Carcinoma Gastrico Epidemiologia (2) Modello di carcinogenesi: Il ca. si sviluppa generalmente da una gastrite atrofica  metaplasia intestinale   pH gastrico  conversione nitrati in nitriti e nitrosamine (composti cancerogeni)

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (3) Esposizione a nitrocomposti endogeni: Da precursori come basi azotate e nitriti gastrici Produzione intragastrica se pH>5 Fonte alimentare (salagione alimenti) Salivare (riduzione di nitrati contenuti negli alimenti da parte flora batterica salivare)

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (4) Esposizione a nitrocomposti esogeni: Alimentazione Sale, cibi affumicati, marinati e conservati (conversione batterica di nitrati in nitriti) Assunzione di metilguanina (composto altamente cancerogeno) contenuto in carni e pesce Esposizione industriale Miniere carbone Industrie lavorazione cuoio, caoutchouc, amianto Ruolo protettivo: Vitamina A e C contenute in legumi e frutta

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (5) Fattori genetici: Gruppo sanguigno A Rischio  del 10-20% Famigliarità Rischio raddoppiato

Carcinoma Gastrico Epidemiologia (6) Distribuzione gastrica: 60% regione antro-pilorica 40% fondo-corpo 7-14% bifocalità

Carcinoma Gastrico Condizioni Precancerose Definisce lo stato clinico associato ad alto rischio di comparsa di neoplasia Definisce l’anomalia istopatologica in cui la neoplasia è maggiormente riscontrabile rispetto al tessuto normale

Carcinoma Gastrico Condizioni Precancerose (2) Polipi gastrici Iperplastici (non neoplastici) Adenomi (potenzialmente neoplastici) Tubulari Tubulo-villosi Villosi alto rischio di malignità se  > 2 cm Malattia di Menetriere Gastrite iperplastica: rischio cancerizzazione 13,4% Gastrectomia sec. Billroth per pat. Benigna Reflusso bilio-gastrico   pH gastrico Gastrite atrofica e metaplasia intestinale Rischio  da 2 a 8 volte a 15 anni dall’intervento

Carcinoma Gastrico Condizioni Precancerose (3) Ulcera gastrica cronica Incidenza dell’1-2% Frequente associazione con gastrite atrofica cronica Gastrite cronica Etiologia plurifattoriale Atrofia ghiandolare + metaplasia intestinale Associazione ad anemia perniciosa Helicobacter Pylori Modificazioni della mucosa gastrica Risposta immunologica con reazione infiammatoria e Ig specifiche > prevalenza di infezione da HP nei pazienti con ca. gastrico

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica Lesioni Precancerose Displasia: associazione di atipie cellulari, anomalie di differenziazione e architettura della mucosa gastrica Moderata Severa Metaplasia: trasformazione dell’epitelio gastrico in intestinale con cellule caliciformi Frequente associazione con ca. gastrico

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (2) Forme Macroscopiche Vegetante: Polipoide Cavolfiore Infiltrante: Diffusione sottmucosa e sottosierosa Mucosa atrofica Ulcerata: Crateriforme A fondo sanioso Si approfonda nella parete gastrica

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (3) Forme Macroscopiche Classificazione di Bormann Tipo I polipoide Tipo II ulcerato Tipo III ulcerato e Infiltrato Tipo IV diffuso Incidenza 4,3% 6,8% 30.8% 35% 47,2% 39,7% 17,7% 18,1%

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (4) Carcinoma del cardias infiltrante l’esofago

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (5) del corpo gastrico ulcerato-infiltrato

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (6) Forme Microscopiche Forme tipiche: Tubuli stretti lobuli e travate Cellule cubiche basofile o chiare mucipare Stroma variabile Forme atipiche: Adenoca. intestinale Cellule mucosecretive (anello con castone) Stroma abbondante Forme metatipiche: Cellule cilindriche basofile disposte in cavità con vegetazioni papillari Mucosecrezione incostante

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (7) Classificazione OMS si basa su dati citologici e architetturali Adenocarcinoma: Papillare Tubulare Mucinoso e a cellule con castone Forme rare: Ca. adenosquamoso Ca. epidermoide (raro) Ca. indifferenziato Per ciascuna forma si precisa il grading

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (8) Classificazione di Lauren si basa su dati citologici, architetturali e modalità di estensione Intestinale: Adenoca. papillare o tubulare differenziato Architettura conservata Ben delimitato Diffuso: Adenoca. mucinoso Cellule mucosecerenti Mal delimitato (prognosi peggiore)

