LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS La Cura dell’Ictus Acuto: Modelli Organizzativi a Confronto LA RIABILITAZIONE DELL’ICTUS NELLA REGIONE LOMBARDIA Caterina Pistarini IRCCS Fondazione S. Maugeri Milano, 6 – 7 Marzo 2014

CONTESTO LEGISLATIVO REGIONALE Dgr n.VII 19883/2004 Riordino della rete delle attività di riabilitazione Febbraio 2005 con d.g.r. n.VII/20592 istituzione della Commissione da parte della Direzione Generale Sanità per dare avvio al piano regionale di settore e sviluppo cardiocerebrovascolare Dgr n.VIII/6682/2008 Parametri e indicatori di qualità Decreto 10068 del 18/09/2008 Normativa per le Unità di Cura Cerebrovascolari La RL ha rivolto molta attenzione alle patologie vascolari cardiache e neurologiche istituendo nel 2005 la CC per dare avvio al piano regionale di settore e sviluppo cardiocerebrovascolare. Nell’ambito della patologia CCV il piano appare come un obiettivo prioritario del PSN  indirizzato a identificare gli interventi di prevenzione, di rilevazione del rischio, di promozione dei corretti stili di vita della patologia, per individuare ulteriori  strategie condivise di diagnosi e di cura basate sull’evidenza scientifica di successivi  interventi farmacologici e organizzativi nei vari livelli di cura L’impostazione metodologica del lavoro, si è basata sull’analisi di esperienze conoscitive riguardo la rete territoriale lombarda, sulle  azioni prioritarie da intraprendere e sostenere, sui modelli metodologici già validati e riproponibili che si protrae fino ad oggi attraverso continue e aggiornate linee tematiche coordinate dall’azione di sottogruppi multidisciplinari Il lavoro delal CC ha prodotto vari documenti tecnici successivamente recepiti come atti normativi e questa volonta’ di normare le diverse attività si è trasferita anche alle attività riabilitative La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 2

CONTESTO LEGISLATIVO REGIONALE Decreto 10854 del 26/10/2010 approvazione del documento “Determinazioni in merito alla presa in carico e alla gestione riabilitativa del paziente con Ictus cerebrale” La riabilitazione del paziente con ictus deve iniziare durante il periodo di ricovero nella UO per acuti; viene effettuata a seconda delle condizioni cliniche, dei bisogni e delle potenzialità del paziente, secondo il progetto riabilitativo definito dal fisiatra. Deliberazione N° X / 1185 Gestione Del Servizio Socio Sanitario Regionale Per L'esercizio 2014 “Regole di Sistema 2014: ambito sanitario” La complessità assistenziale è definibile come il risultato della interazione fra malattia, disabilità e grado di integrazione multidisciplinare richiesto per il trattamento ottimale del caso individuale. Vi sono dunque una complessità connessa alla necessità di cura di malattie multiple, una complessità connessa a condizioni in cui coesistono malattie e disabilità, ed anche di sola disabilità che richiedono comunque integrazione multidisciplinare di alto grado di complessità, dunque,  non è sinonimo di gravità quoad vitam né di intensità di cura totale; non implica la necessità di un setting specifico, in particolare ospedaliero. La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 3

ASPETTI EPIDEMIOLOGICI Istituto Superiore di Sanità 2013 Ogni anno 195.000 casi, di cui il 20% recidive 75% di coloro che sopravvivono riportano qualche forma di disabilità; di questi il 50% non è autosufficiente e dipende da un caregiver Ai costi della riabilitazione si aggiungono i costi della malattia diretti ( i costi life-time della cronicità e il supporto sociale) e indiretti (legati alla perdita di produttività) , questi ultimi rappresentano il 43% dei costi totali Vanno considerati i fattori malattia specifici e i fattori generali di salute (ICF ) caratteristici della popolazione “target” Il progressivo invecchiamento della popolazione ha inevitabilmente determinato un aumento della prevalenza e dell’incidenza dei casi di ictus cerebrale (o stroke) in Italia: ogni anno si verificano nel nostro Paese circa 195.000 casi di ictus, di cui l’80% rappresentato da nuovi eventi ed il 20% da recidive. Per quanto riguarda la Lombardia, risulta che il tasso di prevalenza generale dell’ictus, in particolare per la fascia d’età 65/85 anni raggiunga il 6,5% della popolazione, coinvolgendo complessivamente oltre 100.000 casi. (Ministero della Salute 2013)‏ Prevalenza in Lombardia: tasso in aumento nella fascia di età 65/85 anni; oltre 100.000 casi Il 75% di coloro che sopravvivono all’evento ictus sopravvive con una qualche forma di disabilità, e di questi  la metà è portatore di un deficit così grave da perdere l’autosufficienza. La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 4

