I sistemi di sorveglianza: il contributo della microbiologia Bergamo, 19 novembre 2007 Corso SIMIT-SIMPIOS I sistemi di sorveglianza: il contributo della microbiologia Antonio Goglio Dipartimento Prevenzione e Sorveglianza Infezioni, USC Microbiologia e Virologia Ospedali Riuniti, Bergamo SorvInfezbergamo_19nov08

La sorveglianza delle infezioni

La sorveglianza (1) La sorveglianza delle infezioni ospedaliere è stata da sempre considerata un requisito essenziale di un programma di controllo finalizzato alla prevenzione delle complicanze infettive in ospedale. Tutti gli Autori concordano sul fatto che la sorveglianza sia una attività di raccolta, analisi ed interpretazione dei dati continuativa ed orientata all’intervento (M.L.Moro, 1993)

La sorveglianza (2) Tre requisiti fondamentali di un sistema di sorveglianza: Obiettivi specifici per la raccolta dei dati Definizione dei valori soglia oltre i quali intervenire Identificazione a priori degli interventi efficaci da avviare nel caso vengano superati i valori soglia Qualora una di tali condizioni venisse a mancare, non avrebbe senso avviare un sistema di sorveglianza (Du Florey, 1983)

La sorveglianza (3) Il sistema di sorveglianza è “un dito sul polso della comunità che indica quando è necessario intervenire” (Peterson, 1970)

1958, American Hospital Association (AHA) Cenni storici 1958, American Hospital Association (AHA) A seguito del verificarsi di outbreak di infezioni ospedaliere da S.aureus, l’AHA raccomanda l’attivazione di programmi di sorveglianza 1958, a seguito di outbreak di infezioni da S. aureus in Ospedali, l’American Hospital Association raccomanda l’attivazione di programmi di sorveglianza 1976: la Joint Commisiion on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) include standard su soreglianza, prevenzione e controllo delle infezioni tra i requisiti per l’accreditamento 1985: i risultati del Senic project dmostrano l’efficacia dei

Creazione dell’Infection Control Nurse Cenni storici anni ’60, Gran Bretagna Creazione dell’Infection Control Nurse Sorveglianza a partire dai dati microbiologici (per tempestivo riconoscimento di infezioni potenzialmente diffusibili) 1958, a seguito di outbreak di infezioni da S. aureus in Ospedali, l’American Hospital Association raccomanda l’attivazione di programmi di sorveglianza 1976: la Joint Commisiion on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) include standard su soreglianza, prevenzione e controllo delle infezioni tra i requisiti per l’accreditamento 1985: i risultati del Senic project dmostrano l’efficacia dei

Cenni storici 1976, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) include standard su sorveglianza, prevenzione e controllo delle infezioni tra i requisiti per l’accreditamento: - predisposizione di un programma annuale scritto, personale dedicato, sistema di sorveglianza 1958, a seguito di outbreak di infezioni da S. aureus in Ospedali, l’American Hospital Association raccomanda l’attivazione di programmi di sorveglianza 1976: la Joint Commisiion on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) include standard su soreglianza, prevenzione e controllo delle infezioni tra i requisiti per l’accreditamento 1985: i risultati del Senic project dmostrano l’efficacia dei

-32% negli ospedali con programmi di sorveglianza attiva Cenni storici 1985, Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control (Senic project) dei CDC I risultati dello studio dimostrano l’efficacia dei programmi di sorveglianza associati a programmi di prevenzione e controllo nel migliorare l’outcome dei malati, riducendo i tassi di infezioni ospedaliere: -32% negli ospedali con programmi di sorveglianza attiva +18% in quelli che ne sono sprovvisti 1958, a seguito di outbreak di infezioni da S. aureus in Ospedali, l’American Hospital Association raccomanda l’attivazione di programmi di sorveglianza 1976: la Joint Commisiion on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) include standard su soreglianza, prevenzione e controllo delle infezioni tra i requisiti per l’accreditamento 1985: i risultati del Senic project dmostrano l’efficacia dei

Without infection control Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control: Relative change in NI in a 5 year period (1970-1975) 30% 14% 9% 19% 26% 18% Without infection control 20% 10% LRTI SSI UTI BSI Total 0% -31% -35% -27% -32% -40% -30% -20% -10% With infection control Haley RW et al. Am J Epidemiol, Senic study, 1985

