FARMACI ANTIARITMICI Luca Savino Serena Manfreda

Classificazione di Vaughan Williams - Classe I : inibizione dei canali rapidi del sodio, durante la fase 0 del potenziale d’azione - Classe II : antagonismo dell’azione aritmogena delle catecolamine

- Classe III : allungamento della fase 3 del potenziale d’azione - Classe IV : inibizione dei canali lenti del calcio, con conseguente riduzione della velocità di conduzione e allungamento del periodo refrattario

FARMACI DI CLASSE I Classe I : inibizione dei canali rapidi del sodio, durante la fase 0 del potenziale d’azione I A  aumentano il periodo refrattario cellulare (chinidina, disopiramide) I B  diminuiscono il periodo refrattario cellulare (lidocaina) I C  scarso effetto sul periodo refrattario, ma rallentano la velocità di conduzione (propafenone, flecainide)

chinidina Farmacodinamica Usata per il mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con flutter o fibrillazione atriale e per la prevenzione di recidive di tachicardia e fibrillazione ventricolare. Farmacodinamica blocco dei canali del sodio (stato aperto) e di molti tipi di canali del potassio ; recupero da blocco 3s; a dosi più alte, blocco dei canali del calcio; blocco dei recettori α-adrenergici; effetto vagolitico; inibizione del citocromo P450 2D6, importante nella clearance di digossina e propafenone.

Farmacocinetica somministrazione per os, ben assorbita; si lega per il 70-95% a proteine plasmatiche; metabolizzazione epatica; 20% eliminato immodificato con le urine.

Reazioni avverse Cardiache: prolungamento del tratto QT (2-8%); comparsa di torsioni di punta. Non cardiache: diarrea (30-50%) con possibile effetto proaritmico; vasodilatazione; cinconismo, con cefalea e tinnito; effetti immulogici: trombocitopenia, epatite, depressione midollare, sindrome lupica, febbre da farmaci.

Procainamide e disopiramide Hanno lo stesso ruolo della Chinidina, ma a differenza di quest’ultima, la Procainamide e la Disopiramide NON hanno gli effetti vagolitico e antiadrenergico. Procainamide: viene metabolizzata a livello epatico in N-acetil procainamide che non agisce sui canali del sodio, ma continua ad agire, bloccandoli, sui canali del potassio, garantendo il prolungamento della durata del potenziale d’azione. Emivita del metabolita: 6-10 ore, eliminata per via renale

lidocaina Farmacodinamica Farmacocinetica Usata nel trattamento acuto delle aritmie ventricolari, soprattutto quelle conseguenti ad infarto del miocardio. Farmacodinamica blocco dei canali del sodio (soprattutto stato inattivato); recupero da blocco molto rapido agisce su cellule parzialmente depolarizzate, come sono quelle colpite da ischemia la lidocaina attenua la depolarizzazione diastolica di fase 4 delle fibre di Purkinje (alterando la conduttanza al K e al Na), e quindi ne riduce l’automatismo Farmacocinetica preferita la via di somministrazione per endovena (per notevole metabolismo a livello epatico) emivita: 100-120 minuti metabolizzazione epatica

Effect of lidocaine hydrochloride on membrane conductance in mammalian cardiac purkinje fibers Morton F. Arnsdorf and J. Thomas Bigger, Jr. Department of Pharmacology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York 10032 Department of Medicine, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York 10032

Reazioni avverse reazioni di ipersensibilità: edemi, orticaria, prurito e reazioni anafilattiche a dosaggi crescenti, può dare manifestazioni patologiche: - a livello del SNC con convulsioni, nistagmo, tremori, disartria, capogiro, alterazioni nel livello di coscienza - a livello dell’apparato cardiovascolare con bradicardia, ipotensione, depressione miocardica, fino all’arresto cardiaco

Mexiletina e tocainide Hanno lo stesso ruolo della Lidocaina, ma possono essere somministrati per via orale. Sono utilizzati soprattutto per il trattamento cronico delle aritmie ventricolari. Reazioni avverse principali: nausea e tremori.

