IL RUOLO DELLA RADIOLOGIA INTERVENTISTICA NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE Giuseppe Marano, Fabio Fucilli A.O.U. Ospedale Policlinico Consorziale – Bari S.C. Radiodiagnostica 1a Ospedaliera – Dir. Dott. G. Francioso Bari, 27 novembre 2009 1

“…nessun aspetto della radiologia vascolare ed interventistica è allo stesso tempo così frustrante e gratificante come la diagnosi e il trattamento di sanguinamenti gastro-intestinali…” W. Castañeda-Zuniga

Angio-TC multifasica (multidetettore) Imaging Ecografia ed Ecocolor-Doppler Angio-TC multifasica (multidetettore) Angiografia Sanguinamento in atto 4

Reperti Angio-TC Stravaso di mdc nel lume del viscere Coaguli, assenti nelle scansioni basali Reperti secondari: - Enhancement parete viscerale - Ispessimento parete viscerale - Masse, polipi, tumori - Lesioni vascolari - Pseudoaneurismi

Valore diagnostico dell’Angio-TC Sensibilità: 90,9% Specificità: 99% Accuratezza: 97% Valore predittivo pos: 95% Valore predittivo neg: 98% Falsi + o – più frequenti nel duodeno TC è modalità esame radiologico di I istanza e di screening nei sanguinamenti GI da inviare alla DSA

Angio-TC pre DSA Aumenta specificità della DSA Riduce il numero di cateterismi diagnostici Riduce la quantità impiegata di mdc Riduce il numero di acquisizioni Riduce i tempi Riduce la dose

Emorragie GI

EMOSTASI… …EMBOLIZZAZIONE 10

Embolizzazione: linee guida SIR Definizione: rilascio intravascolare di agenti particolati, liquidi, meccanici o di coaguli autologhi al fine di provocare l’occlusione di un vaso. Finalità curative o palliative Target area: lesione focale, vaso, letto vascolare o organo da devascolarizzare Target ischemia: sintomi derivanti dalla devascolarizzazione di un determinato territorio. Nontarget embolization: embolizzazione non intenzionale di un distretto distante dall’area target. J Vasc Interv Radiol 203; 14: S237-S242, 2002 11

Embolizzazione: rationale Tre tecniche fondamentali: - Occlusione temporanea - Embolizzazione definitiva selettiva o superselettiva - Stent e stent graft L’occlusione temporanea di un vaso arterioso può essere sufficiente a favorire la formazione del trombo o ad inviare il paziente alla chirurgia L’occlusione arteriosa definitiva va provocata solo nel vaso sede del sanguinamento L’embolizzazione non deve provocare ischemia di tessuto sano o solo di una minima parte di esso 12

Embolizzazione: finalità Procedura salvavita Salvataggio di organo o funzione Trattamento sintomatico Terapia preventiva Trattamenti ripetuti o ripetibili Trattamento unico Aggressività del trattamento 13

Embolizzazione: tecnica Tecniche di cateterismo coassiale Materiali embolizzanti Particelle riassorbibili Particelle non riassorbibili Spirali metalliche Palloni da occlusione Palloncini staccabili Colle acriliche Stent ricoperti Stent graft Amplatzer Plug 14

Emorragia gastrica sn 21

…“It would be of great benefit for the embolization procedure if the bleeding site could be marked at endoscopy, enhancing the possibility that the correct area is embolized in patients with no extravasation of contrast medium.”… J Vasc Interv Radiol 17; 959-964, 2006

Emorragia gastrica sn dopo EGDS + clip 23

Emorragia gastro- epiploica dx dopo clip 24

Emobilia massiva in OLT dopo bilioplastica e DBEI. Occlusione a epatica 26

Pseudoaneurisma GD stent graft + embolizzazione 27

Cisti emorragica cefalopancreatica 28

Ulcera duodenale sanguinante. Riperfusione da AMS 29

GIST del Treitz 31

Sarcoma del I digiuno 32

Angiodisplasia cieco 36

Emorragia diverticolare colica media 38

Sanguinamento anastomotico per emicolectomia 40

Rettorragia in K prostata. AMI negativa 41

Stesso caso. Sanguinamento ipogastrico 42

Outcome Emorragie alte: - successo tecnico: 90-95 % - riperfusione immediata – II embol: 15-25 % - emostasi primaria a 30 gg: 58-78 % - emostasi assistita: 90 % - mortalità: 25-35 % Emorragie basse: - successo tecnico: 80-100 % - successo clinico: 71-100 % - emorragie ricorrenti: 0-52 % - ischemia colica: 0-5,9 %

E se la DSA è negativa? … a casa!!!... Accurata selezione dei pazienti: - Solo pazienti sanguinanti (instabilità emodinamica e/o sanguinamento alla TC) - Endoscopia - proctoscopia Attenta valutazione DSA Nei sanguinamenti “alti”: clip endoscopiche CO2 Se non si osserva sanguinamento… … a casa!!!...

Politrauma TC: splenectomia + packing epatico + sanguinamento epatico, renale e gastrico 46

Stesso caso; embolizzazione epatica e gastrica Necrosi fondo gastrico; per legatura aa gastriche brevi? gastroresezione 47

Embolizzazione renale + TC di controllo 48

Oh Grande Spirito, concedimi la serenità di accettare le cose che non posso cambiare, il coraggio di cambiare le cose che posso cambiare, la saggezza di capirne la differenza. Preghiera Cherokee