Ecocolor–Doppler TSA: quando e quali risposte cliniche ti aspetti? Pietro Sotgiu Responsabile U.O.S. Cardio-Angiologia Osp.Priv.M.Rosaria Pompei ( NA)

CE CI CC

WHEN?

Rapporto rischio/beneficio Appropriatezza Rapporto rischio/beneficio …è appropriata quella prestazione per cui i benefici per il paziente superano i rischi in misura tale da giustificarne l’erogazione R. Brook

Appropriatezza La cosa giusta Al soggetto giusto Al momento giusto Da parte dell’operatore giusto Nella struttura giusta Nel modo giusto

Prestazioni inappropriate x esami di prima diagnosi: ECO doppler: 41%

Stima effetto sui tempi d’attesa Tempo d’attesa per eseguire doppler TSA: 48gg Tempo d’attesa per eseguire doppler TSA senza richieste innapropriate: 28gg

Dottore, mi prescriva il doppler Dottore, mi prescriva il doppler! ” Potenzialità e limiti di un’indagine che non si nega a nessuno. * L’eco-color-doppler è un’indagine diagnostica ad elevato rischio di inappropriatezza per tutta una serie di motivazioni :  esame incruento, di breve durata, non disagevole e quasi sempre diagnostico;  esame molto pubblicizzato dai media;  esame concupito da operatori spregiudicati, anche con scarsa competenza clinica, con conseguente indiscriminato aumento dell’offerta;  non adeguata conoscenza delle malattie vascolari, specie di quelle venose, da parte di tutta la classe medica anche specialistica;  attribuzione da parte dei pazienti di sintomi non pertinenti a presunte patologie vascolari con aumento della richiesta autoindotta; From O. Urbano

Indicazioni Nei diabetici con rischio cardiovascolare elevato è utile eseguire anche i seguenti esami strumentali (da ripetersi ogni 1‑3 anni, a seconda dei risultati ottenuti): • ecocolordoppler carotideo; • ecocolordoppler degli arti inferiori (se indice di Winsor < 0,9 o arterie incompressibili); • test provocativi di ischemia (ECG da sforzo o scintigrafia/ ecografia da stress) Livello della prova VI, Forza della raccomandazione B Standard di cura 2009-2010

Indicazioni (Spread) Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovraortici è indicato come accertamento integrativo nei pazienti con soffio laterocervicale, con arteriopatia periferica, con aneurisma aortico, nei coronaropatici, nei soggetti con età superiore a 65 anni con fattori di rischio multipli nei pazienti candidati ad un intervento di chirurgia vascolare maggiore nei pazienti con patologia vascolare retinica. Raccomandazione 1-4 Grado C

Indicazioni (Spread) Lo studio eco-Doppler dei tronchi sovraortici è indicato nei pazienti con TIA o ictus recente per un inquadramento etiopatogenetico. Deve essere eseguito precocemente dopo l’esordio della sintomatologia al fine di pianificare una corretta terapia (entro 2-3 ore per le rivascolarizzazioni da trombosi (trombectomia e trombolisi) o pochi giorni per i casi di ictus senza trombosi completa. Raccomandazione 1-3 Grado A

Indicazioni (Spread) La valutazione dell’IMT è inoltre considerata importante in numerosi studi osservazionali o intervenzionali sull’aterosclerosi e sul trattamento dei fattori di rischio Raccomandazione 1-4 Grado C

Cosa mi aspetto Segnalazione dello spessore medio-intimale Presenza/assenza placche Tipologia delle placche Stenosi emodinamica/non emodinamica Orientamento del flusso vertebrale

Spessore miointimale valori normali: IMT Spessore miointimale valori normali: 12-18 anni: 0,5mm 25-45 anni: 0,6mm 60-75 anni: 0,8mm Si considera ispessimento miointimale patologico uno spessore superiore o uguale a 0,95mm

rene policistico autosomico dominante IMT Un aumento dello spessore mio-intimale (IMT) è risultato associato a patologie aerosclerotiche a livello coronarico e ai più comuni fattori di rischio per l’aterosclerosi Un aumento dell’IMT è stato registrato in pazienti affetti da numerose patologie che poi presentano spesso una associazione con l’aterosclerosi: ipertensione rene policistico autosomico dominante insufficienza renale diabete Iperinsulinemia Kobayashi K, et al. Interrelationship between non-invasive measurements of atherosclerosis: flow-mediated dilation of brachial artery, carotid intima-media thickness and pulse wave velocity. Atherosclerosis. 2004 Kocaman O, et al. Endothelial dysfunction and increased carotid intima-media thickness in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease. Am J Kidney Dis. 2004

IMT L’IMT in tutti gli studi sembra essere correlato con: età, ipertensione, bassi valori di HDL, aumento della massa corporea durata del diabete Hidvegi T, et al. Intima-media thickness of the carotid arteries in subjects with hyperinsulinaemia (insulin resistance). Diabetes Nutr Metab. 2003 Leinonen ES, et al. Low-grade inflammation, endothelial activation and carotid intima-media thickness in type 2 diabetes. J Intern Med 2004

Flow chart: IMT Aumento dello spessore medio intimale Controllo fattori di rischio Valutazione IMT a 1 anno ???

