L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Università Cattolica del Sacro Cuore Dipartimento per la Tutela della Salute della Donna e della Vita Nascente Complesso Integrato Columbus UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del pavimento pelvico L’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE Prof. Pierluigi Paparella

VESCICA: CENNI ANATOMICI Organo cavo Ricoperto da epitelio di transizione con uno strato superficiale di cellule piatte ed uno strato profondo di cellule cubiche. Le pareti sono formate da 3 strati di muscolatura liscia: il più esterno costituisce il detrusore. Dal collo vescicale la muscolatura liscia si prolunga nello sfintere interno. Lo sfintere esterno, più distale, è costituito da fibre muscolari striate, in parte proprie della parete uretrale, in parte appartenenti al pavimento pelvico.

FISIOLOGIA VESCICALE La normale fase di riempimento richiede: Graduale distensione della parete vescicale all’aumento del volume urinario con il mantenimento di una bassa pressione intravescicale ed un’appropriata sensibilità propriocettiva Capacità della vescica di impedire fuoriuscite urinarie durante incrementi della pressione addominale Assenza di contrazioni vescicali involontarie La normale fase di svuotamento richiede: Un aumento della pressione intravescicale di adeguata forza e durata Assenza di ostruzione delle vie d’efflusso Riduzione della resistenza uretrale a livello del collo vescicale e dell’uretra prossimale

FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALE Man mano che la vescica si riempie con le urine vengono stimolati i volocettori vescicali, recettori sensibili allo stiramento, ad adattamento lento, posti in parallelo alle fibre muscolari lisce. Le afferenze volocettrici raggiungono, tramite il nervo pelvico, S2-S4 e T11-L2 dove stimolano i neuroni pregangliari ortosimpatici del nervo ipogastrico.

FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALE 2 effetti ortosimpatici Inibizione detrusoriale Contrazione sfintere liscio Riempimento Vescicale senza aumento di pressione Contenimento urinario

FISIOLOGIA DEL RIEMPIMENTO VESCICALE Aumento del Volume intravescicale …inoltre Aumento attività tonica dello sfintere striato esterno e del pavimento pelvico Ulteriore meccanismo di contenimento

FISIOLOGIA DELLO SVUOTAMENTO VESCICALE La pressione intravescicale rimane invariata fino a volumi di 400 cc. Da questo riempimento in poi partono impulsi afferenti volocettivi verso il centro pontino per il riflesso della minzione.

FISIOLOGIA DEL SVUOTAMENTO VESCICALE …in sintesi Eccitamento centro pontino eliminazione inibizione ortosimpatica dai gangli parasimpatici sacrali inibizione sistema ortosimpatico vescicale attivazione del parasimpatico efferente sacrale (n. pelvico) Contrazione detrusoriale (> P intravescicale di 20-40 cm di H2O) Rilasciamento sfintere interno Svuotamento vescicale

NORMALE CICLO DELLA MINZIONE Si avverte la naturale sensazione che la vescica si sta riempiendo, ma la pressione intravescicale rimane bassa per tutto il riempimento Al massimo della capacità cistomanometrica si avverte un forte desiderio di svuotarsi, ma mai una sensazione di urgenza Al desiderio di eseguire volontariamente la minzione subentra una contrazione detrusoriale con un aumento della pressione intravescicale ed un adeguato rilasciamento uretrale.

…in sintesi Meccanismi della continenza Integrità del serbatoio vescicale Capacità vescicale normale Compliance vescicale normale Stabilità detrusoriale La contrazione dei mm del pavimento pelvico inibisce il detrusore Adeguato supporto anatomico Adeguata trasmissione della pressione endoaddominale all’uretra Fattore uretrale di continenza

INCONTINENZA URINARIA

INCONTINENZA URINARIA: DEFINIZIONE L’ International Continence Society definì l’incontinenza urinaria come “….una qualunque perdita urinaria lamentata”. ICS 2004

INCONTINENZA URINARIA: EZIOLOGIA Possiamo identificare due generiche condizioni eziologiche alla base dell’incontinenza urinaria femminile: Anomalie vescicali: - iperattività detrusoriale -vescica a bassa compliance Anomalie uretrali: -funzionali(ipermobilità uretrale e deficienza sfinterica intrinseca) -anatomiche

