UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II” SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN PEDIATRIA Direttore: Prof. R. Troncone UNO STRANO CASO DI PIASTRINOPENIA Tutor AIF Dott. G. Loffredo Claudio Veropalumbo 1

Trasferito presso l’ospedale Pausilipon a 12 anni per: Il caso di Giuseppe… Trasferito presso l’ospedale Pausilipon a 12 anni per: Piastrinopenia (PLT 6000/mm3)  Anemia (Hb 6.7 g/dl)  Storia di ematuria

Anamnesi Familiare: Apparentemente non contributoria: Genitori non consanguinei Nessun problema di natura ematologica Anamnesi positiva per patologie autoimmuni:  madre, zia materna e zia paterna affette da tiroidite autoimmune  zia materna affetta da diabete mellito tipo I  cugina con diagnosi di celiachia

Ricovero presso altro nosocomio Anamnesi Personale: Nessun problema clinico di rilievo fino a circa 7 gg prima del ricovero: Febbre (T max 39.7°C) Alvo diarroico (3 scariche/die) Macroematuria (1 episodio) Ricovero presso altro nosocomio

Durante la degenza…. E.O. : Condizioni generali mediocri. Peso 70 Kg, Altezza 170 cm. BMI 24.22 (> 95°pc) Attività cardiorespiratoria regolare. FC 100 bpm, FR 16 apm, PA 120/80 mmHg Ecchimosi al tronco, petecchie diffuse arti inferiori e al cavo orale Stazioni linfonodali esplorabili indenni Organi ipocondriaci nei limiti

Durante la degenza…. Indagini laboratorio all’ingresso: Hb 10.6 g/dl, MCV 78 fl, PLT 3.000/mmc WBC 6130/mmc, N 3.900/mmc, L 1.600/mmc Reticolociti: 120.000/mmc Coombs negativo AST, ALT: nella norma Funzionalità renale ed esame urine: nella norma LDH: 2943 IU/L (v.n. <500), BT: 3.25 mg/dl (BI 2.57 mg/dl) PT 80%, aPTT 28 sec, Fibrinogeno 400 mg/DL D-Dimero 782 ng/ml (v.n. < 250)

Non visti elementi atipici Aspirato midollare  iperplasia della serie megacariocitica. Non visti elementi atipici Sospetto PTI….  Infusione Ig e.v. : 0.8 gr/Kg

Durante il ricovero… Alvo regolare. Apiressia in II giornata. PLT costantemente < 20.000/mmc   inizia metilprednisolone ev (100 mg/die poi aumentato a 150 mg/die) e II dose di Ig (0.8 gr/Kg) dopo 10 gg Progressiva anemizzazione con incremento reticolociti DAT polispecifico: NEGATIVO (anche precortisone) Anti DNA e ANA (prePDN): negativi

PDS Ig Ig g/dl

Dopo 15 giorni di ricovero… …trasferito presso Ospedale Pausilipon EO: condizioni generali stazionarie Anemia (Hb 6.7 g/dl) e reticolocitosi (500000/mmc) Piastrinopenia resistente alle IVIG e metilprednisolone (6.000/mmc) Confermato aumento indici di emolisi (LDH 2400 IU/L) D-Dimeri 255 ng/ml (v.n. < 250) Normale funzionalità renale ed epatica Striscio periferico: presenza di schistociti (circa 10%)

trombocitopenia+anemia sindromi microangiopatiche Striscio Periferico + Coombs Con schistociti Coombs neg. Senza schistociti Coombs positivo Coombs negativo sindromi microangiopatiche patologie Immuni CID SUE TTP Kasabach-Merrit Ipo-aplasia midollare/Leucemia Anemia da perdita in PTI S. di Evans LES ALPS Cause minori: infezioni, vasculiti, ecc

Anemia e piastrinopenia con aumento indici di emolisi, schistociti e test di Coombs negativo IPOTESI DIAGNOSTICHE: - Citopenia da consumo CID 

Score pari a 3  CID esclusa ISTH scoring system RISK ASSESSMENT: Condizioni sottostanti associate a CID? SI: procedi No: stop SCORE TEST COAGULATIVI: - Conta PLT (>100 x 109/l = 0; < 100 x 109/l = 1; < 50 x 109/l = 2) - Incremento markers fibrina (D-Dimero,FDP): (no incremento = 0, moderato = 1, marcato = 2) - Prolungato PT (<3 s = 0; >3s ma < 6s =1; > 6s =2) - Livelli fibrinogeno (>1 g/l = 0, < 1 g/l =1) SCORE >5 compatibile (ripetere ogni giorno) < 5 suggestivo NON CID (ripetere dopo 1-2 gg) Score pari a 3  CID esclusa

Emolisi microangiopatica + trombocitopenia Endocardite  anamnesi, clinica, ecocardio negativi Vasculite post farmaci  anamnesi, clinica negative Vasculite autoimmune (LES, sclerodermia)  ANA, anti DNA negativi, clinica incompatibile Infezioni virali  markers negativi per CMV, HSV, EBV Possibili… 1) Sindrome uremico-emolitica (SEU) 2) Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)

