La formazione sul campo in un percorso di appropriatezza prescrittiva. Dott.ssa Maria Milano Dott.ssa Alda Cosola Dott. Giuseppe Ventriglia 24 OTTOBRE, 2013

FSC 2012: formazione MMG inserire il protocollo tra le procedure interne delle ASL Regione Piemonte DGR 07/04/11, n. 16-1829 Appropriatezza prescrittiva Progetto Obiettivo per la MG: ridurre del 10% la prescrizione degli esami con una media per assistito di 10,5 esami/anno. Commissione Formazione delibera percorso formativo per rendere accettabile e realizzabile Progetto Obiettivo Aziendale Sottolinare delibera x commissione Maria Milano 24/10/13

2012 focalizzato sui punti 1 e 3 Ipotesi Una prescrizione più consapevole e aggiornata da parte dei MMG Il coinvolgimento nel percorso anche dei medici specialisti Una comunicazione meno conflittuale e più collaborativa tra MMG, Medici Specialisti e Dirigenza Aziendale potrebbe consentire di raggiungere i risultati migliori in termini di appropriatezza sia clinica che organizzativa 2012 focalizzato sui punti 1 e 3 Maria Milano 24/10/13

Esami ematochimici: specificità e sensibilità, ma non basta I valori di riferimento del TSH nella popolazione adulta hanno subito sostanziali cambiamenti nel corso dell’evoluzione dei metodi di misura. Da valori compresi fra 2 e 15 mUI/L, caratteristici delle primissime tecniche RIA, si è passati, con i metodi IMA più specifici e sensibili anche perché esenti da reazioni crociate nei confronti degli altri ormoni glicoproteici (in particolare l’LH e l’hCG), all’attuale intervallo 0,4 - 4,0 mUI/L. Il TSH è un esame appropriato, sensibile e specifico il cui uso corretto come test riflesso consente un notevole risparmio. Aggiornamento su esami di laboratorio Maria Milano 24/10/13

FSC 2012: obiettivi per MMG Conoscere e condividere le normative e le indicazioni regionali rispetto agli esami a rischio di inappropriatezza Ottenere e poi analizzare il report individuali e di gruppo e mettere a fuoco le criticità Cambiare la modalità prescrittiva passando da automatismi inveterati a scelte consapevoli per ottenere una prescrizione più appropriata con una riduzione del 2% misurabile su un piccolo set di esami inviduati come a rischio di inappropriatezza (Psa free, QPE ,PCR o Ves, “esami per terapia EP” cioè ATIII , P C e S coagulativa, APCR) Analizzare la tipologia degli esami indotti ritenuti inappropriati e le aree specialistiche maggiormente induttrici Elaborare strategie per condividere le indicazioni sull’appropriatezza degli esami di laboratorio con gli specialisti Maria Milano 24/10/13

FSC 2012: Metodi Il percorso di Formazione sul Campo ed è stato accreditato secondo il Sistema regionale per la FC in Medicina, con 20 crediti per l’anno 2012. Il progetto ha previsto che ciascun medico abbia impegnato per questo progetto 40 ore complessive tra momenti di lavoro individuale e momenti in équipe ed in riunioni plenarie. Sono stati coinvolti tutti i 430 MMG dell’ASL TO3 e gli 8 Direttori di Distretto Maria Milano 24/10/13

Risultati FSC 2012 Il processo formativo è stato sottoposto a valutazione di processo, di impatto e di risultato (modello PRECEDE-PROCEED di Green&Kreuter, 1992) Tutti 430 MMG hanno aderito, partecipato e riflettuto durante il percorso Il 98% dei MMG ha raggiunto il risultato definito (l’atteso era la riduzione del 2% del set di esami selezionati): è stato raggiunto un - 29 % di prescrizioni rispetto all’anno precedente con una valorizzazione per questo set di esami pari a 523.471 euro. Sono state individuate quattro aree a maggior induzione di prescrizione di esami ematochimici a rischio di inappropriatezza: ginecologia, nefrologia, reumatologia e l’oncologia. Maria Milano 24/10/13

Risultati FSC 2012 In realtà il risultato del progetto finale è stato superiore all’atteso per due ordini di motivi: Economico: effetto domino sul Progetto Aziendale con decremento delle prescrizioni inappropriate pari al 16,6% rispetto al 2011 (pari a 8,9 esami/pz/aa, di cui prescritti dai MMG 6,6, l’atteso era di 10,5), con una valorizzazione pari a 3.163.960 di euro in 7 mesi reali. Professionale: con l’apertura di una profonda riflessione tra i MMG sul tema dell’appropriatezza e più in generale dei margini di miglioramento dell’attività professionale e richiesta di attivazione di tavoli “tecnici” di confronto con i colleghi specialisti per la costruzione di Percorsi Diagnostici condivisi. Maria Milano 24/10/13

Il percorso formativo Appropriatezza Prescrittiva 2013 Formazione sul Campo MANTENERE IL CAMBIAMENTO Aprile – dicembre 2013 Destinatari: 430 MMG Durata: 40 ore Crediti ECM : 20 crediti ECM Residenziale PDTA: TAVOLI TECNICI Maggio – ottobre 2013 Destinatari: MMG, Medici Specialisti, Direttori Distretto Durata: 12 ore Crediti: 12 crediti ECM Maria Milano 24/10/13