INCONTINENZA URINARIA: CLASSIFICAZIONE Incontinenza urinaria da sforzo Incontinenza urinaria da urgenza Incontinenza urinaria di tipo misto Incontinenza urinaria da rigurgito Enuresi notturna Incontinenza urinaria postminzionale Incontinenza urinaria extrauretrale

INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO Stress urinary incontinence: la perdita involontaria di urine avviene a seguito di un improvviso aumento della pressione addominale (tosse, starnuti, sforzi..) tale da superare la pressione intrauretrale. Può essere legata a vari fattori: -perdita del supporto anatomico dell’uretra e del collo vescicale -mancanza dei riflessi muscolari adeguati a sostenere l’uretra -insufficienza intrinseca dello sfintere uretrale

INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA Urge urinary incontinence: la perdita involontaria di urine avviene a seguito di un’ iperattività del muscolo detrusore che si contrae involontariamente durante la fase di riempimento vescicale. La paziente riferisce stimoli minzionali forti ed improcrastinabili. Rappresenta l’espressione estrema di una sindrome complessa detta “vescica iperattiva”. Si distinguono una forma “motoria” legata ad ipercontrattilità o iperreflessia del detrusore ed una “sensitiva”, senza riscontro di attività contrattile detrusoriale e con sensazione di improcrastinabilità dello stimolo minzionale a bassi riempimenti.

INCONTINENZA URINARIA DI TIPO MISTO Mixed urinary incontinence: quando sono presenti contemporaneamente i sintomi dell’incontinenza urinaria da sforzo e di quella da urgenza

ENURESI NOTTURNA Nocturnal enuresis: la fuoriuscita involontaria di urine avviene durante il sonno.

INCONTINENZA URINARIA POSTMINZIONALE Post micturition dribble: la perdita urinaria involontaria avviene con un gocciolamento persistente dopo una normale minzione. In genere, nella donna, è legata alla presenza di un diverticolo uretrale

INCONTINENZA URINARIA EXTRA-URETRALE Extra-urethral incontinence: la perdita urinaria involontaria è determinata dalla presenza di comunicazioni anomale tra le vie urinarie e l’uretra distale o la vagina sia per cause congenite (uretere ectopico) che acquisite (fistole).

EPIDEMIOLOGIA “L’Incontinenza urinaria è un problema molto diffuso soprattutto fra le donne: si calcola che a soffrirne siano 3 milioni in Inghilterra, 10-12 negli Stati Uniti, e almeno 3 milioni e mezzo in Italia, con alti costi per la società soprattutto in presidi (assorbenti, pannoloni, etc..),ma considerando i sintomi anche più lievi sembra che il problema arrivi ad interessare 1 connazionale su 5”. Ho salvato il link del sito fra i preferiti con il nome “progetto ninfea”. Sull’articolo comunque non specifica che si tratta di donne, è generico e quel 3,5 milioni sembra riferirsi a maschi e femmine! opa/ adnokronos salute 2005-progetto ninfea

Epidemiologia In Italia il 12% ovvero 2.000.000 di donne soffre di IU < 40 aa. rappresentano il 20% Tra i 40 e i 50 aa. il 34% >50 aa. il 46% AIUG, sezione statistiche Sul sito dell’ AIUG non sono riuscita a trovare i dati della slide!

Distribuzione dell’incontinenza urinaria femminile per tipi Sforzo 33,8% Urgenza 31,8% Stima totale delle donne con incontinenza urinaria negli USA: 14,8 milioni* Mista 34,4% *Secondo il censimento USA del 2000. Stewart W et al. World J Urol. 2002. Sul sito: http://link.springer.de/link/service/journals/00345.

