Revisioni diagnostiche funzionali alle linee di indirizzo AIFA Cosimo Colletta

Priorità in base all'urgenza clinica 6 criteri di eleggibilità Pz con pregresso HCC in risposta completa a resezione o trattamento locoregionale con cirrosi Child-A/B e in cui la malattia epatica, non candidabile a OLT, sia determinante per la prognosi Recidiva dopo trapianto con fibrosi F≥2 o fibrosante colestatica Gravi manifestazioni extra-epatiche (sindrome crioglobulinemica con danno d'organo, sindromi linfoproliferative a cellule B) Epatite cronica con fibrosi METAVIR ≥3 Pz in lista OLT da almeno 2 mesi per cirrosi (MELD < 25) o per HCC ECA con fibrosi METAVIR ≥2 dopo trapianto di altro organo

Auspicabile conoscere per ognuno dei criteri AIFA e per ogni genotipo quanti sono i pazienti candidati al trattamento, tenendo conto di parametri diagnostici prestabiliti Per i pazienti con cirrosi epatica e comunque per i casi in cui il trattamento con interferone è controindicato, non tollerato o si è dimostrato inefficace, il ricorso alla associazione di sofosbuvir + ribavirina non è ritenuto ad oggi costo efficace

Pz con pregresso HCC in risposta completa a resezione o trattamento locoregionale con cirrosi Child-A/B e in cui la malattia epatica, non candidabile a OLT, sia determinante per la prognosi La TC mostra scomparsa di enhancement all'interno della lesione e tale quadro sia stato confermato nel tempo Normalizzazione dei marcatori, se in precedenza alterati Assenza di altre patologie determinanti per la prognosi Esclusi i pazienti Child-C

2. Recidiva dopo trapianto con fibrosi F≥2 o fibrosante colestatica La diagnosi è istologica 3. Gravi manifestazioni extra-epatiche (sdr. crioglobulinemica con danno d'organo, sdr linfoproliferative a cellule B) Si prescinde dallo stadio della malattia epatica

4. Epatite cronica con fibrosi METAVIR ≥3 Biopsia epatica: «In the staging score of the Ishak system, a score of 1 corresponded to F1 of the METAVIR system, scores 2 and 3 to F2, scores 4 and 5 to F3, and score 6 to F4 of the METAVIR system» Fibroscan: cutoff di 7.4 kPa per F2, 10 kPa per F3, 13 kPa per F4. Accettata la valutazione non invasiva Rekha Rozario et al. Journal of Hepatology 38 (2003) 223–229 Bonino, F et al. Antivir Ther. 2010;15 Suppl 3:69-78.

5. Pz in lista OLT da almeno 2 mesi per cirrosi (MELD < 25) o per HCC Esclusi dal trattamento: MELD>25 Se per HCC, devono essere rispettati i CM 6. ECA con fibrosi METAVIR ≥2 dopo trapianto di altro organo

Nei casi 2 e 6, recidiva dopo trapianto e comparsa di ECA dopo trapianto di altro organo bisognerà indicare la data del trapianto Nel caso 5, pazienti in lista per trapianto di fegato, bisognerà indicare la data di inserimento in lista Per il controllo di congruenza con la data di eleggibilità (limite inferiore aperto, limite superiore data EDC)

Genotipo virale, necessario per il controllo di congruenza sullo schema di trattamento. HCV-RNA Data (limite inferiore 3 mesi, limite superiore data EDC) Metodica: Abbott Real Time (< 12 UI/ml); Roche Taqman (< 15 UI/ml) Stadiazione della fibrosi con biopsia e/o fibroscan (scelta multipla) Data per il controllo di congruenza con la data di eleggibilità (limite inferiore aperto) IL-28B: test non obbligatorio

Funzionalità renale (VFG) MDRD-6 calcolato in automatico tiene conto di: Età, sesso, razza, superficie corporea, albumina, azotemia e creatinina Nota bene: la sicurezza e la dose appropriata dei nuovi farmaci non sono state stabilite in pazienti con grave compromissione renale (eGFR < 30 ml/min)

Naive o experienced: null responder, relapser, partial , non noto monoinfetto o coinfetto (HIV, HBV, HDV) Controindicazioni a Peg-IFN (HAI, cirrosi scompensata, malattia cardiaca severa, gravi affezioni psichiatriche, coinfetti HIV/HCV con Child-Pugh ≥ 6, salvo se iperbilirubinemia indiretta da farmaci (indinavir, atazanavir)

Sulla base delle prove di efficacia e per ogni criterio AIFA sono stati definiti rispetto a: - genopo virale, gravità della malattia, risposta a precedente gli schemi terapeuci da considerare con il miglior rapporto costo - efficacia

Schemi terapeutici differenziati per GT e criteri Genotipi 1 2 3 4 altri SPR12 SR24 SPR12/SR24 SR12 5 SPR12/SRt48 SRt24 6 Criteri Genotipi 1 2 3 4 altri SR24 SR12 5 SRt48 SRt24 6

Schemi terapeutici a miglior rapporto costo-beneficio Categorie GT 1 e 4 GT2 GT3 Cirrotici (Child A-B) C.I. a Peg/IFN SIM + SOF ± RBV SOF + RBV SOF + RBV (24 sett.) oppure SOF + DACLA (compassionevole) Non responder Pazienti non cirrotici* appartenenti ai criteri 2,3,6 SOF + RBV + Peg/IFN Oppure Si ritiene che il criterio 4 non comprenda pazienti con diagnosi clinica di cirrosi