MULTIDIMENSIONALITA’ IL CONCETTO DI MULTIDIMENSIONALITA’ L'ASPETTO MULTIDIMENSIONALE della malattia (ma anche della salute) è una consapevolezza crescente e concorrono a determinarla vari fattori: La sede e l’estensione del danno Il coinvolgimento combinato di varie funzioni (nell’ictus motorie, sensitive, del linguaggio e della percezione/ cognizione) che concorrono nel causare deficit funzionali Il corpo umano non è una macchina ed il suo malfunzionamento non può essere adeguatamente analizzato solo scomponendo il sistema nei suoi componenti e considerando ciascuno di essi isolatamente Un piccolo cambiamento in una parte di questa rete di sistemi interagenti, che è il corpo umano, può portare ad un cambiamento molto più grande in un'altra parte attraverso effetti di amplificazione Per tutte queste ragioni né la malattia né il comportamento umano è predicibile e neppure può essere modellato su un semplice sistema a causa ed effettoLe tecniche fisiche e matematiche, combinate con studi fisiologici e medici, si rivolgono a queste problemi e stanno trasformando la nostra comprensione dei ritmi della vita e dei processi che hanno come esito gli "insuccessi" della vita - uno spettro di infermità temporanee e croniche, di diminuita qualità della vita e per qualcuno la definitiva scomparsa. Come dice E.O. Wilson, conosciuto come il padre della biodiversità: "La più grande sfida oggi, non solo in biologia cellulare e in ecologia, ma in tutta la scienza, è l'accurata e completa descrizione dei sistemi complessi" (http://rainforests.mongabay.com/10complexity.htm). La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 5

IL CONCETTO DI COMPLESSITÀ MALATTIE / FASI ACUTE Insorgenza improvvisa Cause misurabili e identificabili Diagnosi e prognosi certe Terapia e trattamento specifici MALATTIE /FASI CRONICHE Struttura e relazioni interagiscono Terapia causale /sintomatica La restitutio ad integrum è impossibile Necessarie un’ accurata gestione e assistenza personale globale L'esperienza con questi concetti relativamente nuovi ci ha aiutato a comprendere le malattie e che la "malattie acute", per esempio, si comportano più come sistemi complicati, mentre le malattie che vanno incontro alal cronicità rassomigliano maggiormente a sistemi complessi. La tabella 2 tenta di riassumerne i lineamenti principali sotto questo rispetto. Per comprendere la potenza di tali concetti si noti l'analogia con la tabella 1 dove i concetti erano del tutto generali e non facevano alcun riferimento a stati patologici. Da quando si è ottenuta una più profonda comprensione delle caratteristiche dinamiche intrinseche dell'organismo umano e con l'avvento dell'Intelligenza Artificiale, con i suoi paradigmi e strumenti è ora assolutamente chiaro che noi, come il resto del mondo vivente, apparteniamo ai sistemi complessi piuttosto che a quelli complicati .. La COMORBIDITÀ definisce la presenza concomitante di due o più malattie nello stesso soggetto, che richiede continuità assistenziale nella presa in carico del paziente con frequenti monitoraggi o valutazioni clinico-comportamentali Le comorbidità determinano condizioni di alta criticità e fragilità medica e socio-assistenziale La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 6

LA PERSONA AD ALTA COMPLESSITA’ IN RIABILITAZIONE Piano di Indirizzo Per La Riabilitazione 2011 PERSONE AD ALTA COMPLESSITÀ (PAC): Persona che presenta disabilità singole o plurime, comorbilità e menomazioni ad interessamento multiorgano associate a disturbi cognitivi, spesso con fragilità mediche e sociali Questo determina il Grado di necessità riabilitativa della persona La qualità del trattamento riabilitativo si caratterizza per la tempestività, la multidisciplinarietà e l’impegno assistenziale: TIMING, METODO, INTENSIVITÀ Tipologia dei soggetti da riabilitare: Frequenti riacutizzazioni e ospedalizzazioni Elevato grado di complessità clinico assistenziale che richiede approccio personalizzato e multidisciplinare Quadri di cronicità della malattia associata a cattivi stili di vita La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 7