QUALITA’ DI VITA Quality of Life Disagi sessuali Rifiuto di contatti sessuali e/o intimi Abbattimento del desiderio Disagi psicologici Colpa/depressione Perdita dell’autostima Paura di diventare un peso, di perdere il controllo della vescica e dell’odore di urina Disagi Fisici Limitazione o cessazione delle attività fisiche Quality of Life Disagi Domestici Coperture particolari per il letto? Particolari precauzioni nell’abbigliamento Disagi sociali Riduzione delle interazioni sociali Limitazione e pianificazione degli spostamenti in funzione della disponibilità di una toilette “Mappatura delle toilette” Disagi occupazionali Assenza dal lavoro Riduzione della produttività

QUALITA’ DI VITA Molto più ridotta nella Urge Incontinence rispetto alla Stress Incontinence Deterioramento fisico e sociale Riduzione della vitalità Limitazioni dei ruoli e nelle attività La depressione è la conseguenza con maggior impatto sulla qualità di vita

INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE DIAGNOSI

VISITA UROGINECOLOGICA Anamnesi Esame obiettivo Testing urodinamico Cistouretrografia minzionale Ecografia vescicale Elettromiografia perineale 4

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA MINZIONALE FAMILIARE PERSONALE FISIOLOGICA PERSONALE PATOLOGICA OSTETRICA URO-GINECOLOGICA SESSUOLOGICA 6

ANAMNESI MINZIONALE PERDITE INVOLONTARIE D’URINA? inizio del problema durata severità sintomi associati condizioni precipitanti caratteristiche della perdita urinaria PERDITE INVOLONTARIE D’URINA? 11

ANAMNESI MINZIONALE Diario Minzionale (per 7-10 gg) Score Clinico bilancio orario dei liquidi introdotti e eliminati/die episodi di incontinenza, le circostanze degli stessi i sintomi associati le attività svolte Score Clinico Tipo d’incontinenza (Come? Quando?) N° episodi d’incontinenza/settimana N° di protezioni usate/die 12

ANAMNESI MINZIONALE SCORE CLINICO Valutazione clinico-anamnestica della gravità dell’incontinenza urinaria Il risultato finale è dato dalla moltiplicazione di ogni singola categoria Score 1-2 = lieve; 4 = moderata; 8 = severa

Diario minzionale Data: nome paziente: Ora in cui si è alzato: Ora in cui è andato a letto: Ora Volume Urinato (espresso in ml o cc) Episodio incontinenza (indicare con x) Episodio Urgenza (indicare con x) Cambio del pannolino (indicare con x) Note 1 2 3 4 ……. 20

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA Ginecologici Urologici Coloproctologici Diabete Obesità Ipercalciuria Collagenopatie BPCO, Asma, TBC Ipertensione Neuropatie Traumi cranici e lombosacrali Stipsi Anamnesi ostetrica Menopausa Interventi chirurgici Malattie Sistemiche Patologie non urologiche Terapie effettuate per altre patologie concomitanti Sintomi Urologici ß-bloccanti anticolinergici diuretici ansiolitici ormoni 15

ESAME OBIETTIVO UROGINECOLOGICO GENERALE VISITA GINECOLOGICA E PERINEALE - ispezione dei genitali esterni - visita ginecologica - stadiazione del prolasso urogenitale - valutazione della mobilità uretrale (Q-tip test) - valutazione della muscolatura del pavimento pelvico (PC-test) - riproduzione e stadiazione dell’incontinenza (Stress test) - visita rettale SCREENING NEUROLOGICO 20

Esame obiettivo Trofismo delle mucose Prolasso Stress test Valutazione residuo postminzionale Visita sec HWS o POP-Q ICS Riempimento vescicale standard: 200 cc sol fisiologica colpi di tosse Misurazione ristagno ecografico: (3 diametri vescicali moltiplicati tra loro e x 0,7) Oppure Cateterismo estemporaneo

VISITA UROGINECOLOGICA Q-TIP test: valutazione mobilità uretrale Valuta la giunzione uretro-vescicale: - a riposo - con manovra del Valsalva - con contrazione della muscolatura del pavimento pelvico E’ un test: NON SPECIFICO (falsi negativi) MOLTO SENSIBILE (veri positivi) 27

VISITA UROGINECOLOGICA PC-test: test del pubo-coccigeo Valutazione fasica della muscolatura del pavimento pelvico Quantifica la CONTRATTILITÀ e TONICITA’ perineale (PCTest:Score 0-5) Riconosce: * Sinergie -Agoniste -Antagoniste * Inversione del comando perineale * Asimmetrie tra l’elevatore di sin/dx 28