Esclusa SEU tipica per: - Ricerca citofluorimetrica tossina acida SHIGA- like di E. Coli: negativa - Funzionalità renale nella norma - Storia di diarrea NON sanguinolenta  Possibili forme atipiche (5-10% casi), ma…. Nel sospetto di PTT - Attività ADAMTS 13  < 3% (v.n. 46 - 120%) - vWF:Ag  250% (v.n.60-150) - Multimeri vWF in circolo  aumentati - Anticorpi contro ADAMTS 13  positivi

Porpora Trombotica Trombocitopenica (PTT) - Microangiopatia trombotica caratterizzata da aggregazione piastrinica con conseguente ischemia - Incidenza 3.7 casi per milione - F:M = 2:3 principalmente nella terza-quarta decade - Manifestazioni cliniche molteplici PENTADE SINTOMATOLOGIA 1) trombocitopenia 2) anemia emolitica microangiopatica 3) febbre 4) disfunzione renale (88 % dei casi) 5) disturbi neurologici (92% dei casi)

DIAGNOSI Anemia emolitica microangiopatica + trombocitopenia con o senza sintomi renali, neurologici o sistemici, in assenza di altre cause di microangiopatia. Diagnosi supportata da: - Attività ADAMTS 13 ridotta - Aumentati livelli di vWF:Ag - Presenza di Multimeri vWF - Anticorpi contro ADAMTS 13 (solo nelle forme secondarie) DIAGNOSI DI PTT!

Non attendere indagini di laboratorio per iniziare terapia!!! Mortalità in assenza di terapia 90% Non attendere indagini di laboratorio per iniziare terapia!!!

- Forme croniche ereditarie “relapsing” Eterogeneità clinica Tipologie PTT - Forme croniche ereditarie “relapsing” (mutazioni ADAMTS 13). Eredità AR. Prima manifestazione porpora neonatale - Forme acute mediate da IgG neutralizzante ADAMTS 13, scatenate da diversi triggers

Fisiopatologia - Metalloproteinasi ADAMTS 13 cliva UL-VWF impedendo aggregazione piastrinica massiva - UL-VWF sintetizzati da cellule epiteliali più efficaci nel legare GPIb/IX/V e GPIIb/IIIa su piastrine favorendone l’aggregazione - Un difetto di ADAMTS 13, pertanto, determina formazione aggregati piastrinici mediato da multimeri di vWF (UL-VWF) con conseguente piastrinopenia - La formazione di aggregati piastrinici mediati da multimeri di vWF (UL-VWF) determina danno meccanico degli eritrociti con conseguente formazione di schistociti allo striscio periferico (>10%) che vengono rimossi dal sistema reticolo endoteliale

TERAPIA - Plasma exchange terapia di prima scelta  rimozione UL- VWF e anticorpi vs ADAMTS13 + ripristino ADAMTS 13 - Risposta variabile dal 60 all’80% dei pz > Efficacia vs plasma (ripristino ADAMTS 13 ma NON rimozione UL-VWF e anticorpi inibenti ADAMTS 13) - Solo in pazienti con deficit ADAMTS 13 secondario  associare terapia immunosoppressiva con steroidi - In pazienti non responders rituximab Conta piastrinica parametro più precoce per monitorare risposta alla terapia

E Giuseppe…? - Posizionamento CVC femorale per inizio plasma exchange (1 seduta/die) - Continua terapia con Metilprednisolone: 100mg/die - Dopo 3 sedute di plasma exchange: Hb 9.7 g/dl (valore partenza 8.5 g/dl), PLT 104.00/mm3 (valore partenza 11.000/mm3), LDH 1450 IU/L (valore di partenza 2800) - Continua plasma exchange

RITUXIMAB RITUXIMAB PEX PEX PEX PEX PEX PEX PEX PEX PEX PFC PEX PFC

RITUXIMAB RITUXIMAB g/dl PEX PEX PEX PEX PEX PEX PEX PEX PFC PEX PFC

RITUXIMAB RITUXIMAB IU/L PFC PFC PEX PEX PEX PEX PEX PEX PEX PEX PEX

Ma dopo 5 settimane di terapia: caduta dei livelli di PLT (70 Ma dopo 5 settimane di terapia: caduta dei livelli di PLT (70.000/ mmc) e Hb (9.5 g/dl) aggiunge alla terapia rituximab: 375 mg/m2/settimana per 4 settimane

Già dopo 2 dosi di Rituximab: - Normalizzazione livelli di PLT (200.000/mmc) e Hb (12.4 g/dl) - Incremento attività ADAMTS 13 (34%, v.n. 45-138%) - Sospende plasma exchage e, progressivamente terapia steroidea (valori piastrinici nella norma!) - Depauperamento linfociti B (infusione IGIV ogni 4 settimane fino a ripristino dei linfociti B)

Giuseppe oggi… A 1 anno di follow-up Valori ematologici nella norma: Hb 13.9 g/dl, PLT 269.000/mmc, LDH 450 U.I.(v.n. 230-450) Normalizzazione CD 20 : 9%  sospende IGIV Ultimi valori attività ADAMTS 13: 144% Anticorpi anti ADAMTS 13: assenti!

Take Home Messages Considerare PTT nella diagnosi differenziale della piastrinopenia associata ad anemia anche in età pediatrica Importanza dello striscio periferico nella diagnosi differenziale di anemia e piastrinopenia (schistociti) Iniziare terapia anche in caso di sospetto clinico in attesa del risultato degli esami laboratoristici più specifici Necessario follow-up per possibili complicanze indotte dalla terapia (infezioni, ipogammaglobulinemia)