IL CONCETTO DI MEDICINA RIABILITATIVA Visione Olistica mirata al funzionamento della persona più che ai deficit di un apparato, sistema, organo Approccio Multidimensionale e diacronico attenta alle relazioni persona-ambiente organizzata come processo e non come singolo atto medico Metodologia multidisciplinare e multiprofessionale richiede necessariamente un lavoro sanitario di equipe, spesso molto esteso nel tempo in fasi integrate ma diversificate, spesso necessita anche di interventi non strettamente sanitari La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 8

L’AFFERMARSI DEL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE Qualunque persona in qualunque momento della vita può avere una condizione di salute che in un ambiente sfavorevole diventa disabilità Ha favorito e guidato un cambiamento globale sul piano epidemiologico, scientifico, professionale, per orientare decisioni culturali, economiche ed etiche Il modello biopsicosociale è il modello di salute cui si deve inevitabilmente riferire la Medicina Riabilitativa L’affermarsi del modello biopsicosociale pone al centro del sistema la persona disabile e il suo contesto familiare nella loro interazione con l’ambiente sociale La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 9

Environmental factors ICF COME STRUMENTO PER INTERPRETARE IL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE Health condition Environmental factors Personal factors Body functions/ Body structures Activities Participation L’ICF è un modello di classificazione sviluppata dall’OMS che codifica una vasta gamma di informazioni relative alla salute E’ lo strumento per la conoscenza dei fattori fondamentali che regolano l’attività e la partecipazione delle persone disabili e gli elementi di contesto che le influenzano permette di analizzare le condizioni di salute della persona e le sue necessità nell’interazione dinamica dei fattori biomedici con la soggettività e l’ ambiente Già la legge n. 104/1992 imponeva un modello di accertamento attivo delle abilità presenti nella persona disabile e non soltanto la valutazione della menomazione. Tale modalità è stata ulteriormente rafforzata dall'introduzione, da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, nel 2001, dell'ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health). L’ICF è un modello unificante per analizzare la complessità delle condizioni di salute e costruire un profilo del funzionamento che ne è la base, attraverso i suoi tre elementi fondamentali (strutture ed attività corporee, funzionamento, abilità e partecipazione). Tutti gli interventi da allora proposti si fondano su un consolidato convincimento culturale (affermatosi nel nostro Paese con la legge 3 marzo 2009 n. 18 di ratifica ed esecuzione della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità) che pone al centro del sistema il cittadino disabile e la sua famiglia nella loro interazione con l'ambiente sociale e con le istituzioni e che conseguentemente orienta tutte le attività rispetto a tale priorità verificandone i risultati. La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 10

ICF COME STRUMENTO PER INTERPRETARE LA COMPLESSITA’ Con il termine “COMPLESSITÀ” si indicano gli adattamenti necessari, legati alla disabilità, che le procedure curative devono adottare nel tempo per essere efficaci Gli outcome del sistema sono diversi da quelli tradizionali e richiedono anche ambienti idonei La percezione della malattia da parte del malato richiede un intervento preciso del personale sanitario per ridurre l’impatto spesso negativo di credenze, pensieri, considerazioni che coinvolgono anche i familiari La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 11

IL MODELLO BIO-PSICO-SOCIALE IN RIABILITAZIONE La Struttura dei trattamenti riabilitativi nasce e si basa su tre principi fondamentali: la centralità della persona ed il suo bisogno di essere attiva nella partecipazione della vita sociale; l’importanza della presa in carico continua in ogni fase evolutiva della disabilità conseguente ad una specifica patologia; il ruolo dell’equipe nelle attività di riabilitazione La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 12

NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE Piano di Indirizzo, ICF e LG SPREAD L’estrema variabilità nel grado di disabilità che si può verificare dopo un ictus, rende necessario definire per ogni singolo paziente uno specifico PROGETTO RIABILITATIVO e organizzare i servizi in modo da offrire risposte diversificate ai bisogni dei pazienti Si definisce un approccio flessibile e progressivo in cui le fasi della progettazione, attuazione e verifica del percorso non si susseguono rigidamente l’una nell’altra ma si generano, si intersecano e reciprocamente si modificano Mettendo insieme le considerazioni del Piano di indirizzo, gli strumenti forniti da ICF e le raccomandazioni SPREAD per una gestione appropriata del paziente con ictus è fondamentale:GESTIONE APPROPRIATA DEL PAZIENTE CON ICTUS: inquadramento e monitoraggio clinico presa in carico globale del paziente da parte del team multiprofessionale valutazioni funzionali e strumentali elaborazione e attuazione del Progetto Riabilitativo Individuale (PRI), attraverso uno o più programmi di trattamento (‏motorio, cognitivo, viscerale,nutrizionale) programmi di intervento su barriere e facilitatori, adattamenti ambientali, fornitura di dotazioni strumentali, tecnologiche e di ausili ed il relativo addestramento della persona disabile e dei caregivers La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 13

IL PERCORSO RIABILITATIVO UNICO Integrato nei vari setting terapeutici della rete riabilitativa: Fase dell’acuzie Fase della stabilizzazione clinica e del recupero funzionale Fase della stabilizzazione funzionale Fase di mantenimento Questo principio si concretizza nell'erogazione degli interventi secondo definiti programmi riabilitativi all'interno di uno specifico Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) applicato seguendo criteri di appropriatezza prescrittiva ed erogativa La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 14

NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE FASE DELL’ACUZIE OBIETTIVI SETTING AZIONI OPERATORI Contenere l’instabilità Prevenire e trattare le complicanze (cardiovascolari, respiratorie, urinarie, stato nutrizionale, stato della cute) Stroke Unit U.O. Neurologia o Internistica Valutazione dello stato di coscienza, del deficit motorio, delle funzioni corticali superiori, dei disturbi della deglutizione Formulazione 1^ prognosi funzionale ed elaborazione del PRI Progettazione del tempo e della sede di assistenzafutura Medico della U.O. per acuti (Neurologo Internista) Infermieri Medico Fisiatra Fisioterapista Logopedista La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 15

NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE FASE DELLA STABILIZZAZIONE CLINICA E DEL RECUPERO FUNZIONALE OBIETTIVI SETTING AZIONI OPERATORI Stabilità parametri e funz.vitali Recupero tolleranza attività fisica Remissione deficit motori e dist.cognitivo-comportam. Recupero ADL Addestramento familiari Riabilitazione Intensiva Valutazione del Sistema Funzionale-Motorio Sviluppo protocolli tratt.riabilitavo Area della mobilità e trasferimenti Area competenze comunicative e cogn- comport. Area autonomia e cura di sé Area del reinserimento sociale Medico Fisiatra Infermieri Fisioterapisti Terapisti Occupazionali Logopedisti Psicologo Ass. Sociale Familiari Consulenti: >specialisti d’organo Nutrizionista Valutazione Sistema Funzionale Motorio Tono (scala di Ashworth) Forza Muscolare Destrezza motoria Controllo posturale del tronco Competenza trasferimenti posturali Deambulazione Patologie osteoarticolari associate Valutazione Stato Cognitivo Attenzione selettiva e sostenuta Orientamento temporospaziale Memoria a breve termine Abilità prassiche Comunicazione verbale Condizioni psichiche Treadmill Training FES FES + Treadmill Training Training robotici (hand- over-hand)(PET) Terapia blocco-inducente il movimento TEAM RIABILITATIVO è composto da due differenti specificità in base al percorso formativo: •professionisti della riabilitazione, quali il medico specialista in riabilitazione e i professionisti sanitari non medici identificati nel D.M. 29 marzo 2001 •personale con specifica formazione riabilitativa in ambito socio–sanitario–assistenziale. Inoltre vi rientra a pieno titolo il Caregiver, familiare o persona di riferimento coinvolto nella presa in carico della persona disabile ai fini della gestione delle sue problematiche attuali e future. La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 16

NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE FASE DELLA STABILIZZAZIONE FUNZIONALE OBIETTIVI SETTING AZIONI OPERATORI Perfezionamento o mantenimento abilità raggiunte Addestramento ADL Prescrizione ausili Modifica ambiente residenza Integrazione assistenza territoriale Controllo stabilità parametri clinici generali e Neurologici Riabilitazione Estensiva Lungodegenza ADI riab. DH riabilitativo Ambulatori Specialistici Completamento acquisizione locomozione Adattamento AVQ Protezione dai rischi (cadute) Rimodellam. ambiente familiari Comunicazione MMG Programmaz. controlli e prestazioni ambulat. MMG Fisiatra Fisioterapista Logopedista Terapista Occupazionale Psicologo Assistente sociale Volontariato La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 17