Cosa mi aspetto Segnalazione dello spessore medio-intimale Presenza/assenza placche Tipologia delle placche Stenosi emodinamica/non emodinamica Orientamento del flusso vertebrale

Cosa mi aspetto Segnalazione dello spessore medio-intimale Presenza/assenza placche Tipologia delle placche Stenosi emodinamica/non emodinamica Orientamento del flusso vertebrale

Placca: ecogenicità Classe 1: placca uniformemente anecogena Classe 2 : prevalentemente ipoecogena o anecogena (>50%) in sezione trasversa Classe 3: prevalentemente ecogena o isoecogena Classe 4: uniformemente ecogena (isoecogena o iperecogena) Classe 5: placca non classificabile per le calcificazioni (cono d’ombra) Cerebovasc Dis 1997;7:289-296. Consensus Concerning the Morphology and the Risk of Carotid Plaques.

Superficie regolare irregolare da 0.4 a 2 mm. di profondità irregolare “ulcerata” >2 mm. di profondità Cerebovasc Dis 1997;7:289-296. Consensus Concerning the Morphology and the Risk of Carotid Plaques.

Cosa mi aspetto Segnalazione dello spessore medio-intimale Presenza/assenza placche Tipologia delle placche Stenosi emodinamica/non emodinamica Orientamento del flusso vertebrale

% stenosi: velocità

% stenosi: diametri (A – B) x 100 A NASCET ECST

% stenosi: aree

Progressione placca La progressione della placca è risultata il miglior marker predittivo di eventi neurologici. Bertges DJet al. Relevance of carotid stenosis progression as a predictor of ischemic neurological outcomes. Arch Intern Med. 2003 Carra G, et al. Carotid plaque morphology and cerebrovascular events. Int Angiol. 2003

Cosa mi aspetto Segnalazione dello spessore medio-intimale Presenza/assenza placche Tipologia delle placche Stenosi emodinamica/non emodinamica Orientamento del flusso vertebrale

Flow chart Sintomatico Asintomatico Evento cerebrale o retinico congruo nei 6 mesi precedenti (da ulteriori dati tale intervallo si riduce a 3 mesi)

Flow chart Sintomatico: Se stenosi ≥ 70% endoarteriectomia carotidea (valutata con metodo NASCET) Se stenosi < 50% non è indicata endoarteriectomia Stenosi tra 50 e 69% è indicata endoarteriectomia, vantaggio modesto nei primi anni, aumento successivamente Endoarteriectomia precoce se tia o ictus + stenosi >50% Racc. GRADO A - Spread

Flow chart Asintomatico Stenosi >60% endoarteriectomia solo se rischio perioperatorio <3% Riduzione rischio ictus 1% annuo Racc. GRADO A - Spread

Referto Cognome, Nome ………………………………………… età data …../…./……../ L’esame viene eseguito con • Apparecchio …………… • Tipo sonda ……………. Carotide destra: • descrizione morfologica della parete (caratteristiche - spessore) caratteristiche della placca • ecogenicità (omogenea, disomogenea, iperecogena, ipoecogena) ………………… • superficie (liscia, irregolare, ulcerata > 2 mm ) ……………… Ø ulcera ……… • localizzazione (carotide comune, carotide Interna al bulbo - estensione oltre il bulbo) • Diametro del lume della carotide comune …. Ø bulbo …. Ø CI distale …. Stenosi …% in sezione longitudinale • percentuale di stenosi ____% (in sezione trasversa) • area residua …… % Ø minimo lume residuo …..mm • PSV sulla stenosi …….. cm/sec - (valori dell’angolo ..… °) • EDV sulla stenosi …….. cm/sec - • Carotide interna valutabile per …. cm - inversione anatomica carotide interna/esterna si no Carotide sinistra:

