Fisiopatologia Respiratoria Riabilitazione Respiratoria Dr.ssa Maria Grazia Boi Fisiopatologia Respiratoria Riabilitazione Respiratoria Azienda Sanitaria Firenze Ospedale Piero Palagi

OSAS Sindrome delle apnee ostruttive nel sonno

OSAS Rilevanza epidemiologica

Si stima che in Italia più di 1.600.000 persone soffrano di OSAS Punta dell’iceberg: quadro sottovalutato e sottodiagnosticato e sottostimato

OSAS Rilevanza socio-sanitaria

840 milioni di euro /anno

Responsabile del 21,9% degli incidenti sulla rete autostradale italiana Incidenti gravati da maggiore mortalità rispetto ad altre cause 11,4% vs 5,6%

A breve termine: Implementazione delle “norme minime concernenti l’idoneità fisica e mentale per la guida di un veicolo a motore” con inserimento delle OSAS .

A lungo termine: Identificazione di parametri e/o metodiche d’indagine per identificare i soggetti con un livello di sonnolenza realmente causa di incidenti stradali. Rilascio o rinnovo della patente di guida ai soggetti che dimostrino che la loro patologia sia controllata attraverso adeguato trattamento medico

OSAS Necessità di omogeneizzare le procedure Necessità di omogeneizzare il linguaggio Necessità di migliorare la pratica medica

Ripetuti episodi di ostruzione parziale o completa delle prime vie aeree, durante il sonno, associati a fasiche cadute dell’ossiemia con conseguenti desaturazioni in O2 dell’HB arteriosa costituiscono le OSAS

OSAS : si realizzano per restringimento del lume faringeo per compressione ab extrinseco delle pareti, per riduzione della pressione intraluminale per ridotto tono muscolare del tratto collassabile con conseguente occlusione in sedi variabili

Determinano una limitazione al flusso aereo di entità variabile realizzando una ipopnea e/o apnea

Apnee ed ipopnee portano ad alterazione dell’architettura del sonno e a frammentazione dello stesso,con conseguenti eventi di natura neurofisiologica emodinamica biochimica ormonale

OSAS: come si riconoscono?

SINTOMI NOTTURNI insonnia sonno agitato sonno non ristoratore risvegli improvvisi con sensazione di soffocamento risvegli frequenti per necessità minzionali russamento notturno e pause respiratorie

SINTOMI DIURNI affaticamento mattutino astenia psico-fisica cefalea al risveglio disturbi dell’umore difficoltà di concentrazione sonnolenza diurna sonno non intenzionale diurno

Questo il quadro clinico può essere complicato dall’interessamento di altri apparati

CARDIOVASCOLARE Aumento della PA e/o della FC Turbe del ritmo Alta incidenza di eventi cardiocircolatori ( EPA , IMA, Aritmie maligne )

CEREBROVASCOLARE Aumentata probabilità di eventi acuti come ictus cerebrale emorragico ictus cerebrale ischemico recidiva di Ictus

ENDOCRINO Riduzione : degli ormoni tirodei dell’ormone della crescita del testosterone dell’aldosterone del cortisolo Aumentata secrezione di : catecolamine TSH

Nel 30% dei pazienti sono presenti DISFUNZIONI SESSUALI che vanno dalla riduzione della libido all’impotenza.

Il percorso clinico assistenziale di un paziente con sospette OSAS prevede Fase Diagnostica Fase Terapeutica Fase di Follow-up

La valutazione del paziente ha come obiettivo quello di stabilire innanzitutto il livello di urgenza

Anamnesi incidenti stradali per sonnolenza diurna sonnolenza diurna in guidatori professionali occupazioni e professioni a rischio di incidenti per sonnolenza diurna e/o per riduzione del livello di attenzione

co-morbilità

Co-morbilità Cardiovascolare ipertensione arteriosa mal controllata cardiopatia ischemica cardiopatia disritmica cardiopatia congestizia pregresso evento cerebrovascolare

Co-morbilità Cardiopolmonare ipertensione polmonare CPC segni clinici e funzionali di scompenso dx

Co-morbilità Polmonare Insufficienza respiratoria ipossiemica o ipossiemica-ipercapnica in veglia e a riposo

ESS Epworth Sleepiness Scale Se > 10 è indicativo per sonnolenza diurna eccessiva Se >15 richiede una procedura in urgenza

Co-morbilità costituzionale BMI ( Body Mass Index ) =/> 36 Circonferenza collo > 43 ♂ > 41 ♀

Fase diagnostica Percorso multi-disciplinare pilotato dallo PNEUMOLOGO che prevede il coinvolgimento di altri specialisti: ORL neurologo Cardiologo Ortodontista Endocrinologo Nutrizionista Chirurgo Maxillo Facciale Chirurgo bariatrico Psicologo

VALUTAZIONE PNEUMOLOGICA PFR + EGA PATOLOGIE del polmone della gabbia toracica neuromiopatie

