Equilibrio Idroelettrolitico Dott.ssa Mariateresa Cacciola

Omeostasi dei Compartmenti Liquidi Corporei Il volume di liquidi in ciascun compartimento è mantenuto costante. Poichè il volume d’acqua è determinato dagli elettroliti (water follows salt), anche questi devono essere in equilibrio Solo due siti di interscambio tra i compartimenti: 1) le membrane cellulari semipermeabili (ICF/ECF) 2) le sottili pareti capillari (Interstizio/Plasma)

Intravascolare plasma Compartimenti dei Liquidi Corporei ICF: 55%~75% 2/3 X 50~70% Peso corporeo TBW Extravascolare, Fluido interstiziale 3/4 M (60%) > F (50%) Maggiormente concentrato nei mm. scheletrici TBW=0.6xBW ICF=0.4xBW ECF=0.2xBW 1/3 ECF Intravascolare plasma 1/4

Compartimenti Intracellulare Extracellulare Contiene soluti disciolti essenziali per l’omeostasi Extracellulare Interstizio Attorno e fra le cellule Intravascolare Plasma

Squilibri idroelettrolitici influenzano: App. Respiratorio Metabolismo Sistema Nervoso Centrale (!!!)

Confronto tra Compartimenti Liquidi Il Plasma contiene molte proteine al contrario dell’Interstizio si determina la pressione colloidale ECF contiene Na+ & Cl- ICF contiene K+ & fosfati (HPO4 -2)

Composizione dei Liquidi Corporei: Cations Anions 150 100 50 Na+ Cl- ECF HCO3- K+ 50 Ca2+ Mg 2+ Protein PO43- Organic anion ICF 100 150 Osmolarità = soluto/(soluto+solvente) Osmolalità = soluto/solvente (290~310mOsm/L) Tonicità = osmolalità effettiva Osmolalità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18) + (Urea/2.8) Tonicità plasmatica = 2 x (Na) + (Glucosio/18)

Regolazione dei Liquidi Corporei: Pressione Idrostatica vs. Pressione Oncotica L’ Albumina è il maggiore determinante della pressione oncotica Peso Molecolare = somma del peso degli atomi in una molecola mEq = moli (PM in mg) / valenza mOsm = numero di particelle in un soluto

Bilancio idrico Gain ingestione e acqua “metabolica”formata durante 45-75% peso corporeo Diminuisce con l’età poiche il grasso non contiene Gain ingestione e acqua “metabolica”formata durante la respirazione aerobia & reazioni di sintesi di deidratazione (2500 mL/gg) Normalmente gain = loss (urine, feci , sudore, perspiratio )

Intake Intake di liquidi in un adulto A rischio di disidratazione: 2200 -2700 cc/ gg Liquidi per os – 1100-1400 Cibi solidi – 800-1000 Metabolismo ossidativo – 300 A rischio di disidratazione: Anziani Neonati Disordini neurologici Disordini psichiatrici

Output (regolato) Rene Apparato tegumentario Respirazione Principale organo deputato all’omeostasi Filtra circa 180 L di sangue al giorno Produce 1200-1500 cc di urine Apparato tegumentario Regolato dal sistema nervoso simpatico Attiva la secrezione delle ghiandole sudoripare Sensibile o insensibile-500-600 cc/gg Direttamente correlato alla stimolazione delle ghiandole sudoripare Respirazione Insensibile Aumenta con la frequenza ed ampiezza dei respiri & ossigenoterapia Circa 400 cc/gg App.Gastrointestinale Feci Circa 100-200 cc Disordini GI possono aumentare o diminuire questa quota.

Composizione delle Secrezioni GI: Volume (ml/24h) 1500 (500~2000) 1500 (100~4000) 100~2000 3000 100-9000 100-800 50-800 Source Salivary Stomach Duodenum Ileum Colon Pancreas Bile Na+* 10 (2~10) 60 (9~116) 140 140 (80~150) 60 140 (113~185) 145 (131~164) K+ 26 (20~30) 10 (0~32) 5 5 (2~8) 30 5 (3~7) 5 (3~12) Cl- 10 (8~18) 130 (8~154) 80 104 (43~137) 40 75 (54~95) 100 (89~180) HCO3- 30 115 35 * Concentrazione media: mmol/L

Regolazione dei Liquidi Corporei: Innervazione simpatica del rene Sistema renina-angiotensina- aldosterone Atrial natriuretic peptide (ANP)

Management fluidoterapia: Obiettivo: - mantenere la diuresi 0.5~1.0mg/kg/h Fabbisogno giornaliero: - Na+: 1-2mmol/kg/gg - K+: 0.5~1.0mmol/kg/gg Evitare sovraccarico di liquidi , specialmente in pazienti con malnutrizione, insufficienza cardiaca e renale

