Caso clinico a cura di Agnese Iannone Attualità medico-chirurgiche Pediatri e chirurghi a confronto Criptorchidismo Caso clinico a cura di Agnese Iannone

Chi di noi non è un abile giocoliere….con le palline?

Niccolò Copernico

La gestione del criptorchidismo cambia nel tempo Una volta: Endocrinologo pediatra- chirurgo Oggi: Pediatra- Chirurgo

Classificazione T.SOVRASCROTALE: t. NON palpabile a livello della borsa scrotale o palpabile a livello Inguinale T.RETRATTILE O IN ASCENSORE: t. palpabile in sede sovra scrotale che tramite manovre di palpazione può essere riposizionato nello scroto e che vi rimane dopo tale riposizionamento T.RITENUTO O CRIPTORCHIDISMO : t. NON palpabile a livello della borsa scrotale o t. palpabile in sede sovra scrotale che, dopo i 6 mesi di vita non rimane una volta riposizionato nello scroto CRIPTORCHIDISMO ACQUISITO: testicolo presente alla nascita e nei primi anni di vita, ma che, nel tempo ,non è più allocato nella borsa scrotale.

Caso clinico 1 A.F. 1 anno Anamnesi familiare non contributiva Nasce alla 38° settimana Parto spontaneo, peso Kg 3,610 , frattura di clavicola Indice di Apgar 9-9 Ittero nel periodo neonatale che non necessita di terapia Assume latte artificiale Ad 1 mese e ½ ricovero per ASCESSO MASTOIDEO Viene trattato con Glazidim Prima visita a 2m. e1/2 Peso kg 5,480 (pc 50-75), lg cm 58 ( pc 50-75), cc cm 39,4 ( pc 50-75) E.O.: macchia caffè-latte gluteo sx di 4x3 cm Criptorchidismo a dx Esegue ECOGRAFIA dello scoto e del canale inguinale che evidenzia: testicolo dx presente al terzo distale del canale inguinale.

Caso clinico 2 CASO CLINICO 2 G.I. nasce all 38 w, Peso kg 3,350 lg 50 cc cm 34 Indice di Apgar 8-9 Nulla di patologico Al primo controllo per presenza di idrocele non è chiara la situazione testicolare A 2 mesi e mezzo l’idrocele recede e si evidenzia criptorchidismo a dx. Si aspetta A 6 mesi si conferma criptorchidismo a dx. Viene inviato al chirurgo

Considerazioni e domande E’ corretto inviare direttamente al chirurgo a 6 mesi senza fare l’ecografia o va sempre effettuata prima dell’invio? Nell’ipotesi di un t. è ectopico la presa in carico da parte del chirurgo è anticipata? S’interviene prima?

Caso clinico 3 CASO CLINICO 3 Si sa poco di questo bimbo perché arriva al primo controllo già grandetto. E’ accompagnato direttamente dalla lettera del collega chirurgo ospedaliero che informa di aver operato N.G. di CRIPTORCHIDISMO BILATERALE, ADERENZE BALANOPREPUZIALI E FRENULO BREVE. Quindi una situazione abbastanza importante per la bilateralità, ma ATTENZIONE Il tutto avviene quando il piccolo ha 4 anni e 10 mesi!!!

Considerazioni e domande In un situazione di bilateralità avrei immaginato una maggiore precocità ( non conosco i motivi del ritardato intervento) Il follow up di un c. bilaterale è diverso da un monolaterale? Quali esami , con quale cadenza?

Caso clinico 4 D.L.P. Parto spontaneo alla 39° settimana Peso Kg 3,550, lg cm 50 Latte artificiale. Cresce intorno al 50° centile A 6 anni e 4 mesi durante un controllo occasionale si evidenzia: testicolo sx in sede, testicolo dx ad ascensore palpabile con la manovra dell’accovacciamento. Si chiede ai genitori di fare attenzione a se trovano il testicolo in sede quando il piccolo si lava . Per un po’ nessuna notizia. A 8 anni e 3 mesi si segnala ancora criptorchidismo a dx Fa un’ecografia e va dal chirurgo che però non ritiene di operarlo.

Considerazioni e domande Ci troviamo di fronte ad un c. acquisito: un testicolo che prima si palpa e poi non si palpa più. E’ corretto tranquillizzarsi se il soggetto afferma di palpare il testicolo quando si lava ( tutta colpa del riflesso cremasterico)? Il t. ad ascensore è un testicolo che può sempre aspettare la pubertà o ci sono condizioni di allarme che ci devono indurre ad inviarlo dal chirurgo?

Caso clinico 5 V.A. nasce da P. cesareo alla 37° w. Alla nascita peso 3,400, lg cm 50 cc cm. 35 Indice di Apgar 8-9 Andamento della crescita in peso fin dal primo anno di vita ben oltre il 97° pc, mentre la lunghezza si sposta lungo il 90 pc. A 3 aa e 3 m: trauma agli arti inferiori( non meglio definito) che si accompagna a forte dolore Inizia un lungo iter diagnostico che attraverso ecografia e rx porta a dx di morbo di Legg-Perthes. Segue lunga degenza durante la quale il piccolo è pressocchè immobile. A 4 aa e 3 mesi si segnala per la prima volta criptorchidismo a sx. Pratica una vis chirurgica che decide per follow up annuale Al bilancio dei 5-6 anni è ancora presente criptorchidismo

Considerazioni e domande Ci troviamo di fronte ad un c. acquisito di un bimbo obeso In questo caso non sono le anomalie del testicolo o del funicolo a non far discendere il t. , ma la presenza di adipe che ostacola il suo normale posizionamento .(!?!) Se per 2-3 anni o più un t. rimane fuori dalla borsa scrotale e subisce l’effetto negativo del calore addominale, va lasciato lì o si può pensare ad una “misericordiosa” orchidopessia?

Caso clinico 6 B.A. Parto spontaneo alla 33° w. Peso kg 1550, lg cm 38, cc 28,6 Indice di Apgar 7-9 24 gg in incubatrice, Alimentazione parenterale per 7 giorni A 2 mesi si evidenzia ernia inguinale sx A 12 mesi si evidenzia testicolo criptorchide a sx. A 14 mesi effettua 2 cicli di trattamento con Kryptocur . Viene seguito in maniera un po’ incostante. A 6 anni circa viene operato per criptorchidismo!!! Nel follow up si evidenzia intorno agli 8 anni IPOPLASIA DEI TESTICOLI

Considerazione e domande - Cosa fare in caso d’ipoplasia testicolare? - Quale follow-up seguire? - A che punto sono le terapie ormonali? - In quali situazioni vanno prescritte e da chi?

La parola agli esperti…..

Riepilogo La terapia ormonale oggi : quando come e perché? Quando l’ecografia? Comportamento diverso se il testicolo è ectopico o criptorchide? Qual’ è il follow up di un criptorchidismo operato tardi? Qual è il follow up di c. acquisito ? Qual è il follow up del testicolo ad ascensore del bambino obeso che” non sta mai giù”? Qual è il follow up di un’ ipotrofia/atrofia testicolare post operatoria? La terapia ormonale oggi : quando come e perché?