Referto Vertebrale Dx: presente-assente-dominante; stenosi ostiale …% diametro, direzione flusso Vertebrale Sn: presente-assente-dominante;, stenosi ostiale …% diametro, direzione flusso Succlavia Dx: descrizione…………. ……….. ……….. ………. …………. . stenosi …% diametro, localizzazione pre- vertebrale, post-vertebrale Succlavia Sn: descrizione…………. ……….. ……….. ………. …………. . Anonima: descrizione (parete - spessore) ………… …………………….. …………...... • Difficoltà interpretative se presenti ………………………………………………….....…. • Eventuale valutazione power-Doppler …………………………………………….......….. • Eventuale valutazione con Ecocontrasto …………………………………………….......... • Conclusioni diagnostiche:

Referto Valutazione IMT (numerico) Caratterizzazione placca: classificazione Metodo di determinazione stenosi: velocità di picco Decorso arterie

Follow up

Controllo fattori di rischio Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral artery disease, A Report of the American College of Cardiology Stroke 2011

Controllo fattori di rischio Antihypertensive treatment is recommended for patients with hypertension and asymptomatic extracranial carotid or vertebral atherosclerosis to maintain blood pressure below 140/90 mm Hg.111,228–231 (Level of Evidence: A)

Controllo fattori di rischio Patients with extracranial carotid or vertebral atherosclerosis who smoke cigarettes should be advised to quit smoking and offered smoking cessation interventions to reduce the risks of atherosclerosis progression and stroke. (Level of Evidence: B)

Controllo fattori di rischio Treatment with a statin medication is recommended for all patients with extracranial carotid or vertebral atherosclerosis to reduce low-density lipoprotein (LDL) cholesterol below 100 mg/dL. (Level of Evidence: B)

Controllo fattori di rischio Diet, exercise, and glucose-lowering drugs can be useful for patients with diabetes mellitus and extracranial carotid or vertebral artery atherosclerosis. The stroke prevention benefit, however, of intensive glucoselowering therapy to a glycosylated hemoglobin A1c level less than 7.0% has not been established. (Level of Evidence: A)

Controllo fattori di rischio Antiplatelet therapy with aspirin, 75 to 325 mg daily, is recommended for patients with obstructive or nonobstructive atherosclerosis that involves the extracranial carotid and/or vertebral arteries for prevention of MI and other ischemic cardiovascular events, although the benefit has not been established for prevention of stroke in asymptomatic patients. (Level of Evidence: A)

STENT CAROTIDEO

STENT ARTERIOSI E ULTRASUONI PTA: la prima metodica di controllo della angioplastica e’ stato l’EcoDoppler e successivamente l’EcoColorDoppler, PTA-STENTING, non si differenziano per quanto riguarda il tipo di diagnostica, ma nel riconoscere parete arteriosa e sistema impiantato.

Perché gli stent si vedono? Echogenic medical device such as a stent for insertion into a biological tissue or vessel comprising an elongate tube and having at least one lumen extending substantially along a longitudinal axis. The elongate tube comprises a material having an acoustic impedance different from the acoustic impedance of the biological tissue or vessel of a patient body such that ultrasonic imaging of the tube inside the patient’s body may be achieved. The elongate tube may comprise a plastic material such as polyethylene or any formable, pliable material. Perché gli stent si vedono?

STENT ARTERIOSI E ULTRASUONI La richiesta di controllo ECD di PTA deve considerare 1-ESATTA SEDE DEL TRATTAMENTO 2-MATERIALE PARIETALE RESIDUO 3-STENOSI RESIDUA 4-STUDIO EMODINAMICO DOPPLER 5-DISSEZIONI SEGMENTARIE 6-FLAP INTIMALI O FRAMMENTI MOBILI

STENT ARTERIOSI E ULTRASUONI Controllo PTA-STENTING -LETTURA DELLE MAGLIE -SEDE DI IMPIANTO PREVISTO -EVENTUALE MIGRAZIONE -DIMENSIONI: diametro, lunghezza. -STENT IMPRONTATO DALLA LESIONE

nuovi criteri velocimetrici Lo stent riduce la compliance dell’arteria e pertanto i criteri velocimetrici normalmente utilizzati per la valutazione della stenosi possono non essere applicabili. Gli studi in Letteratura in proposito sono in incremento.

nuovi criteri velocimetrici Lal BK et Al. propongono i seguenti valori per identificare una carotide normale dopo stenting (stenosi < 20%): • PSV < 150 cm/s, • ICA/CCA ratio < 2.16 J Vasc Surg. 2004 Jan;39(1):58-66 Dovranno essere definiti nuovi criteri velocimetrici per le varie classi di stenosi

M. A. a 64 fam per eventi cor. Col 200-250, hdl<40, trigli 200-350 M.A. a 64 fam per eventi cor. Col 200-250, hdl<40, trigli 200-350. Claudic dx rec

Ca cor > 75° percentile Placchette fibrose diff Elevato carico totale di placche Ca cor > 75° percentile A 45. PP disl comb. No altri fatt rischio