Test di Laboratorio per la diagnosi degli Squilibri Elettrolitici Concentrazioni elettrolitiche Sieriche ed Urinarie Ematocrito In assenza di anemia può indicare uno stato di disidratazone Creatininemia Valuta la funzione renale BUN Valuta la funzione renale Influenzato da terapia steroidea e distruzione distruzione cellulare ( ) e malnutrizione ed epatopatie ( ) Decrease may indicate malnutrition or hepatic damage Peso specifico urine Peso corporeo giornaliero

Sodio 2-5 mEq/Kg/die 90 % di tutti i cationi di ECF/ scarso in ICF 136 -145 mEq /L Accoppiato con Cl- & HCO3- (neutralizzazione) E’ lo ione più importante nella regolazione del bilancio idrico ( omeostasi dell’acqua )

Ipernatremia Na+ > 145 mEq / L Cause Segni & Sintomi Dovuto a ↑ Na+ o ↓ acqua “L’acqua segue il sale”: ICF → ECF Disidratazione cellulare Cause Soluzioni ipertoniche ev Iperaldosteronismo I o II Perdite d’acqua libera Sudorazione in febbre cronica Infezioni respiratorie → perspiratio Diabete – poliuria Insufficiente introito d’acqua Segni & Sintomi Sete,disidratazione cute e mucose,letargia, disfunzioni neurologiche per disidratazione cerebrale

Iponatremia Globale diminuzione di Na+ in ECF Da deplezione Perdita di Na+ : diuretici, vomito, diarrea ipoaldosteronismo diminuito introito Na+ Da diluizione Disfunzione renale + eccessivo intake di soluzioni ipotoniche ( soluzioni glucosate!) Sudorazione eccessiva→ sete → eccessivo introito d’acqua o polidipsia psicogena Syndrome of Inappropriate ADH (SIADH) o fase oligurica IR , SCC severo, cirrosi Iperglicemia (attrae l’acqua) Sintomi Neurologici Letargia, confusione, diminuzione riflessi, convulsioni, coma

Iponatriemia Ipernatriemia - tp acuta se Na <115 mEq/L Trattamento Iponatriemia - tp acuta se Na <115 mEq/L furosemide + Sol Fisol 0.9% + KCl tp cronica terapia delle cause + giudiziosa restrizione - idrica Velocità correzione: max 1-2 mEq/L/h & max 12 mEq/die mielinolisi pontina Ipernatriemia - se Na <160 mEq/L acqua per os Deficit H2O - se Na >160 mEq/L Sol Gluc 5% ev Na ideale x TBW x [Na]- 140 Na attuale 140 Velocità correzione: max 1 mEq/L/h

Potassio 1-2 mEq/Kg/die Il principale catione del compartimento ICF ICF conc. = 150- 160 mEq/ L Determina il potenziale di membrana a riposo & Influenza il pH/ equilibrio acido /base

Ipokalemia K+ < 3.5 mEq/L Cause Segni & Sintomi Diminuito apporto Perdita eccessiva (diuretici,squilibri acido/base) Segni & Sintomi Disordini neuromuscolari(debolezza,paralisi flaccida,arresto respiratorio,stipsi) Aritmie Ipotensione posturale Arresto cardiaco

Iperkalemia K+ > 5.5 mEq/L Cause Segni & Sintomi Insufficienza renale Distruzione cellulare massiva/ emotrasfusioni massive Deficit insulinico Morbo di Addison Acidosi Segni & Sintomi Disordini neuromuscolari(precoci:ipereccitabilità/tardivi:debolezza, paralisi flaccida) Alterazioni ECG Aritmia,bradicardia,arresto cardiaco

Iperkaliemia Ipokaliemia K 5.5 - 7 mEq /L Trattamento Iperkaliemia K > 7 mEq /L con alterazioni ECG -1fl Gluconato di calcio in 5min (ripetibile) -50-100mEq/L Bicarbonato di sodio in 5min (ripetibile) Inizio azione 1-5 min, durata 1-2 ore -50cc Sol Gluc 50% + 10 UI Insulina Inizio azione 30 min, -Emodialisi durata 4-6 ore K 5.5 - 7 mEq /L -Acuta Bicarbonato, Glucosata+insulina,Furosemide -Cronica Furosemide, resine a scambio cationico (os o clisteri), dialisi Ipokaliemia Os banane, arance, Polase, diuretici risparmatori potassio, KCl fiale - Ev KCl fiale da 20 mEq/L N.B.!!! Velocità max 20 mEq/h & Concentrazione max 40 mEq/L -