SCREENING NEUROLOGICO Valutazione di: INNERVAZIONE PERIFERICA DELLE VIE URINARIE INFERIORI EFFERENZE MOTORIE PARASIMPATICA S2-S4: nervo PELVICO SIMPATICA T11-L2: nervo IPOGASTRICO SOMATICA S2-S4: nervo PUDENDO 38

SCREENING NEUROLOGICO Valutazione di: INNERVAZIONE PERIFERICA DELLE VIE URINARIE INFERIORI AFFERENZE SENSITIVE da: VESCICA: n. Pelvico (propriocezione) n. Ipogastrico (esterocezione) URETRA: porz. Prox.: n. Pelvico e Ipogastrico porz. Dist.: n. Pudendo CUTE GRANDI LABBRA, CLITORIDE, PERINEO, MUSC. STRIATA PERIURETRALE, PAV. PELVICO, SFINTERE ANALE: n. Pudendo 39

SCREENING NEUROLOGICO Movimenti arti inferiori Funzione Motoria L2 - S1 integrità Puntura di spillo perineale e perianale integrità Innervazione sensitiva S1 - S4 40

Urodinamica Valutazione urodinamica A) fase di riempimento Uroflussimetria Cistomanometria: A) fase di riempimento B) fase di svuotamento (studio pressione /flusso) Studio pressioni uretrali Elettromiografia

TESTING URODINAMICO: OBIETTIVI Riprodurre i sintomi riferiti dalla paziente Identificarne i fattori causali e la loro relativa importanza Monitorare il funzionamento del tratto urinario superiore ed inferiore Predire l’ outcome della terapia Fornire un adeguato counselling alla paziente

UROFLUSSOMETRIA È un esame semplice, non invasivo teso ad evidenziare o escludere l’esistenza di un disturbo dello svuotamento vescicale. Un trasduttore di flusso misura il volume di urina emesso nell’unità di tempo dalla paziente mentre minge seduta su una comoda, opportunamente modificata. Si misura successivamente il residuo post-minzionale.

CISTOMANOMETRIA FUNZIONE STUDIATA: - fase del riempimento vescicale - sensibilità e attività detrusoriale - capacità vescicale PAZIENTE DA INDAGARE: -Tutte le pazienti incontinenti

Cistometria Test base nella valutazione della funzione di serbatoio della vescica, indispensabile per la diagnosi di iperattività detrusoriale Studia il rapporto pressione/volume nella fase di riempimento Il riempimento vescicale si realizza tramite un catetere uretrale inserendo soluzione fisiologica

PROFILO PRESSORIO URETRALE FUNZIONE STUDIATA: - Forze di chiusura uretrali PAZIENTE DA INDAGARE: - Sospetta incompetenza uretrale

Prolasso degli organi pelvici e urodinamica: valutazione urodinamica preoperatoria. Pazienti con alterazioni del supporto pelvico e descensus della parete anteriore possono presentare un’insufficiente stabilizzazione dell’uretra e conseguente incontinenza da sforzo. Un peggioramento del prolasso può produrre un miglioramento o addirittura la scomparsa dei sintomi attraverso la compressione e l’inginocchiamento dell’uretra. La correzione chirurgica del prolasso può determinare la ricomparsa dell’incontinenza da sforzo.

Cistouretrografia minzionale Prevede l’introduzione lenta (20ml/min) in vescica di mezzo di contrasto iodato, idrosolubile, evitando sovradistensioni vescicali ( 250-300 ml). La morfologia vescico-uretrale viene valutata sulla base di radiogrammi in proiezione latero-laterale a riposo, sotto sforzo, in ortostasi e, durante la minzione, con la paziente in posizione seduta.