PROPAFENONE Farmacodinamica Usata nel mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con aritmie sopraventricolari, tra cui soprattutto la fibrillazione atriale. Farmacodinamica blocco dei canali del sodio (sia stato attivato sia inattivato); recupero lento possibile blocco dei canali del potassio effetto β-bloccante metabolizzazione garantita dal citocromo P450 2D6 (modesti/grandi metabolizzatori)

Farmacocinetica somministrato per os, ben assorbito eliminato per via renale e per via epatica a livello epatico, può essere metabolizzato dando 5-idrossi propafenone, con stesse proprietà bloccanti i canali del sodio, ma minori effetti antiadrenergici

Reazioni avverse bradicardia sinusale broncospasmo aumento della frequenza ventricolare in pazienti con flutter atriale aumento nell’incidenza o gravità di episodi di tachicardia ventricolare aggravamento di preesistente insufficienza cardiaca

fleicanide Farmacodinamica Usata nel mantenimento del ritmo sinusale in pazienti con aritmie sopraventricolari, tra cui soprattutto la fibrillazione atriale. Farmacodinamica blocco dei canali del sodio (sia stato attivato sia inattivato) accorciamento della durata del potenziale nelle fibre del Purkinje (probabilmente per blocco canali lenti del sodio) blocco dei canali del potassio delayed rectifier con conseguente allungamento della durata del PA nelle cellule ventricolari

Farmacocinetica somministrazione per os, ben assorbita; metabolizzazione epatica; eliminata immodificata con le urine; emivita: 10-18 ore

Reazioni avverse effetto proaritmico; aggravamento dell’insufficienza cardiaca; blocco della conduzione.

FARMACI DI CLASSE ii Classe II : antagonismo dell’azione aritmogena delle catecolamine A questa classe di farmaci appartengono i β-bloccanti che deprimono la depolarizzazione calcio-dipendente delle cellule del nodo AV. riduzione della frequenza cardiaca rallentamento della conduzione atrio-ventricolare

potrebbero non riuscire ad agire per: I β-bloccanti vengono utilizzati soprattutto per curare le aritmie sopraventricolari e la loro azione si esplica soprattutto in quelle condizioni fisiologiche e patologiche nelle quali sussista l’attivazione del sistema simpatico MA potrebbero non riuscire ad agire per: desensibilizzazione recettoriale down-regulation dei recettori

Sotalolo: è un β-bloccante non selettivo. I principali farmaci appartenenti a questa classe sono il Sotalolo e il Propranololo. Sotalolo: è un β-bloccante non selettivo. Rientra anche nell’ambito dei farmaci di classe III. Determina un aumento del periodo refrattario cardiaco bloccando i canali del potassio. POSSIBILI REAZIONI AVVERSE: a concentrazioni di farmaco alte, può provocare un prolungamento del tratto QT e torsioni di punta; broncostrizione.

β-bloccanti lipofili β-bloccanti idrofili Propranololo: è un β-bloccante non selettivo. Rientra nell’ambito dei β-bloccanti classici  NO proprietà vasodilatanti periferiche. Farmacocinetica β-bloccanti lipofili β-bloccanti idrofili Queste due classi di β-bloccanti si distinguono per avere caratteristiche di biodisponibilità, emivita plasmatica e clearance proprie.

β-bloccanti con caratteristiche intermedie (pindololo) β-bloccanti lipofili (propranololo) β-bloccanti idrofili (atenololo) β-bloccanti con caratteristiche intermedie (pindololo) ASSORBIMENTO PER VIA GASTROINTESTINALE INCOMPLETO PER VIA GASTROINTESTINALE METABOLIZZAZIONE ED ELIMINAZIONE INTENSO METABOLISMO EPATICO SCARSO METABOLISMO EPATICO. ELIMINATI ANCHE IMMODIFICATI CON LE URINE 50% METABOLISMO EPATICO 50% ELIMINATI PER VIA RENALE LEGAME A PROTEINE PLASMATICHE SI SCARSO BIODISPONIBILITA’ BASSA (10-40%), POSSIBILI VARIAZIONI INTERINDIVIDUALI MINOR NUMERO DI VARIAZIONI BUONA DISPONIBILITA’ (90%) EMIVITA PIUTTOSTO BREVE RAGGIUNGE LIVELLI GENERALMENTE ALTI EFFETTI COLLATERALI SNC (STANCHEZZA, DEPRESSIONE, ALLUCINAZIONI) NO

Reazioni avverse date dai β-bloccanti

IVABRADINA E’ un farmaco che va ad agire sui canali f o pacemaker delle cellule del sistema di conduzione cardiaco, bloccandoli. AZIONE BRADICARDIZZANTE MINORE CONSUMO E MIGLIORE APPORTO DI OSSIGENO PER VASODILATAZIONE CORONARICA Utilizzata come alternativa ai β-bloccanti in soggetti intolleranti a questi farmaci.