Calcio 0.5-1 mEq/Kg/die Principalmente in ECF Regolazione ormonale: Paratormone ( Calcemia) Attivazione gli osteoclasti ↑Assorbimento GI and riassorbimento renale Calcitonina ( Calcemia) Promuove formazione di matrice ossea ↑ escrezione renale

Ipercalcemia Segni & Sintomi Ca++ > 5 mEq/L ( spesso associata ad ipofosfatemia) Cause Iperparatiroidismo Ipotiroidismo IRC Ipervitaminosi D Tumori maligni rPTH promuovono riassorbimento osseo Segni & Sintomi Molti aspecifici – fatigue, debolezza,letargia Nefrolitiasi Crampi e dolori muscolari Bradicardia, arresto cardiaco GI (nausea,crampi addominali,stipsi, UP,pancreatite) Calcificazione metastatica (nefrocalcinosi)

Ipocalcemia Ca++ < 4 mEq/L Cause Segni & Sintomi avitaminosi D (rachitismo) Ipoparatiroidismo/ipersecrezione calcitonina Sindromi malassorbitive Anormale secrezione acida gastrica Infezioni diffuse o infiammazione peritoneale alcalosi Segni & Sintomi Fratture patologiche Parestesie,iperreattività riflessi neuromuscolari e tetania (Trousseau, Chvostek) Convulsioni nei casi severi

Ipercalcemia ( >12mg/dl EMERGENZA) Trattamento Ipercalcemia ( >12mg/dl EMERGENZA) Acuta Idratazione +/ - furosemide diuresi 300cc/h - Calcitonina effetto quasi immediato ma tachifilassi - Bifosfonati (pamidronato) inizio azione dopo 2gg - Cortisonici (200-300 mg prednisone) neoplasie, sarcoidosi, - ipervit.D Dialisi IRC - Cronica Rimuovere cause paratiroidectomia - Idratazione e mobilizzazione - Dieta ipocalcica (<400mg/die) +/- ricca fosforo (1gr/die) - Cortisonici - Anti-PG (aspirina o indometacina) -

Ipocalcemia Acuta (laringospaspasmo,tetania,convulsioni:EMERGENZA) Trattamento Ipocalcemia Acuta (laringospaspasmo,tetania,convulsioni:EMERGENZA) 1 fl Gluconato di calcio in 10 min - Cronica Dieta ricca calcio (1-2 gr/die) - Carbonato di calcio per os 1-3gr/die +/- Calcitriolo (Rocaltrol ) - 0.25-0.50/die Ipocalcemia da ipoalbuminemia non necessita trattamento! (1gr/dl Albumina = 0.8 mg/dl Ca )

Il pH misura la concentrazione di ioni idrogeno nel plasma Equilibrio Acido-Base Il pH misura la concentrazione di ioni idrogeno nel plasma [H+] = pH 7 neutro; <7 acido; >7 basico L’omeostasi acido-base è necessaraia per mantenere l’integrità delle membrane cellulari e la velocità delle reazioni enzimatiche cellulari Intervallo fisiologico = 7.35- 7.45 Il pH è finemente regolato da meccanismi chimici (sistemi tampone) e fisiologici (rene & polmone)

Sistemi tampone H2CO3/HCO3- (abbondanti sia in ICF che in Proteine (abbondanti in ICF e nel plasma) emoglobina Albumina aminoacidi H2CO3/HCO3- (abbondanti sia in ICF che in ECF) H3PO4-/H2PO42-(prevalentemente in ICF e urine)

Eliminazione CO2 I centri respiratori sono inibiti o stimolati dalle modificazioni di pH frequenza respiro profondità respiro H+ attivano i chemorecettori nel midollo allungato, glomo carotideo & aortico

Escrezione renale di H+ Le reazioni metaboliche producono 1 mEq/L/kg di acido non volatile Escrezione di H+ nelle urine è l’unica via di eliminazione di grandi quantità di h+ in eccesso Rene riassorbe HCO3- filtrato e ne sintetizza ex-novo I.R. può portare rapidamente a morte proprio per questo ruolo chiave del rene nell’omeostasi pH

Valutazione EGA 1st pH 2ndCO2 3rd bicarbonati >7.45 Alcalosi < 7.35 Acidosi 2ndCO2 Dovrebbe modificarsi in senso opposto al pH Se anormale, cause respiratorie Se normale, metaboliche 3rd bicarbonati Dovrebbe modificarsi come il pH Se cosi’, cause metaboliche altrimenti, cause respiratorie 4th CO2 and bicarbonati alterati? Quale dei due si avvicina maggiormente alle viariazioni del pH?