Carcinoma Gastrico Anatomia Patologica (9) Classificazione di Ming si basa su criteri architetturali Espansivo: Architettura solida Comprime i tessuti circostanti Ben delimitato Infiltrante: Infiltarzione diffusa Dissocia i tessuti circostanti Mal delimitato (prognosi peggiore)

Carcinoma Gastrico Forme Anatomo-Cliniche Particolari Early Gastric Cancer: Frequenza 5-15% in Europa Limitato alla mucosa e sottomucosa N+ oppure N- Evoluzione lenta e buona prognosi Tipo I: esofitico (polipo cancerizzato) Tipo II: mucoerosivo si distingue in IIa superficilae elevato IIb tumore piatto IIc ulcerato Tipo III ulcerato (corrisponde al ca. ulcerato) Multifocalità nel 10% dei casi G1 G2 G3

Carcinoma Gastrico Forme Anatomo-Cliniche Particolari (2) Linite Plastica: Forma tipica del tumore infiltrante sec. Ming Parete gastrica ispessita (10-20 mm) su tutto l’ambito Adenoca. a cellule con castone Abbondante stroma sclerotico Mucosa spesso intatta Evoluzione rapida e pessima prognosi

Carcinoma Gastrico Forme Anatomo-Cliniche Particolari (3) Carcinoma a stroma linfoide: 4% dei ca. gastrici Forma ulcerata e delimitata Infiltrazione linfoide massiva Discreta prognosi Carcinoma epatoide: Forma rara Differenziazione cellulare epatocitaria Produce -fetoproteina Prognosi molto sfavorevole

Carcinoma Gastrico Vie di Diffusione Per contiguità: Molto precoce A organi vicini A altri segmenti del tubo digerente Via linfatica: Linfonodi regionali Peduncolo epatico Splenici Della coronarica stomacica Linfonodi delle catene addominali Parapancreatiche Lomboaortiche Periesofagee

Carcinoma Gastrico Vie di Diffusione (2) Via ematica portale: Fegato Polmoni Tardivamente ovaio, ossa, tiroide, cute Via peritoneale: Carcinosi peritoneale Tumore ovarico di Krukenberg

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM T tumore primitivo T1: interessamento mucosa sottomucosa (EGC) T2: interessamento muscolare sottosierosa T3: invasione sierosa T4: invasione strutture contigue

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (2) N metastasi linfonodali N0: assenza di metastasi linfonodali N1: metastasi nei linfonodi perigastrici N2: metastasi nei linfonodi Arteria gastrica Arteria epatiaca Arteria splenica Tripode celiaco

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (3) N metastasi linfonodali

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (4) Da studi recenti l’importanza delle metastasi linfonodali sarebbe da correlare con il numero più che con la sede dei linfonodi invasi così suddivisi in ordine peggiorativo: N0 0 N1 1  6 N2 7  15 N3 > 15

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (5) M metastasi a distanza M0 non evidenza di metastasi M1 presenza di metastasi

Carcinoma Gastrico Stadiazione TNM (6) Stadio 0 Tis N0 M0 Stadio IA Stadio IB T1 N1 T2 Stadio II N2 T3 Stadio IIIA Stadio IIB T4 Stadio IV ogniT ogniN M1

Carcinoma Gastrico Patologia Molecolare Anomalie del contenuto in DNA: Anomalo contenuto di DNA nucleare Segno di anomalia cormosomica DNA aneuploide Frequente nel ca. gastrico Geni tumor-suppressor: Mutazione del p-53 Sintesi di proteina anomala Marcatore diagnostico e prognostico?

Carcinoma Gastrico Diagnosi Clinica: Sintomatologia Carcinoma invasivo Sintomatologia generica in fase iniziale Ritardo nella diagnosi (latenza media 6-12 mesi) Epigastralgia non correlata ai pasti (d.d. ulcera) Astenia Disfagia Anoressia Anemia Calo ponderale Complicanza acuta Emorragia Perforazione Stenosi pilorica Massa epigastrica Localizzazione metastatica

Carcinoma Gastrico Diagnosi Clinica: Sintomatologia (2) Early Gastric Cancer Spesso asintomatico La sua frequenza viene espressa in rapporto alla totalità dei ca. gastrici scoperti in una determinata popolazione Lo screening endoscopico di massa permette la diagnosi in stadio T0 o T1 con guarigione nella quasi totalità dei casi. Screening giustificato nelle zone geografiche ad elevato rischio (Giappone)