Farmaci di classe iii Classe III : allungamento della fase 3 del potenziale d’azione Appartengono a questa classe di farmaci l’Amiodarone, il Dronedarone, l’Azimilide, il Tedisamil, etc.. Allungano la durata del potenziale d’azione, influenzando poco la conduzione elettrica. Sono gli unici farmaci antiaritmici a poter essere utilizzati sia nelle aritmie atriali che ventricolari, senza deprimere la funzione contrattile del cuore.

AMIODARONE Farmacodinamica Usato per la prevenzione della fibrillazione atriale e in altre tachiaritmie sopraventricolari, oltre che nelle tachiaritmie ventricolari, soprattutto in quelle postinfartuali. Farmacodinamica blocco dei canali del sodio; recupero da blocco relativamente veloce (1,2-1,6 sec); interazione con i canali del calcio e con alcuni canali del potassio; prolungamento della durata del potenziale d’azione; prolungamento della refrattarietà in TUTTI i tessuti cardiaci; è tra i farmaci meno cardiodepressivi e ha un rischio ridotto di dare un effetto proaritmico effetto antiadrenergico.

Prolungamento del tratto qt da amiodarone

Farmacocinetica biodisponibilità intorno al 30%; molecola particolarmente liposolubile  si concentra in molti tessuti; sono necessarie diverse settimane perché l’effetto farmacologico si manifesti (refrattarietà  marker); metabolizzazione epatica (in desetil-amiodarone); a terapia sospesa, l’emivita è di settimane o mesi.

Reazioni avverse Nel 13-18% dei casi, i pazienti devono interrompere il trattamento dopo un anno proprio a causa degli effetti collaterali. In ogni caso, gli effetti collaterali sono dose-dipendenti. nelle fasi iniziali, rare reazioni avverse; possibile nausea nella terapia cronica, può dare: - fibrosi polmonare (meno frequente a dosi basse <200 mg) - microinclusioni corneali - disfunzioni epatiche, alterazioni neuromuscolari, alterazioni cutanee (fotosensibilizzazione, colorazione bluastra) - raramente effetti proaritmici e comparsa di torsioni di punta - può aggravare condizioni di bradicardia

Caso clinico Un giovane paziente maschio giunse alla nostra osservazione all’età di 20 anni perché affetto da tachicardia atriale ectopica fin dalla nascita. Aveva avuto un normale sviluppo psicofisico e aveva svolto attività sportiva non limitata fino al 1997, quando cominciò a lamentare progressiva riduzione della tolleranza allo sforzo. All’ECG si documentarono lembi di tachicardia atriale da aumentato automatismo in forma ripetitiva, anche sostenuta, e reperto ecocardiografico di ventricolo sinistro dilatato (DTD 64 mm) con funzione contrattile discretamente depressa. Inoltre, lieve insufficienza mitralica e lieve insufficienza tricuspidalica senza aumento delle pressioni polmonari.

Si è quindi iniziata terapia con digitale, ACE-inibitori e sotalolo Si è quindi iniziata terapia con digitale, ACE-inibitori e sotalolo. La terapia con sotalolo ha determinato una riduzione del problema aritmico con episodi di tachicardia parossistica atriale non sostenuti, ma non una completa soppressione del focolaio. La terapia è stata poi interrotta sia per la non completa efficacia sia per la comparsa di effetti collaterali (asma bronchiale). Il paziente è stato trattato allora con amiodarone, che ha determinato un maggior controllo dell’aritmia con scomparsa completa degli episodi di TAE.

Il controllo clinico e l’ECG a 6 mesi di distanza dall’inizio dell’assunzione di amiodarone hanno dimostrato la completa scomparsa dei sintomi, un esame obiettivo normale e un miglioramento dei parametri di funzionalità del ventricolo sinistro all’ecocardio. Successivi controlli annuali hanno mostrato ancor sempre un buon controllo degli episodi di tachicardia con scomparsa anche dell’extrasistolia, un esame obiettivo normale, una buona tolleranza allo sforzo e una completa normalizzazione dei parametri ecocardiografici, per cui è stata sospesa tutta la terapia, eccetto quella antiaritmica.