Motivi conduttori del processo formativo condivisione multidisciplinare e interprofessionale pratiche basate sulla evidenza formazione basata sull’evidenza imparare dall’esperienza responsabilizzazione accountability sviluppo professionale Fonte: ISS La Formazione per il Governo clinico, Marzo 2013 Maria Milano 24/10/13

Presupposto metodologico Per ottenere un apprendimento nel professionista adulto è importante che l’apprendimento sia situato nella propria pratica professionale (Malcolm Knowles) e che su questa venga posto il focus di un pensiero riflessivo Per ottenere anche un conseguente cambiamento il pensiero riflessivo necessita anche di condivisione e confronto, meglio se all’interno di una comunità di pratica Media MMG 60 aa, singoli o in piccoli gruppi: creare comunità di pratica che riflette sulla propria esperienza Maria Milano 24/10/13

Il Pensiero Riflessivo Pensiero critico sui processi decisionali Quali processi decisionali? Quali modalità? Come integrare le Evidenze nel piano di cura? Gli errori: tipi e gestione Pensiero critico sul modello di ruolo professionale Consapevolezza del tipo di ruolo Consapevolezza delle influenze del contesto Maria Milano 24/10/13 12

Formarsi sul campo ...vuol dire attingere dal quotidiano operativo …. esplorarlo rivederlo valutarlo modificarlo sperimentarlo Maria Milano 24/10/13

L’appropriatezza “L’appropriatezza è un concetto complesso e multidimensionale, è possibile individuare alcune prospettive di lettura che ne identificano altrettante componenti e dimensioni, come il livello di evidenza scientifica, il punto di vista del paziente, i valori della società.” (Manuale di formazione per il governo clinico: Appropriatezza, luglio 2012, ARESS Emilia Romagna, FNOMCEO, IPASVI) Maria Milano 24/10/13

L’appropriatezza: definizione “L’appropriatezza definisce un intervento sanitario (preventivo, diagnostico, terapeutico, riabilitativo) correlato al bisogno del paziente (o della collettività), fornito nei modi e nei tempi adeguati, sulla base di standard riconosciuti, con un bilancio positivo tra benefici, rischi e costi” Linee Guida (SNLG) 2000 No Liste esami preconfezionate Maria Milano 24/10/13

Percorsi diagnostici e tavoli tecnici Un riduzionismo semplicistico? Vincolo stretto sulla qualità delle cure offerte? Maria Milano 24/10/13

L’appropriatezza “L’appropriatezza comporta implicazioni dirette e indirette riguardanti la procedura corretta sul paziente giusto, al momento opportuno e nel setting più adatto” …variabilità a seconda del paziente, …del tempo… e del contesto: NON parametri stretti a cui attenersi MA INDICAZIONI per una SCELTA CONSAPEVOLE che comunque spetta al medico Maria Milano 24/10/13

Se le differenze indicano l’esistenza di prescrizioni inappropriate: Quale senso attribuire alle differenze? Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più elevata c’è un problema di sovra-utilizzo (over-use) dei professionisti? O di contesto? Dove la frequenza di prescrizioni inappropriate è più bassa c’è un problema di sotto-utilizzo (under-use)? Ci sono altre cause? “Oppure la frequenza ottimale sta da qualche parte nel mezzo o persino al di là dell’uno o dell’altro estremo?” (Evans) Maria Milano 24/10/13

Modello di progettazione PRECEDE/PROCEED (L.W.Green & Kreuter 1992) V FASE IV FASE I FASE Diagnosi sociale Diagnosi Amministrativa e politica Diagnosi Educativa e organizzativa III FASE diagnosi dei comportamenti e dell’ambiente II FASE Diagnosi Quantitativa Epidemiologica AREA DELLA PROMOZIONE Fattori predisponenti rinforzanti abilitanti Comportamenti e stili di vita Ambiente Attività di Educazione Qualità della vita salute Definizione del piano e delle politiche di intervento valutazione dell’implementazione .. del processo valutazione di impatto sui fattori valutazione di impatto su comportamenti e ambiente Valutazione del risultato VI FASE VII FASE VIII FASE IX FASE PROCEED Outcome Output Esiti intermedi Maria Milano 24/10/13

1. Analizzare bisogni e orientamenti della popolazione e dell’organizzazione Ricerca partecipata 2. Analizzare cause Stabilire priorità e obiettivi 4. Valutare il programma Rianalizzare le cause ridisegnare 3. Disegnare e realizzare l’intervento *Green & Kreuter, Health Promotion Planning, 3rd ed., Mayfield, 1999. Maria Milano 24/10/13

Grazie per l’attenzione! Il vero valore aggiunto di un'azienda sono le persone che la compongono, e  le risorse umane rappresentano uno dei principali fattori di successo Grazie per l’attenzione! Maria Milano 24/10/13

Maria Milano 24/10/13