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale Radiologia Endoscopia Ecoendoscopia Ecografia TC Caratterizzazione di T e N Caratterizzazione di N e M

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (2) Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto Carcinoma avanzato Vegetante: immagine lacunare (minus) a contorni irregolari Ulcerata: immagine di plus con aspetto a nicchia Infiltrante: rigidità segmentaria, stenosi, stomaco piccolo, alterazione delle pliche mucose (linite)

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (3) Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto a. Nicchia ulcerosa b. Forma vegetante c. Infiltrante

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (4) Radiologia Rx 1° tratto TD a doppio contrasto Early Gastric Cancer Vegetante: immagine lacunare, polipoide, sessile o peduncolata < 4 cm Depresso: immagine di plus (ulcerazione) irregolare con margini dentellati o retratti

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (5) EsofagoGastroDuodenoscopia: valutazione del T in funzione della sua estensione in superficie Carcinoma invasivo T1: tumore superficiale limitato T2: non oltrepassa la metà di una regione (prox, mediana, distale) T3: non otrepassa una regione T4: interessante più di una regione

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (6) EsofagoGastroDuodenoscopia: secondo la class. di Bormann (+ utilizzata) Carcinoma invasivo Tipo I: vegetante Tipo II: vegetante ulcerato Tipo III: infiltrante ulcerato Tipo IV: infiltrante

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (7) EsofagoGastroDuodenoscopia: Early Gastric Cancer Tipo I protrudente: impianto sessile, depressione centrale, superficie irregolare  4 cm. rischio di estensione oltre la sottomucosa elevato Tipo II superficiale: piccole dimensioni, pallore della mucosa, assenza di peristalsi Tipo III ulcerato: aspetto macroscopico di ulcera gastrica

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (8) EcoEndoscopia Visualizza i diversi strati della parete gastrica Evidenzia linfoadenopatie perigastriche Valutazione dell’estensione loco-regionale Il ca. gastrico si presenta come massa ad ecogenicità variabile nella parete gastrica aumentata di spessore

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (8) EcoEndoscopia ca del cardias

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (8) Ecografia Evidenzia linfoadenopatie perigastriche Ricerca di metastasi epatiche Ricerca di versamento liquido peritoneale (carcinosi) Ricerca ca. di Krukenberg

Carcinoma Gastrico Diagnosi Strumentale (9) TC Ruolo nel bilancio dell’estensione della malattia Valutazione risposta trattamento RT/chemio. Studio delle recidive locali Ruolo adiuvante nelle forme infiltranti

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica Resezione gastrica o gastrectomia totale associate a linfoadenectomia con intento curativo Gastrectomia totale (+/- splenectomia) Resezione gastro-duodenale Resezione polare superiore + piloroplastica

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica (2) Gastrectomia totale Tumori 2\3 superiori dello stomaco Asportazione di stomaco, 1° porzione duodenale, esofago terminale, piccolo e grande epiploon Linfoadenectomia perigastrica, pericardiale, arteria epatica e splenica, arteria gatsrica (tipode) Eventuale splenectomia e pancreasectomia distale

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica (2) Ricostruzione dopo gastrectomia totale a. Ω b. Moricca c. Roux

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica (3) Resezione gastro-duodenale Tumori antro-pilorici Asportazione di 3\4 o 4\5 di stomaco, 1° porzione duodenale, piccolo e grande epiploon Linfoadenectomia perigastrica, arteria epatica, arteria splenica, arteria gastrica (tripode) Ricanalizzazione con anastomosi gastrodigiunale

Carcinoma Gastrico Terapia Chirurgica (4) Chirurgia ad intento palliativo Tumori avanzati ma mobili Exeresi del solo tumore senza radicalità oncologica Tumori inoperabili By-pass gastro-intestinali Non si esegue linfoadenectomia

Carcinoma Gastrico RadioTerapia Ca. gastrico poco radosensibile Utilizzata a scopo palliativo In protocolli chirurgici come neoadiuvante Terapia delle recidive (protocolli clinici)

Carcinoma Gastrico Chemioterapia 5-FU, Cisplatino, Mitomicina C, Adriamicina Chemioterapia palliativa Pazienti inoperabili Metastatici Chemioterapia adiuvante Pazienti operati con intento curativo in stadio avanzato Chemioterapia neoadiuvante Pazienti considerati N2 preoperatoriamente x miglirare l’out-come chirurgico