Dopo 2 anni di terapia con amiodarone, 200 mg × 5 giorni alla settimana, e controlli di funzionalità tiroidea sempre nella norma sono comparsi astenia, eretismo, sudorazione, cardiopalmo e modesto calo ponderale, con riscontro di aumento dei valori tiroidei con inibizione del TSH. È stato quindi sospeso l’amiodarone e iniziata terapia con tiamazolo, propranololo 20 mg × 3 e prednisone 25 mg, questi ultimi due assunti solo per poche settimane. Durante questo periodo di assenza di terapia antiaritmica, il paziente ha riferito sensazione di cardiopalmo, in realtà attribuibile a documentata tachicardia sinusale secondaria allo stato di ipertiroidismo.

Nei successivi 6 mesi è stata ottenuta una graduale normalizzazione degli ematochimici, con sospensione anche del tiamazolo nel gennaio 2002. ECG ripetuti e Holter in successione in assenza di terapia antiaritmica eseguiti nell’anno successivo hanno mostrato scomparsa assoluta dell’aritmia sopraventricolare,dimostrando come, dopo alcuni anni di terapia terapia antiaritmica, il focolaio ectopico fosse stato completamente soppresso con conseguente normalizzazione dei parametri clinici ed ecocardiografici.

Dronedarone Farmacodinamica Usato, come l’amiodarone, per la prevenzione e il trattamento di tachiaritmie sopraventricolari, ma anche ventricolari. Farmacodinamica blocco dei canali del sodio, del potassio (delayed rectifier rapida e lenta) e del calcio (canali L) effetto antriadrenergico meno liposolubile  meno reazione avverse, NO passaggio attraverso la barriera ematoencefalica emivita: 30 ore metabolizzazione ad opera del citocromo CYP3A4

CONCLUSIONS Dronedarone reduced the incidence of hospitalization due to cardiovascular events or death in patients with atrial fibrillation. 

CONCLUSIONS In patients with severe heart failure and left ventricular systolic dysfunction, treatment with dronedarone was associated with increased early mortality related to the worsening of heart failure. 

AZILIMIDE Usata nel trattamento dei pazienti con aritmie sopraventricolari, in soggetti con recente infarto e alto rischio di morte improvvisa. blocco dei canali del potassio (sia corrente rapida sia lenta) con conseguente prolungamento del periodo refrattario e della durata del PA; ben assorbita dopo somministrazione per os; non necessita di particolari attenzioni se il pz ha patologie renali e/o epatiche; lunga emivita: 4 giorni effetti collaterali: cefalea, raramente neutropenia e torsioni di punta

farmaci di classe iv Classe IV : inibizione dei canali lenti del calcio, con conseguente riduzione della velocità di conduzione e allungamento del periodo refrattario In linea generale, tutti i calcioantagonisti causano vasodilatazione e quindi caduta della pressione arteriosa.

Effetti emodinamici di alcuni farmaci calcioantagonisti

Verapamile e diltiazem Usati nel trattamento delle aritmie sopraventricolari,in particolare fibrillazione e flutter atriali. Riduzione della frequenza cardiaca MA: se si ha ipotensione, vi sarà un’attivazione simpatica riflessa

Usati anche nel trattamento di quelle aritmie che prevedano la presenza di un circuito di rientro nel nodo AV. Diminuiscono la velocità di conduzione atrio-ventricolare e di conseguenza il tratto PR aumenta.

Farmacodinamica e Farmacocinetica biodisponibilità: - Verapamile 20-35%; - Diltiazem 60%; emivita: - Verapamile 4,5-12 ore; - Diltiazem 2-5 ore; vengono entrambi ossidati dal citocromo P450-CYP3A

Reazioni avverse ipotensione da rapida vasodilatazione blocco AV e cardiodepressione edema periferico per dilatazione arteriolare (dose-dipendente: nel 5% dei pz per 5 mg; nel 25% per 20mg) cefalea per dilatazione arteriolare stipsi (soprattutto verapamile) per inibizione della motilità gastrointestinale

digitalici I Digitalici sono dei composti glicosidici particolarmente importanti nel trattamento dell’insufficienza cardiaca, ma anche di aritmie. Tra tutti, nel trattamento di aritmie come flutter e fibrillazione atriali, quella più utilizzata oggi è la Digossina.

