotta affatto Tradizionalmente, basandosi su criteri elettrocardiografici, i blocchi atrio-ventricolari (BAV) si classificano tre gradi: PRIMO GRADO SECONDO GRADO Mobitz 1 (luciani-Wenckebach) Mobitz 2 TERZO GRADO

BLOCCO A-V DI PRIMO GRADO CRM Mastery Course Basis & Brady BLOCCO A-V DI PRIMO GRADO Bradyarrhythmias Intervallo PR > 200 ms Ogni onda P è seguita da un complesso QRS, MA è presente un ritardo un ritardo della conduzione attraverso il nodo AV - L’esempio mostra un intervallo PR di 320 ms Di solito non sono presenti sintomi AV block can be described as a prolongation of the PR interval, the interval from the onset of the P-wave to the onset of the QRS complex. First-degree AV block is defined by a PR interval greater than 0.20 seconds (200 ms). First-degree AV block can be thought of as a delay in AV conduction, but each atrial signal is conducted to the ventricles (1:1 ratio). Sorin Group CRM - Internal Use Only

Blocco A-V di primo grado PR= 270 ms Frequenza: dipende dalla frequenza sinusale Ritmo: regolare Onde P: normali Intervallo PR: allungato (> 200 msec) QRS: normale

Blocco A-V di secondo grado - Mobitz I (Luciani-Wenckebach) CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Blocco A-V di secondo grado - Mobitz I (Luciani-Wenckebach) Second-Degree AV block is characterized by intermittent failure of atrial depolarizations to reach the ventricle. There are two patterns of second-degree AV block. Type I is marked by progressive prolongation of the PR interval in cycles preceding a dropped beat. This is also referred to as Wenckebach or Mobitz Type I block. The AV node is most commonly the site of Mobitz I block. The QRS duration is usually normal. Progressivo allungamento dell’intervallo PR fino alla presenza di una onda P bloccata e non seguita da QRS. Dopo una pausa durante la quale il nodo AV recupera, il ciclo si ripete. - di solito è asintomatico Sorin Group CRM - Internal Use Only

Blocco A-V di secondo grado - Mobitz I (Luciani-Wenckebach) Onda P non condotta Frequenza: dipende dalla frequenza sinusale Ritmo: irregolare Onda P: normale Intervallo PR: si allunga progressivamente fino a quando una onda P è bloccata e manca il successivo QRS QRS: normale

Blocco II grado Mobitz 1

Blocco A-V II grado–Mobitz II CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Blocco A-V II grado–Mobitz II E’ presente ritmo sinusale con PR costante fino a quando 1 onda P non è condotta ai ventricoli. Il rapporto di conduzione (rapporto tra onde P e complessi QRS) è di solito 2:1, 3:1 o 4:1 Mobitz Type II Second-Degree AV block refers to intermittent dropped beats preceded by constant PR intervals. To differentiate Mobitz I from Mobitz II, note the PR interval in the beats preceding and following the dropped beat. If a difference between these two PR intervals is more than 0.02 seconds (20 ms), then it is Mobitz I. If the difference is less than 0.02 seconds, then it is Mobitz II. The infranodal (His bundle) tissue is most commonly the site of Mobitz II block. *Note: Advanced second-degree block refers to the block of two or more consecutive P-waves (i.e., 3:1 block). Sorin Group CRM - Internal Use Only

Blocco A-V II grado Mobitz II P non condotta P non condotta Frequenza : frequenza atriale maggiore di quella ventricolare Ritmo: ritmo atriale regolare e ventricolare irregolare Onde P: normali; sono in numero superiore rispetto ai complessi QRS Intervallo PR: normale o prolungato ma costante Questo blocco di solito si verifica a livello del fascio di His e può progredire a blocco A-V completo. Ha una prognosi più severa rispetto al Mobitz I e la terapia è solitamente il pace-maker

