Patologie della Tiroide Aggiornamento Marzo 2014 Dott Carlo Corchia Già Primario Neonatologia Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Direttore ICBD – Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity; Centro Collaborativo OMS, Roma

Raccomandazione Informare le donne con patologie tiroidee pregresse o in atto sui rischi riproduttivi e sulla necessità di instaurare il trattamento ottimale in vista della gravidanza (TSH<2,5 mIU/L). Nel caso di sospetto clinico è opportuno approfondire con gli esami di laboratorio

L’evidenza dell’efficacia degli interventi Interventi per ipotiroidismo clinico o subclinico prima della gravidanza o durante la gravidanza (Reid et al, Cochrane Review 2013): 2 studi, 30 e 48 donne ipotiroidee, diverse dosi di LT4, solo risultati biochimici uno studio, 169 donne in gravidanza TPOAb+, selenometionina vs placebo, nessuna differenza per parto pretermine e pre-eclampsia uno studio, 115 donne eutiroidee in gravidanza TPOAb+, LT4 vs placebo, nessuna differenza pre-eclampsia, riduzione prematurità (RR 0.28; 95% CI 0.10-0.80) Nessuno studio su informazione e counseling preconcezionale

Analisi del testo delle raccomandazioni Informare le donne con patologie tiroidee pregresse o in atto sui rischi riproduttivi Ogni operatore della salute deve essere a conoscenza che le patologie della tiroide sono un fattore di rischio per esiti avversi della riproduzione. Le donne in età riproduttiva, soprattutto in vista di una futura gravidanza, vanno informate ed indirizzate , se sono affette, agli specialisti del settore. Nel caso di sospetto clinico è opportuno approfondire con gli esami di laboratorio Lapalissiano? Forse no: i segni di sospetto vanno ricercati. Non aspettare che sia la donna ad esporli, perchè lei potrebbe sottovalutarli o dimenticare di parlarne.

Ipotiroidismo clinico Complicanze gravidanza aborto spontaneo (x 1.8) morte fetale (x 1.8) parto pretermine (x 1.8) ipertensione gestazionale anemia emorragia postpartum distacco di placenta (x 3) taglio cesareo Complicanze neonato ritardo di sviluppo neuropsicologico e cognitivo - basso peso prematurità malformazioni cardiovascolari da Yazbeck & Sullivan, 2012

Ipotiroidismo clinico Valori normali al di fuori della gravidanza - TSH 0,5 (0,4) - 5 mIU/L - FT4 10,3 - 23,2 nmol/L (0,7-1,9 ng/dL)

ma in gravidanza ….. TSH FT4 attività tirotropica dell’hCG  diminuzione concentrazione TSH (<2,5 mIU/L, 1° trim) la determinazione dell’FT4 in gravidanza è resa imprecisa dall’aumento della TBG e dalla diminuzione di concentrazione dell’albumina sierica i cambiamenti in gravidanza possono rendere difficile la diagnosi di patologia tiroidea Valori normali di riferimento specifici per trimestre fare attenzione al metodo di determinazione adoperato

Frequenza e trattamento Ipotiroidismo Frequenza e trattamento TSH elevato almeno nel 2%-3% di tutte le donne in età fertile non incinte e apparentemente sane 0,3%-0,5% con ipotiroidismo manifesto (↑ TSH e ↓ FT4) - ma in gravidanza anche se TSH >10 mIU/L e → FT4 2%-2,5% con ipotiroidismo subclinico (↑ TSH e → FT4) In una donna in trattamento con LT4, il valore pregravidico di TSH va mantenuto <2,5 mIU/L. In queste donne la dose di LT4 va aumentata del 30-50% all’inizio della gravidanza. Durante la gravidanza va mantenuto un valore di TSH <2,5 mIU/L nel primo trimestre e <3,0 mIU/L durante il secondo e terzo trimestre.

