Calo ponderale pre-operatorio: Strumenti ed Evidenze   Dott.ssa Laura Scappaticci Dietista Calo ponderale pre-operatorio: Strumenti ed Evidenze Cagliari 25.Aprile.2013 Rome Obesity Center - (Roma) Ospedale Andosilla - Civita Castellana (VT) laura.scappaticci@romeobesitycenter.it    

Calo ponderale pre-operatorio Evidenze a favore Migliora gli aspetti tecnici e riduce la durata dell’intervento Riduce il rischio chirurgico, poiché migliora le comorbilità Predittore di una perdita di peso soddisfacente dopo l’intervento Permette di valutare la motivazione del paziente e la compliance al protocollo

Correlazione con perdita di peso post-operatoria Meta – analisi ha analizzato 15 lavori pubblicati fino al 2010 con complessivi 3404 pazienti e ha trovato: una correlazione positiva in 5 lavori, una correlazione positiva solo a breve termine in 2 lavori Nessuna correlazione in 5 lavori Una correlazione negativa in 1 lavoro. REFERENZE: * Livhits M, Mercado C, Yermilov Y, Parikh JA , Dutson E, Mehran A , Ko CY, Gibbons M Preoperative Predictors of Weight Loss Following Bariatric Surgery: Systematic Review. Obesity Surgery 2012; 22: 70-89

Non esistono studi con ampia casistica, potenza adeguata, randomizzati, prospettici che documentino i benefici o la necessità di un programma dietoterapico di 6-12 mesi prima di un intervento bariatrico. Il prerequisito di una dietoterapia preoperatoria di 6-12 mesi può ritardare l’intervento e far desistere alcuni pazienti dall’operarsi.

aspetti tecnici dell’intervento Calo ponderale aspetti tecnici dell’intervento Una dietoterapia a breve termine (1-2 mesi) preoperatoria con un calo ponderale del 5-10% riduce il volume del fegato e il grasso viscerale La riduzione del lobo SX rende più facile la visualizzazione dello stomaco, giunzione esofagogastrica e zona retro-esofagea. La riduzione della steatosi rende il fegato meno friabile e facile a sanguinare

Steatosi epatica non alcolica ed epatomegalia É la causa più comune di conversione dell’intervento da laparoscopia a laparotomia La perdita di peso è la principale arma nella gestione della steatosi epatica non alcolica nei pazienti obesi. Una modesta (~10%) riduzione del peso corporeo e dell’adiposità viscerale, determina un significativo miglioramento dei parametri della sindrome metabolica ed il quadro biochimico ed istologico a livello epatico. REFERENZE: Reid AE et al., 2001 “Non alcoholic steatohepatitis”, Gastroenterology 2001; 121: 710-23 Malnick et al., 2003 “Non alcoholic fatty liver: a common manifestation of a metabolic disorder.” QJM; 96: 699-709 W.Ageno et al, 2008 “Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis” F.X. Pi-Sunyear , 1996 “A review of long-term studies evaluating the efficacy of weight loss in ameliorating disorders associated with obesity.

Calo ponderale e ipertensione La perdita di peso promuove favorevoli cambi emodinamici contrastando gli effetti negativi dell’ipertensione : Agisce sul rimodellamento cardiaco Regressione dell’ipertrofia ventricolare sx. Una riduzione del peso di 5.1 Kg determina riduzione la pressione arteriosa sistolica di 4.44 mmHg e la pressione arteriosa diastolica di 3.57 mmHg. REFERENZE: M. Lakhani and S. Fein, 2011, “Effects of obesity and subsequent weight reduction on left ventricular function”, Cardiology in Review Vol 19, no, pp.1-4 J.E.Neter et al., Hypertension, 2003, AHA Journals, 42 (5), 878

Calo ponderale e apnee notturne ostruttive (OSAS) Soggetti con BMI>40 mostrano una significativa riduzione nel grasso nel collo e significativa diminuzione delle AHI dopo una perdita del 10% del peso. I risultati sono maggiormente evidenti nei soggetti con OSA severa (AHI >30) e BMI elevato Una circonferenza collo > 44 cm si associa ad una intubazione difficoltosa REFERENZE Hernandez et al., 2009 “Effects of maintained weight loss on sleep dynamics and neck morphology in severly obese adults, Obesity: 17 (1): 84-91. LamB et al.; 2007 “Randomized study of three non- surgical treatments in mild to moderate obstructive sleep apnoea, Thorax: 62(4): 354-9 Perioperative risk factors in obese patients for bariatric surgery: a Singapore experience. Iyer et al. Singapore Med J 2011; 52(2) : 94

miglioramento del controllo glicemico Calo ponderale e miglioramento del controllo glicemico Numerosi studi hanno dimostrato la significativa correlazione tra una perdita di peso anche modesta (5%) ed il miglioramento della sensibilità insulinica e del controllo glicemico REFERENZE: SE Khan et al., 2006, “Mechanism linking obesity to insulin resistance and type II diabetes”, Nature Vol 444: 841 Rena R et al., 1994, “ Caloric Restriction per se is a Significant factor in improvements in glycemic control and insulin sensitivity during weight loss in obese niddm patients”, Diabetes Care, Vol.17 no.1 30-36