Blocco A-V II grado Mobitz 2

Blocco AV 2° grado - Mobitz II CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Blocco AV 2° grado - Mobitz II Sorin Group CRM - Internal Use Only

CRM Mastery Course Basis & Brady Blocco AV di III grado Bradyarrhythmias P P P P P P P P P P P P Nessun impulso atriale è condotto ai ventricoli per la presenza di un blocco della conduzione elettrica; il ritmo ventricolare è dato da un pace maker, di solito il nodo AV, ad una frequenza minore rispetto agli atri: atri e ventricoli si contraggono in maniera asincrona Frequenza ventricolare = 37 BPM; frequenza atriale = 130 BPM Intervallo PR = variabile Third-Degree AV block is also referred to as complete heart block. It is characterized by a complete dissociation between P-waves and QRS complexes. The QRS complexes are not caused by conduction of the P-waves through the AV node to the ventricles. In Third-Degree AV block, the QRS is initiated at a site below the AV node (such as in the His bundle or the Purkinje fibers). This “escape rhythm” is normally 40–60 BPM if initiated by the His bundle (a junctional rhythm) and <40 BPM if initiated by the Purkinje fibers. Sorin Group CRM - Internal Use Only

Blocco AV di III grado P P P P P P P Frequenza: atriale normale; ventricolare 40-60 bpm se il ritmo di scappamento è giunzionale; < 40 bpm se il ritmo di scappamento è ventricolare Ritmo: di solito regolare ma atri e ventricoli si contraggono in maniera indipendente Onda P: normale; può essere nascosta nel complesso QRS Intervallo PR: estremamente variabile QRS: normale se il ritmo di scappamento è giunzionale; slargato se il ritmo di scappamento è ventricolare

BBLOCCO PERSISTENTE: Nessuna P Condotta Blocco AV di III grado BBLOCCO PERSISTENTE: Nessuna P Condotta

CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Blocco AV III grado Sorin Group CRM - Internal Use Only

Relazione tra onda P e complesso QRS Ogni onda P è seguita da un complesso QRS con intervallo PR normale Ogni P è seguita da un complesso QRS ma con intervallo PR prolungato Ogni onda P non è seguita da un complesso QRS; sono presenti più onde P dei complessi QRS

Blocco AV 2nd grado Mobitz II Blocco AV 2nd grado Mobitz I Wenckebach Diagnosi differenziale del blocco AV di secondo e terzo grado Onde P > QRS si si Blocco AV 2nd grado Mobitz II PR fisso no Ritmo regolare dei QRS? si Blocco AV 3rd-grado Blocco AV 2nd grado Mobitz I Wenckebach no

Gravi segni o sintomi di ridotta perfusione causati dalla bradicardia? Algoritmo della bradicardia Bradicardia Frequenza cardiaca inferiore a 60 BPM e Inadeguata per la situazione clinica Gravi segni o sintomi di ridotta perfusione causati dalla bradicardia? (es. Alterazione acuta dello stato mentale, dolore toracico, ipotensione o altri segni di shock) Prepara per pacing transcutaneo; usa subito per blocco AV II grado tipo II e blocco AV di III grado Considera Atropina 0.5 mg/IV mentre aspetti il pacing. Può essere ripetuta fino a 3 mg. Se inefficace inizia il pacing. Considera Epinefrina (2 to 10 µg/min) o dopamina (2 to 10 µg/kg/min) mentre aspetti il pacing o se il pacing e inefficace -Prepara per il pacing tranvenoso - Tratta le cause scatenanti

Indicazioni al pacing transcutaneo Bradicardia emodinamicamente instabile In corso di infarto miocardico in presenza di disfunzione sinusale Blocco AV II grado tipo II Blocco AV di III grado Bradicardia sintomatica con ritmo di scappamento ventricolare