Ipotiroidismo subclinico e ipotiroxinemia isolata Al momento vi è sufficiente evidenza dell’associazione tra ipotiroidismo subclinico ed aumentato rischio di esiti avversi della riproduzione (aborti, morti fetali, travaglio pretermine, …) Meno chiaro, ma possibile, è un effetto negativo sullo sviluppo neuropsicologico e cognitivo del bambino Ipotiroxinemia isolata Possibile effetto negativo sullo sviluppo neurocognitivo (Generation R Study in Olanda, rischio x 1,5-2 a 3 anni) 9

Ipotiroidismo subclinico e ipotiroxinemia isolata Linee guida dell’American Thyroid Association, 2011 Ipotiroidismo subclinico data la mancanza di trials controllati randomizzati, non c’è sufficiente evidenza per raccomandare o no il trattamento delle donne TPOAb- in gravidanza Le donne TPOAb+ dovrebbero, invece, essere trattate (~ 30% delle donne con ipo.sub.) – ma le stesse LG sostengono che non c’è sufficiente evidenza per ricercare gli anticorpi in tutte le donne che iniziano una gravidanza! Ipotiroxinemia isolata Nessun trial controllato randomizzato: nessun trattamento dovrebbe essere effettuato in gravidanza

Screening sì, screening no le linee guida dell’American Thyroid Association, 2011 Non vi sono evidenze pro o contro lo screening universale con TSH durante il primo trimestre. La diagnosi e il trattamento adeguato prima dell’inizio della gravidanza può migliorare la prognosi, ma non vi sono evidenze pro o contro il dosaggio preconcezionale del TSH. Nell’anamnesi di tutte le donne incinte alla prima visita si dovrebbe indagare la presenza di precedenti disfunzioni tiroidee, l’uso di LT4 o di farmaci antitiroidei.

Screening sì, screening no un approccio risk-oriented Dosaggio TSH in presenza dei seguenti fattori di rischio Storia di disfunzioni tiroidee o di pregresso intervento chirurgico sulla tiroide Età >30 anni Sintomi di disfunzione tiroidea o presenza di gozzo (non sempre l’ipotiroidismo è accompagnato da sintomi clinici manifesti!!) Positività per TPOAb (ma se non si fa l’esame come si sa??) Diabete 1° tipo o altri disordini autoimmuni Precedenti aborti o parti pretermine Pregressa irradiazione della testa e del collo Anamnesi familiare positiva per disfunzione tiroidea Obesità grave (BMI >40) Uso di amiodarone o litio, o somministrazione recente di mezzi di contrasto iodati Infertilità Residenza in un’area geografica con carenza di iodio

Gravidanza fisiologica e dosaggi ormonali ma … la linea guida sulla gravidanza fisiologica non prevede il dosaggio sistematico di TSH e FT4 il dosaggio di TSH e FT4 non è incluso tra quelli a carico del SSN durante la gravidanza

Obiettivo nel periodo preconcezionale 4° settimana 5° settimana 6° settimana Poiché la tiroide fetale inizia a produrre tiroxina dalla 10° settimana dal concepimento …

Obiettivo nel periodo preconcezionale • La donna in gravidanza dovrebbe trovarsi in uno stato di ottimale eutiroidismo già dal primo trimestre di gravidanza. • Prima del concepimento è necessario ottenere un ottimale stato di eutiroidismo. • Si possono introdurre informazioni sulla opportunità di uno screening con TSH.

Ipertiroidismo L’ipertiroidismo (2 per 1.000 gravidanze, nell’85% dei casi per malattia di Graves) aumenta il rischio di esiti avversi della gravidanza nella madre (insufficienza cardiaca, pre-eclampsia, “tempesta tiroidea”, ipertensione) e nel figlio (aborto, morte fetale, prematurità, IUGR, basso peso). I rischi sono correlati alla qualità del controllo della malattia tiroidea materna.

Ipertiroidismo prima di o durante una gravidanza Trattamento farmacologico Per il trattamento non vi sono, ovviamente, trials controllati contro placebo. Farmaco: propiltiouracile vs metimazolo (possibile rischio aumentato di malformazioni col m.: aplasia cutis, atresia delle coane ed esofagea, dismorfismi facciali). Prima dell’inizio della gravidanza e nel primo trimestre può essere suggerito il propiltiouracile; successivamente si può passare al metimazolo Trattamento presso centro specializzato. 17

Domande icbd@icbd.org Carlo Corchia Già Primario Terapia Intensiva Neonatale Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Alessandra Lisi International Centre on Birth Defects and Prematurity WHO Collaborating Centre Roma icbd@icbd.org