NECESSITA’ DI CURA DELLA PERSONA DA RIABILITARE FASE DEL MANTENIMENTO/PARTECIPAZIONE OBIETTIVI SETTING AZIONI OPERATORI Mantenimento abilità acquisite Prevenzione decadimento funzionale Miglioramento settori funzionali a > latenza di recupero (linguag) Utilizzo servizi di supporto e cura dom. Esaltazione vita Attiva Controllo stabilità parametri clinici e neurologici Presidi di Riabilitazione Domicilio RSA Residenziali Ambulatorio specialistico Utilizzo costante abilità acquisite Controlli periodici (neurologico, internistico, fisiatrico) Strategie per reinserim. sociale e profes Trattamen Intensivo deficit residui Contatto con eventuali associazioni MMG Assistente sociale Psicologo Associazioni Volontari A consulenza: Medico Fisiatra Team riabilitativo Altri specialisti d’organo La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 18

FASI DEL PERCORSO RIABILITATIVO CRITICITA’ DELLE FASI DEL PERCORSO RIABILITATIVO In FASE ACUTA In RIABILITAZIONE Nel TERRITORIO Allettamento Denutrizione Scarso Monitoraggio Disinvestimento Abbandono Outcome Funzionale Mortalità Intraospedaliera Carico Assistenziale Aspetto Economico Gestione a Domicilio di Casi Complessi Rischio Perdita di Autonomia per Comparsa di Nuove Criticita’ Team riabilitativo collegato al Sociale come Accompagnamento Criticità nella fase di acuzie sono: Denutrizione, Allettamento, Complicanze respiratorie Scarso monitoraggio Disinvestimento Abbandono Soluzioni: Interfventi personalizzati o di accompagnamento Valorizzazione dell’intervento riabilitativo in acuto Crescita di appropriate aree postacute La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 19

NECESSITA’ DI UN PERCORSO LINEARE SUL TERRITORIO Piano di Indirizzo 2011 Incentivazione della tempestiva recettività e organizzazione dei servizi territoriali Per la complessità dei percorsi assistenziali riabilitativi e per la loro coerente articolazione nei diversi setting - ospedaliero, territoriale, sanitario e sociale - è indispensabile un'organizzazione dipartimentale delle attività di riabilitazione Sistema a rete integrata dalla fase acuta al domicilio Indirizzare le Regioni per: rendere omogenea l’organizzazione sanitaria e socio-assistenziale a favore dei pazienti con ictus Individuare un percorso lineare e razionale a partire dalla fase acuta, assicurare la “presa in carico globale” dell’individuo La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 20

Progetti Innovativi di cui alla DGR VIII/8501 del 26.11.2008 In attuazione del Piano Cardiocerebrovascolare “PERCORSO DI CURA CLINICO RIABILITATIVO PER LA GESTIONE DELL’EVENTO CEREBROVASCOLARE ACUTO: UN MODELLO ORGANIZZATIVO DI INTEGRAZIONE A RETE DELLE STRUTTURE DI RICOVERO E TERRITORIALI” Stroke Unit - Ospedale “A. Manzoni” (Lecco)‏ Unità di Neuriabilitazione - IRCCS Fondazione S.Maugeri (Pavia)‏ La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 21

METODOLOGIA APPLICATA Obiettivo Sperimentare un modello a rete per la gestione dello stroke attraverso il riconoscimento di criteri che spingono verso il miglioramento del management dei pazienti e dei loro caregiver, da un punto di vista sia clinico che organizzativo Sotto-obiettivi A) Promuovere, monitorare e valutare il percorso diagnostico-terapeutico riabilitativo integrato per i pazienti affetti da ictus cerebrale residenti nell’ASL di Lecco dal soccorso preospedaliero, al ricovero in stroke unit, all’intervento riabilitativo, alla dimissione verso domicilio o struttura assistenziale B) Realizzare un confronto relativo alle caratteristiche del percorso del paziente nella fase di dimissione dal ricovero per acuti verso le strutture riabilitative specialistiche nelle due realtà territoriali dell’ASL di Lecco e dell’ASL di Pavia La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 22