TUTTI I PAZIENTI DOVREBBERO ESSERE INCORAGGIATI A PERDERE PESO PRIMA DELL’INTERVENTO Una riduzione del 10% del peso corporeo si traduce immediatamente in una riduzione del grasso viscerale, miglioramento dei rischi cardiovascolari e troemboembolici , una riduzione dello stato cronico pro-infiammatorio e un miglioramento nella meccanica respiratoria. Riduzione del volume epatico, dell’ omento e della parete addominale . REFERENZE Tarnoff M. et al., 2008 “An evidence-based assessment of preoperative weight loss in bariatric surgery”, Obesity Surgery 2008; 18: 1059-1061 Fris R. et al., 2004 “Preoperative low energy diet disminished liver size”, Obesity Surgery 2004; 14:1165-1170

Strumenti del dietista DIETA A BASSO CONTENUTO CALORICO (LOW CALORIE DIET) DIETA FORTEMENTE IPOCALORICA (VERY LOW CALORIE DIET) PALLONE INTRAGASTRICO ASSOCIATO A DIETOTERAPIA

Low calorie diet PRO: basso costo per utilizzo di alimenti naturali Apporto calorico : dalle 800 alle 1500 kcal Riduzione dell’apporto di grassi e carboidrati PRO: basso costo per utilizzo di alimenti naturali CONTRO: durata del trattamento e insoddisfacente calo ponderale in tempo breve

Velocità del calo ponderale: confronto tra LCD e VLCD REFERENZE: Toubro at al, 1997 Randomised comparison of diets for maintaining obese subjects' weight after major weight loss: ad lib, low fat, high carbohydrate dietv fixed energy intake

Very low calorie diet Apporto calorico dalle 450 alle 800 kcal Ipoglucidica , ipolipidica Alto contenuto proteico (1-1,5 gr per kg di peso ideale) Supplementazione di vitamine e minerali PRO: Risultati in termini di calo ponderale 10% del peso iniziale in tempi brevi CONTRO: monitorare la funzionalità epatica e renale, costo superiore rispetto alle LCD, utilizzo di prepararti.

Controindicazioni della VLCD Insufficienza renale (creatininemia >1,5 mg/dl) Insufficienza epatica grave Diabete di tipo 1 insulino-dipendente Blocco atrio ventricolare, fibrillazione atriale, aritmie maggiori Ipokaliemia non equilibrata e diuretici non risparmiatori di potassio (idroclorotiazide-furosamide) Insufficienza cardiaca Infarto ed incidente cerebrovascolare< 12 mesi Disturbi psichiatrici gravi Neoplasie evolutive Ragazzi, anziani, Gravidanza e allattamento Terapia con corticosteroidi prolungata

BIB associato a dietoterapia PRO: Perdita di peso superiore al 10% del peso iniziale nella maggior parte dei pazienti trattati, il periodo di sei mesi può essere utile per correggere errate abitudini alimentari consolidate . CONTRO: durata del trattamento, complicazioni che accadono nel 10% dei casi: vomito, migrazione del pallone, desufflazione, non è sempre applicabile

Controindicazioni al posizionamento del BIB Pregressa chirurgia gastrica Coagulopatia Ernia iatale > 5 cm MRGE con esofagite di II grado Ulcera gastroduodenale attiva Terapia cronica con FANS o anticoagulanti Grave epatopatia Controindicazioni alla gastroscopia Lesioni gastriche potenzialmente emorragiche Bulimia nervosa Vomito psicogeno

Numerosi studi sul calo ponderale con BIB

Da Maggio 2000 a settembre 2004 , 2515 pazienti con posizionamento BIB Italian experience (G.I.L.B) Calo ponderale ( n = 2471) BMI Dopo sei mesi 35,4 BMI: (range:24-73 ) 44,4 Da Maggio 2000 a settembre 2004 , 2515 pazienti con posizionamento BIB 35,4 mesi

Comorbilità al momento della rimozione del BIB

Criteri di risoluzione delle comorbilità

Risultati del posizionamento del BIB Ruolo nel trattamento preoperatorio di pazienti obesi candidati a chirurgia bariatrica , riducendo il rischio di mortalità e morbilità Riduzione del rischio di conversione dell’intervento in laparotomia e del rischio di complicazioni intraoperatorie. REFERENZE: M.Adrianzen Vargas et al., 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): 1227-12300

Qual è il miglior metodo per ottenere un calo ponderale pre-operatorio nei pazienti candidati a chirurgia bariatrica ? M.Adrianzen Vargas et al., 2011, “Preoperative weight loss in patients with indication of bariatric surgery: which is the best method? Nutricion Hospitalaria, 26(6): 1227-1230 REFERENZE:

Inquadramento pre-operatorio Per stabilire il protocollo di dieta pre- operatoria da seguire è necessaria una valutazione multidimensionale del paziente che tenga conto delle : comorbilità, caratteristiche psicologiche comportamentali del paziente, abitudini alimentari. CHIRURGO ENDOCRINOLOGO PSICOLOGO PNEUMOLOGO, CARDIOLOGO DIETISTA PAZIENTE

Può essere utile una strategia terapeutica sequenziale : Conclusioni La presa in carico dietetico-nutrizionale deve avvenire il prima possibile Non è possibile definire preventivamente la durata della dietoterapia pre- intervento, che dipende da: soggetto (età, grado di obesità…) comorbilita’ Compliance al trattamento proposto Può essere utile una strategia terapeutica sequenziale : educazione alimentare , dieta a basso contenuto calorico con o senza palloncino intragastrico, dieta a contenuto calorico molto ridotto.

  Grazie a tutti voi per l’Attenzione!  Laura Scappaticci