Ecografia vescicale Gli ultrasuoni consentono una visualizzazione dinamica di uretra e vescica in situazioni di prolasso e incontinenza urinaria. Si distinguono due tipi di tecniche: Endoluminale Esterna Le sonde vaginali o rettali forniscono una visione sagittale di utero, vescica, uretra e osso pubico, mentre le sonde perineali forniscono una visione panoramica della pelvi

TERAPIA FARMACOLOGICA NON FARMACOLOGICA

FARMACOTERAPIA La farmacologia clinica del basso tratto urinario si basa principalmente sul controllo dell’innervazione e delle caratteristiche recettoriali della vescica. L’intervento farmacologico sulla funzionalità vescicale si esplica, pertanto, attraverso l’interazione con le specifiche terminazioni nervose oltre che attraverso la modulazione del rilascio di neurotrasmettitori, di legami recettoriali, di attivazione di secondi messaggeri dell’attivazione di canali ionici. Ulteriori siti d’azione sono rappresentati anche dal sistemanervoso periferico e da quello centrale

FARMACOTERAPIA Poiché l’innervazione autonomica , i recettori e i neurotrasmettitori sono ubiquitari non ci sono agenti di uso clinico che agiscano esclusivamente sul basso tratto urinario (PURI). I problemi per un trattamento mirato, quindi, sono: Trattare la vescica senza interferire con la normale funzione di altri organi (Uroselettività) Trattare l’incontinenza urinaria senza alterare la normale attività minzionale

FARMACOTERAPIA Riducono iperattività e contrattilità detrusoriale, aumentano capacità vescicale Agenti antimuscarinici relativamente puri Atropina Solfato Propantelina Bromidrato Tolterodina Tartrato Cloruro di Trospio Darifenacina Solifenacina

Agenti anticolinergici ad azione mista Ossibutinina Orale Ossibutinina Transdermica Dicyclomine Flavossato Calcio Antagonisti Farmaci che aprono i canali del potassio

Antagonisti delle prostaglandine Antidepressivi triciclici Tossina Botulinica

Terapia per aumentare la resistenza alla perdita Farmaci che riducono l’input sensoriale Capsaicina Resiniferatossina (RTX) Terapia per aumentare la resistenza alla perdita Agonisti α- adrenergici Efedrina/ Pseudoefedrina Fenilpropanolamina Imipramina

Terapia per aumentare la resistenza alla perdita Agonisti α- adrenergici Efedrina/ Pseudoefedrina Fenilpropanolamina Imipramina Inibitori del reuptake della Serotonina Duloxetina Imipramina

Terapia estrogenica. Analoghi della Vitamina D3 (BXL-628)

NON FARMACOLOGICA: riabilitativa o chirurgica TERAPIA NON FARMACOLOGICA: riabilitativa o chirurgica

1.TERAPIA RIABILITATIVA Biofeedback/Fisiokinesiterapia/Elettrostimolazione Stimolazione magnetica funzionale perineale Stimolazione magnetica delle radici sacrali Neuromodulazione sacrale (NMS)

2.TERAPIA CHIRURGICA

Concetto di mini-invasività estremamente valido Rapida ripresa funzionale Stabilità nel tempo Complicanze ridotte Risultati talvolta opinabili con tecniche “nuove”

Teoria dell’amaca De Lancey 1994: la continenza è garantita dalla stabilizzazione dell’uretra e del collo vescicale grazie all’amaca fasciale sottouretrale. In presenza di cedimento del pavimento pelvico si verifica un’ ipermobilità della parete vaginale che non è più in grado di sostenere l’uretra durante gli aumenti della P. addominale Il razionale dell’intervento chirurgico è, pertanto, quello di ripristinare l’amaca fisiologica anatomica: riparando i punti del cedimento della fascia endopelvica (riparazione dei difetti paravaginali) o sostituendo all’amaca anatomica un’amaca artificiale.

TVT (Tension free Vaginal Tape) BENDERELLA SOTTO-URETRALE APPLICATA SENZA TENSIONE Passaggio per via retropubica TVT (Tension free Vaginal Tape) T.O.T.(Trans Obturator Tape) Passaggio della benderella più laterale, attraverso i forami otturatori Vantaggi: Evita lesioni uretrali o vescicali ( non necessita di cistoscopia) Complicanze minori ( ematomi, perforazioni) Tempi più rapidi Assenza di interferenza con la minzione ( non ristagno post-operatorio)

TVT

TOT Uretex Safyre Pelvilace

ACT

Macroplastique

TVT Secure (Minisling)

CONCLUSIONI Condizione ad alta prevalenza globale Condizione debilitante Spesso non diagnosticata e sottotrattata Alti costi Sicuramente guaribile Nuove terapie farmacologiche e nuove strategie in sperimentazione