CONSIDERAZIONI FINALI Il ruolo della riabilitazione è determinante per l’esito clinico La tempestività e la completezza dei trattamenti influenzano l’outcome Il setting riabilitativo (domiciliare o ricovero) è in grado di influenzare l’aspetto “bisogno di conoscenza” nel Caregiver, è quindi da evitare un difetto di comunicazione La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 23

CONSIDERAZIONI FINALI Diventa necessaria: la presa in carico precoce e continuativa dei familiari, fin dalla fase acuta, con procedure informative strutturate, gestione psicologica professionale della situazione di "crisi", coinvolgimento nelle decisioni assistenziali e di percorso; strategie e programmi informazione/formazione all'assistenza dei familiari per i caregivers; strategie di empowerment dei familiari che hanno un loro ruolo specifico di "esperti della persona" il coinvolgimento attivo dei familiari nella decisione degli obiettivi riabilitativi; La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 24

ALCUNE INDICAZIONI PER GARANTIRE CONTINUITA’ TERAPEUTICA Dotare le unità di riabilitazione di opportune strutture di orientamento per il pz ed i familiari, per contenere aspetti di fragilità ostativi alreinserimento nell’ambito della struttra sociale di provenienza Garantire il monitoraggio nel lungo periodo del cosiddetto “stroke cronico” per cogliere per tempo segnali che rischiano di far precipitare la situazione di disabilità /dipendenza determinando successivi reingressi in unità di riabilitazione La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 25

RIFLESSIONI CRITICHE Non sono disponibili dati sufficienti ed analisi approfondite riguardanti il territorio regionale per dare risposta alle domande e ai complessi bisogni di cura e riabilitazione La continuità assistenziale è spesso ottenuta attraverso la somma di molti interventi singoli non realizzando una completa e precoce presa in carico globale della persona Mancano risorse al territorio per la presa in carico. La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 26

Organizzazione in rete Progetto 5x1000 del 2013 Organizzazione in rete di modelli per la gestione dell’evento cerebrovascolare IL PERCORSO RIABILITATIVO PER LA PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON LESIONE CEREBROVASCOLARE: PROGETTO DI INTEGRAZIONE TRA LE STRUTTURE DI RICOVERO ED IL TERRITORIO NELLA PROVINCIA DI PAVIA UO di Neuroriabilitazione - IRCCS Fondazione S. Maugeri (Pavia)‏ Obiettivo : costruzione di un percorso nell’ambito di una rete integrata per la gestione dei pazienti con Ictus cerebrale in fase acuta, subacuta e cronica nel lungo termine nel contesto della rete ospedaliera e territoriale della Provincia di Pavia La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 27

RISULTATI ATTESI A) Programmazione e creazione di un percorso riabilitativo omogeneo provinciale in pazienti con Ictus cerebrale in fase acuta/subacuta/cronica nel rispetto delle LLGG nazionali e verifica della sua applicabilità nella rete ospedaliera provinciale B) La novità principale di questo progetto risiede nella pianificazione di una vera e propria rete di bisogni, che accompagna la persona colpita da ictus dall’evento acuto alla fase riabilitativa e di reinserimento territoriale, coinvolgendo i diversi attori che prendono parte al Percorso di Cura Integrato La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 28

CONCLUSIONI La gestione del paziente complesso non compete soltanto all’ospedale e alla Medicina Interna o alla Neurologia,componenti importanti del sistema curativo Una risposta rilevante è attesa dalle cure territoriali e dalle cure primarie che dovrebbero usufruire di competenze qualificate L’aumento della popolazione con ictus, creando complessità a livello delle persone e della società, richiede una nuova health policy e social policy inserite In un valido sistema di cure continue; La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 29

CONCLUSIONI OCCORRE SENSIBILIZZARE LE REGIONI per sostenere studi più ampi (tante variabili legate agli individui e l’ambiente) e dimostrare l’appropriatezza e l’efficacia di un percorso lineare di presa in carico riabilitativa globale nel continuum assistenziale dalla fase acuta fino al rientro in comunità La restituzione della persona al proprio ambiente di vita è l'obiettivo principale del percorso riabilitativo verso il quale devono convergere tutti gli interventi pianificati dal progetto Riabilitativo individuale. La cura dell’ictus acuto: modelli organizzativi a confronto 30