VALUTAZIONE ORL presenza di fattori anatomici che riducono il calibro delle vie aeree superiori siti di ostruzione grado di collassabilità delle prime vie aeree

VALUTAZIONE CARDIOLOGICA pazienti con patologie cardiovascolari e/o cerebrovascolari pazienti con turbe del ritmo o pattern cardiologici alterati alla polisonnografia Valutazione pressoria

VALUTAZIONE NEUROLOGICA nel sospetto di altri disturbi del sonno associati all’OSAS per disturbi motori ( RLS o PLM) disturbi comportamentali nel sonno come crisi epilettiche, parasonnie REM e non REM

VALUTAZIONE ODONTOSTOMATOLOGICA trattamento con apparecchi ortodontici di avanzamento mandibolare da usare durante il sonno e finalizzato all’aumento dello spazio aereo posteriore e alla stabilizzazione linguale ( Byte )

VALUTAZIONE ENDOCRINOLOGICA E NUTRIZIONALE per patologie internistico-endocrino-metaboliche o obesità

FASE DIAGNOSTICA STRUMENTALE

Saturimetria notturna - per effettuare uno screening iniziale Fase diagnostica strumentale LIVELLO IV Saturimetria notturna - per effettuare uno screening iniziale - follow-up nei pazienti che già utilizzano il ventilatore

LIVELLO III Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto Fase diagnostica strumentale LIVELLO III Monitoraggio cardiorespiratorio ridotto ( permette di registrare solo alcuni parametri come FC, SaO2, roncopatia,flusso aereo, posizione del corpo, permettendo un’identificazione indiretta degli eventi respiratori )

Monitoraggio cardiorespiratorio completo Fase diagnostica strumentale LIVELLO III Monitoraggio cardiorespiratorio completo ( permette di registrare almeno 8 parametri necessari per la diagnosi, ma non registra il sonno )

Polisonnografia notturna completa ambulatoriale Fase diagnostica strumentale LIVELLO II Polisonnografia notturna completa ambulatoriale (il paziente dorme al proprio domicilio registra tutti i parametri del sonno, respiratorie e non, necessari per interpretare correttamente il quesito diagnostico.)

Polisonnografia notturna completa (eseguita nel laboratorio del sonno) Fase diagnostica strumentale LIVELLO I Polisonnografia notturna completa (eseguita nel laboratorio del sonno)

Fase terapeutica

OSAS: OPZIONI TERAPEUTICHE

Trattamenti chirurgici Chirurgia ORL: multisede o multilivello Prevede interventi differenziati e specifici su aree anatomiche ritenute coinvolte nei processi di vibrazione ma soprattutto di collasso e quindi responsabili dello snoring, ipopnee e apnee: UPPP UPF tonsillectomia sospensione ioidea avanzamento del genioglosso sospensione linguale.

Chirurgia bariatrica Obesità stabile > 5 anni Obesità in Classe III con BMI > 40 Se BMI 30-40 con patologie associate migliorabili con il calo ponderale Età > 18 anni Assenza di patologie endocrine Precedenti tentativi di calo ponderale falliti nel breve o lungo periodo

Trattamenti conservativi Riduzione del peso corporeo ( circa 2/3 dei pazienti sono obesi con peso >120% del peso ideale ) Soppressione di alcolici e sostanze che abbiano azione inibente sul centro del respiro Cessazione del tabagismo Igiene del sonno Posizione di sonno

Trattamenti conservativi Miglioramento dell’ostruzione nasale con intervento di disostruzione nasale con settoplastica, turbinectomia , polipectomia e farmaci ad uso locale Ossigenoterapia che garantisca almeno una SaO2 pari al 90%

Trattamenti conservativi VENTILOTERAPIA GOLD STANDARD ! ! !

Ventiloterapia CPAP Protesi ventilatoria a Pressione Positiva Continua che permette, attraverso una maschera, l’insufflazione dell’aria a pressione positiva nelle vie respiratorie Indicata nelle OSAS di entità moderata e severa

Ventiloterapia AutoCPAP Protesi ventilatoria utile quando sussistono ampie variazioni pressorie apnee a cluster o REM correlate pazienti non complianti a CPAP

Ventiloterapia BILEVEL Protesi ventilatoria che utilizza due livelli distinti di pressione in fase inspiratoria e in fase espiratoria. Indicata in: Overlap Syndrome ( OSAS + BPCO ) OSAS associata a ipoventilazione nei non responders alla CPAP negli OSAS che necessitano di P elevate > 12 cm H2O

Follow-up Controllo clinico-strumentale entro 3 mesi in caso di prima prescrizione Controllo a 12-24 mesi nel paziente in ventiloterapia Controllo PSG in caso di significative modificazioni cliniche ( perdita di peso, interventi chirurgici)

Grazie per l’attenzione