Transcutaneous Pacing

Pacing transcutaneo IIn caso di arresto cardiaco o con paziente privo di coscienza, è raccomandato programmare la corrente di stimolazione alla massima intensità (200 mA) per assicurare la cattura ventricolare Uuna volta che la cattura ventricolare è stata ottenuta, la corrente può essere gradualmente ridotta, fino a quando si verifica la perdita di cattura; l’energia minima di stimolazione rappresenta la soglia

Bradicardia: no pacing Pacing sotto la soglia: Pacing sopra la soglia: Pacing transcutaneo “cattura” vs “non cattura” Lead I Size 1.0 HR=41 Bradicardia: no pacing Bradicardiaa: No Pacing Pacing Spike Lead I Size 1.0 HR=43 35 mA Pacing sotto la soglia: no cattura Cattura: Spike + QRS slargato QRS: polarità opposta Pacing sotto la soglia (35 mA): No Cattura Lead I Size 1.0 HR=71 60 mA Pacing sopra la soglia: con cattura Pacing sopra la soglia (60 mA): con cattura (Pacing-PulseMarker )

Blocchi Bifascicolari CRM Mastery Course Basis & Brady Blocchi Bifascicolari Bradyarrhythmias Il blocco bifascicolare è un blocco che si verifica al di sotto del nodo AV (completo o incompleto) in almeno 2 vie di conduzione Si caratterizza per un allargamento del QRS In alcuni casi può associarsi a BAV I grado Bifascicular block is when 2 (with the exception of complete left bbb) of the conduction system pathways below the AV Node are blocked. Sorin Group CRM - Internal Use Only

Blocchi Bifascicolari CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Blocchi Bifascicolari Bifascicular block is when 2 of the conduction system pathways below the AV node are blocked. They are defined as one of the following: Right bundle branch block and left anterior hemiblock - marked by prolonged QRS (>120 ms or .12 seconds or longer) Right bundle branch block and left posterior hemiblock Complete left bundle branch block (both left anterior and left posterior) Blocco di branca destra ed emiblocco anteriore sinistro Blocco di branca destra ed emiblocco posteriore sinistro Blocco di branca sinistra completo Sorin Group CRM - Internal Use Only

CRM Mastery Course Basis & Brady Bradyarrhythmias Blocco di branca destra ed emiblocco posteriore sinistro 66 ANS SYNCOPES : BBD + HBPG + TRB REPOL Sorin Group CRM - Internal Use Only

Blocco Trifascicolare CRM Mastery Course Basis & Brady Blocco Trifascicolare Bradyarrhythmias Si ha un blocco trifascicolare in presenza di blocco completo di branca destra, e blocco completo o incompleto in entrambe I fascicoli della branca sinistra o in caso di blocco di branca alternante. E’ una condizione ad elevato probabilità di progressione a blocco completo Trifascicular Block is when 3 of the conduction system pathways are blocked below the AV node. Trifascicular Block can have the appearance of AV nodal block. Combinations that constitute trifascicular block are: Right bundle branch block, complete left anterior fascicular block, and complete left posterior fascicular block. Combination of complete block in one or two subdivisions of the common bundle and incomplete block in one or two subdivisions. Sorin Group CRM - Internal Use Only

Conclusioni Le bradiaritmie sono condizioni cliniche frequenti che richiedono un attento esame clinico per stabilire la corretta diagnosi e determinare la terapia adeguata. Le bradiaritmie sono frequentemente una condizione benigna che non richiede terapia, ma quando sono presenti sintomi invalidanti o sono presenti alterazioni della conduzione associate a cattiva prognosi, può essere richiesto impianto di pace maker definitivo a meno che non sia presente una causa reversibile Una accurata diagnosi elettrocardiografica e la associazione temporale tra aritmia e sintomi sono i primi essenziali passi per stabilire la terapia più appropriata Appropriatamente trattati, la grande maggioranza dei pazienti può ottenere la completa risoluzione dei sintomi, il ritorno alle abituali attività quotidiane con una buona qualità di vita e senza una riduzione della aspettativa di vita