Equilibrio acido-base in dialisi e emodiafiltrazione: un argomento trascurato V. Panichi

SOMMARIO Fisiopatologia ed epidemiologia Clinica e mortalità Bilancio acido-base in acetato e bicarbonato dialisi Bilancio acido-base in emodiafiltrazione Bilancio calcico in emodialisi Bilancio calcico in emodiafiltrazione

Ruolo centrale del sistema tampone bicarbonato Tamponi cellulari CO2 + H2O H2CO3 HCO3- + H+ Polmone Rene L’equilibrio di dissociazione del sistema tampone HCO3/H2CO3 è descritto dalla legge d’azione di massa, espressa come equazione di Henderson-Hasselbach, nella quale l’H2CO3 è inserito sotto forma di PaCO2 moltiplicata per un coefficiente di solubilità della CO2 in H2O (si ottiene un dato in mEq/L) HCO3- pH = 6.1 + log 0.0301 PaCO2

Ruolo del rene nel mantenimento del bilancio acido-base Riassorbimento e rigenerazione del bicarbonato filtrato Eliminazione netta di H+ (tubulo distale) La base fisiologica di entrambi gli effetti è rappresentata dalla secrezione di H+ a livello dei tubuli prossimale e distale

Risorse endogene di acidi Produzione giornaliera ~1 mEq di H+/kg/giorno Acido solforico (da AA sulforati) Acidi organici (da metabolismo intermedio) Acido fosforico (idrolisi di PO4 contenente proteine) Acido idrocloridrico (da metabolismo di AA cationici – Lisina, Arginina, Istidina)

Escrezione netta di acidi (NAE) I RENI EQUILIBRANO LA GENERAZIONE DEGLI ACIDI NON VOLATILI CON L’ESCREZIONE URINARIA: OGNI 1mEq DI NAE CORRISPONDE AD 1 mEq DI HCO3- RIASSORBITO NEL LIQUIDO EXTRACELLULARE L’NAE HA TRE COMPONENTI: NH4+ HCO3- ACIDI TITOLABILI

Più semplicemente in ESRD c’è una mancanza di compensazione renale. Cosa non funziona in CKD? Generalmente un’acidosi metabolica si sviluppa a causa di: Incapacità di NAE di controbilanciare la produzione di acido endogeno Incapacità di ricaptare l’HCO3- filtrato Più semplicemente in ESRD c’è una mancanza di compensazione renale.

Acidosi metabolica: quadro clinico Dipende non solo dalla gravità, ma anche dalla velocità con cui si è instaurata

Implicazioni cliniche degli squilibri acido-base in ESRD Acidosi metabolica: Inizialmente ipercloremica, ma diventa una acidosi ad alto “anion gap” quando si instaura ESRD. Associato con: Resistenza all’insulina Soppressione dell’asse GH/IGF-1 Malattia minerale ossea Degradazione delle proteine e perdita della massa muscolare Aumentato rischio di mortalità Rapida progressione della CKD

Meglio avere piu’ bassi livelli di HCO3-??? Correlazione tra i livelli di HCO3− e mortalità 56,367 pazienti HD Wu D Y et al. CJASN 2006;1:70-78

Correlazione tra i livelli di HCO3− e gli indici nutrizionali Relevant measures in 12 categories of serum bicarbonate (HCO3−) in 56,367 maintenance hemodialysis (MHD) patients. (A) Serum phosphorus concentrations in 12 categories of HCO3− in 56,367 MHD patients. (B) Serum albumin concentration in 12 categories of HCO3− in 56,386 MHD patients. (C) Urea kinetic estimated protein intake (normalized protein nitrogen appearance or normalized protein catabolic rate) in 12 categories of HCO3− in 56,386 MHD patients. (D) Two-year all-cause mortality rate in each of the 12 categories of HCO3− in 56,386 MHD patients (unadjusted data). Wu D Y et al. CJASN 2006;1:70-78