Italia, circolari ministeriali Cenni storici 1985-1988 Italia, circolari ministeriali Lotta contro le Infezioni Ospedaliere Circolare Ministero della Sanita’ n. 52/1985. 2.1.1 Comitato responsabile del programma di lotta contro le Infezioni Ospedaliere Allo scopo di assicurare un’operatività continua in materia di Infezione Ospedaliera, è necessario che in ogni presidio ospedaliero, o in aggregati Ospedali di piccole dimensioni, sia istituita una commissione tecnica responsabile della lotta contro le Infezioni Ospedaliere. Lotta contro le infezioni ospedaliere: la sorveglianza. Circolare Ministero della Sanita’ n. 8/1988. 1958, a seguito di outbreak di infezioni da S. aureus in Ospedali, l’American Hospital Association raccomanda l’attivazione di programmi di sorveglianza 1976: la Joint Commisiion on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) include standard su soreglianza, prevenzione e controllo delle infezioni tra i requisiti per l’accreditamento 1985: i risultati del Senic project dmostrano l’efficacia dei www.aspi.it

I modelli di sorveglianza proposti in Italia Basata sul laboratorio Attraverso studi di prevalenza ripetuti Continuativa in reparti ad alto rischio Orientata per problemi Circolare Ministeriale n.8/1988

I modelli di sorveglianza proposti in Italia: criteri di scelta Funzionalità del laboratorio di microbiologia Dimensione e tipo di unità rappresentate Risorse disponibili Grado di integrazione fra le diverse figure professionali interessate alla sorveglianza Circolare Ministeriale n.8/1988

I modelli di sorveglianza proposti in Italia: criteri di scelta Si suggerisce: Sistema misto (lab+ alto rischio+ mirata per problemi) negli ospedali di grandi dimensioni; Indagine di prevalenza ripetuta negli ospedali di piccole dimensioni (ove in genere non sono rappresentate unità ad alto rischio) associando sorveglianza per problemi in grado di fornire informazioni più accurate per un intervento mirato. Circolare Ministeriale n.8/1988

L’organizzazione ospedaliera (Italia) Moro, Convegno sulle infezioni Ospedaliere, Bergamo 24-25 novembre 2000

La scelta dipende anche da: Fonti di informazione Sono numerose La scelta dipende anche da: disponibilità di risorse applicabilità alla concreta situazione facilità di accesso dei dati obiettivi dello studio

Fonti informative utilizzate per la identificazione dei pazienti infetti (CDC) Visita giornaliera ai reparti Revisione giornaliera degli esami di laboratorio Grafiche temperatura Quaderno terapie Pazienti in isolamento Esame colturale positivo? Trattamento antibiotico? Febbre? No Sì No Sì No Sì Fonti aggiuntive: autopsie dimessi SPP Revisione cartella clinica Infezione ospedaliera? No Sì

Metodi d'identificazione dei pazienti con infezioni nosocomiali Swiss-NOSO, dic 2000

Sorveglianza dalla microbiologia Ministère de l'Emploi et de la Solidarité, 1999

Caratteristiche di diverse fonti informative per la sorveglianza Moro, 1993

Informazioni per la sorveglianza delle IO Moro, 1993

Organizzazione della Microbiologia per la sorveglianza

Organizzazione di M&V per la sorveglianza Stretta collaborazione con i reparti e il territorio (“garbage in, garbage out”) Assicurare una buona pratica di laboratorio e la ricerca di tutti i patogeni Tempestività diagnostica e nelle comunicazioni (apertura 7 giorni su 7, 24 ore su 24) Qualità dei dati in archivio Disporre di una ceppoteca (per studi epidemiologici)

Dati microbiologici di sorveglianza Quotidiani Segnalazione: alert microrganism, focolai Periodici Produzione e diffusione report dai dati archiviati: isolamenti resistenze trend

Segnalazioni quotidiane (1)  Microrganismi “sentinella” o “Alert microrganisms” Patogeni (batteri o altro) responsabili di patologie: prevenibili o evitabili clinicamente gravi di non frequente riscontro  Focolai

Segnalazioni quotidiane (2) Segnalazione dalla Microbiologia (quotidiana) a: Dir. Sanitaria, US, GO-CIO, Servizi Sanitari, ASL Indagine epidemiologica Incontri con gli operatori Provvedimenti in base alla tipologia del microrganismo (isolamento malato, trattamento dell’ambiente, adeguamento delle procedure assistenziali) Controllo colonizzazione (malati, operatori, ambiente) Follow-up