Farmacodinamica 1- La Digossina ha un’azione vagotonica (a livello dei nuclei centrali e sul ganglio nodoso), cioè favorisce e/o aumenta gli impulsi afferenti vagali, inducendo una riduzione della corrente del calcio al livello del nodo AV  aumento refrattarietà 2- La Digossina facilita la sensibilizzazione del nodo SA e del nodo AV all’azione dell’Ach  attivazione di correnti di potassio  iperpolarizzazione atriale e riduzione del PA dell’atrio

Farmacodinamica

Farmacocinetica somministrata sia per os sia per endovena (fase di mantenimento: solo per os) assorbimento pressoché completo (90-100%) a livello intestinale pochi minuti dopo la somministrazione  attenzione a Eubacterium lentum legame a proteine plasmatiche -albumina- 25-30% emivita: 33-36 ore escrezione renale: 90% metabolismo epatico: 10% concentrazioni plasmatiche: - terapeutiche: 0,8-2 ng/ml - tossiche: >2,0 ng/ml

Reazione avverse Cardiache: Sono soprattutto dovute ad un’eccessiva assunzione del farmaco Cardiache: aumento dell’attività dei centri dell’automatismo e dell’eccitabilità cardiaca (fibre del Purkinje); insorgenza di impulsi prematuri  aritmie (espressione di sovraccarico di calcio) ventricoli di solito NON interessati (QRS normale); vi possono essere però extrasistoli con ritmi bigemini o trigemini; bradicardia sinusale per ipertono vagale; blocco AV se vi è l’interessamento del nodo

Non cardiache: EFFETTI GASTROINTESTINALI: nausea, vomito, anoressia, diarrea (rara); EFFETTI NEUROLOGICI: cefalea, malessere, affaticamento, sonnolenza, dolori nevralgici (simil nevralgia trigemino, zona lombare) con possibili parestesie, sintomi psichici (disorientamento, afasia, confusione,allucinazioni, raramente convulsioni); EFFETTI VISIVI: vista offuscata, con aloni (visione bianca), visione dei colori disturbata ALTRI EFFETTI: nei soggetti maschili, ginecomastia

Cosa determina un aumento del rischio di Intossicazione Digitalica? ipossiemia arteriosa associata o meno ad acidosi; ipopotassiemia (eccessivo uso di diuretici); ipercalcemia. Trattamento dell’Intossicazione Digitalica ovviamente, sospensione del trattamento con digitalici; lidocaina (per le aritmie ventricolari); atropina (per blocco AV, bradicardia); uso di cibi ricchi di potassio, somministrazione di sali di potassio (sia per os sia per endovena) MA non eccessivamente; sospensione dell’eventuale trattamento con diuretici.

ADENOSINA E’ un nucleoside naturale usato nel trattamento di aritmie sopraventricolari.

effetto inotropo negativo  azione antiadrenergica Farmacodinamica A LIVELLO ATRIALE E DEI NODI SA E AV, agisce legandosi a recettori accoppiati a proteine G, attivando correnti di potassio  riduzione della durata del PA, iperpolarizzazione e rallentamento del normale automatismo; A LIVELLO VENTRICOLARE, diminuisce i livelli di cAMP intracellulare  riduzione della corrente del calcio (canali L)  aumento della refrattarietà del nodo AV  antagonizza le postdepolarizzazioni tardive (RICORDA: dovute a tachicardia) effetto inotropo negativo  azione antiadrenergica vasodilatazione coronarica (per rilassamento dell’endotelio).

Attenzione in soggetti che bevono troppo caffè!!! Farmacocinetica somministrata in bolo endovenoso rapido; azione rapida: l’asistolia dura meno di 5 sec emivita: breve, pochi secondi per eliminazione rapida da parte di un sistema di ricaptazione carrier-mediata (il Dipiridamolo, inibendo questo sistema, potenzia e prolunga gli effetti dell’adenosina) Attenzione in soggetti che bevono troppo caffè!!! Reazioni avverse vasodilatazione cutanea, dolore e senso di ripienezza toracica, dispnea (dose da 6 a 12 mg); la somministrazione prolungata può dare fibrillazione atriale