Alert microrganism (1) Swiss-NOSO

Alert microrganism (2) Swiss-NOSO

Criteri di estrazione

Segnalazione alert

Segnalazione alert

Segnalazione alert Dia scannerizzate

Segnalazione per via breve di malattia infettiva (1)

Segnalazione per via breve di malattia infettiva (4)

Segnalazione per via breve: ritardo dei Mod MB (Ospedali Riuniti 01.01.01 - 12.11.01)

L’osservatorio microbiologico Consultazione archivio Produzione di rapporti su: isolamenti per sito (sangue, urine, pus, ecc.) spettri di resistenza per germe trend temporali Presentazione/diffusione a: Reparti CIO e Gruppo Operativo, Direzione Sanitaria Farmacia e Commissione Terapeutica MMG e PLS ASL

Distribuzione degli isolati da urinocolture (Riuniti, 2007)

Urinocolture, ceppi sensibili (%) (Riuniti, 2007)

Gram neg 2007 : % ceppi sensibili

Enterobatteri, ceppi produttori di ESBL (%)

P.aeruginosa T.I. Ospedale di Bergamo, Sensibilità %

Consumi vs resistenze

Gram pos 2007: % ceppi sensibili

SEPSI da S. aureus MRSA in 4 TI

Distribuzione dei report Stampati in formato di facile consultazione contenente le info principali tascabile Pubblicazione su intranet/internet consente maggior completezza Presentazione criteri di estrazione / elaborazione possibilità di elaborazioni per problemi trend negli anni focus su problemi specifici (MRSA, VRE, ESBL, Piocianeo Imipenem R …)

Dal portale dell’AO Ospedali Riuniti Dati epidemiologici dalla Microbiologia

Antibiogrammi cumulativi: sono utili ? Rhode Island Hospital, Providence Dati cumulativi di sensibilità disponibili su internet Questionario ai 545 medici per sapere se utilizzano i dati di sensibilità per le scelte terapeutiche (risposte dal 60%) Il 74% utilizza i dati di sensibilità della Sanford Guide Utilizzano invece i dati locali: sempre (0%) di frequente (3%) occasionalmente (33%) mai usati (64%) Mermel, CID 2008

Sorveglianza: valutazione Almeno una volta all'anno, rispondere alle 7 seguenti domande 1. Il sistema di sorveglianza ha permesso di identificare delle epidemie? 2. Quali pratiche di cura sono state modificate a seguito dei dati della sorveglianza? 3. I dati sono stati utilizzati per mettere a punto delle misure destinate a ridurre l'incidenza delle infezioni endemiche? 4. I dati della sorveglianza sono stati utilizzati per obiettivare l'efficacia degli interventi? 5. La sorveglianza è stata condotta per verificare che i tassi d'infezione non cambiano con l'introduzione di nuove procedure? 6. I dipartimenti clinici e gli organi amministrativi sono informati dei risultati della sorveglianza? 7. Le attività di sorveglianza sono vantaggiose sul piano costo/efficacia?

Pubblicizzare i dati ?

Pubblicizzazione dei tassi di infezione (USA) Mandatory public reporting of HAIs has been enacted in Florida, Illinois, Missouri and Pennsylvania, and this issue is on the current legislative agendas in Colorado, Kentucky, Iowa, Minnesota, Rhode Island, Virginia and Washington Guidance on Public Reporting of Healthcare-Associated Infections: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2005)

Pubblicizzazione dei tassi di infezione (USA) A favore sta il diritto del “consumatore” di essere informato e di disporre di elementi che possano consentirgli una scelta consapevole, Contro la difficoltà di raccolta di dati affidabili (diversi criteri/definizioni, metodi di raccolta, risorse dedicate). I CDC non si pronunciano pro o contro questo obbligo. Hanno però pubblicato delle linee guida su come raccogliere ed elaborare i tassi di infezione associate all’assistenza, identificando come aree prioritarie: - le pratiche di inserzione dei CVC / batteriemie associate ai CVC - la profilassi perioperatoria / infezioni della ferita chirurgica - i gradi di copertura vaccinale per l'influenza Guidance on Public Reporting of Healthcare-Associated Infections: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (2005)

I dati della Florida ... Antibiotico un’ora prima dell’incisione Antibiotico per non più di 24 ore Consumer’s Union: www.hospitalinfection.org/protectyourself.shtml

… e quelli inglesi The rates of SSI in this report should be interpreted with caution. They represent estimates made from the sample included in the surveillance. In many cases they are based on small numbers of procedures ..., confidence limits are shown in order to give a guide as to how precise a particular estimate is.