Direttore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara Mauro Martini Direttore del Servizio di Medicina Legale, Azienda USL di Ferrara ? I “pointers” Gli indicatori di risultato e di performance

< We are all interested in performance > Kazandjian & Lied

Perché serve misurare ? E, soprattutto in Sanità Pubblica, perché misurare gli output (le prestazioni erogate) e gli outcome (gli effetti degli output) ? Nina Waters afferma che si misura per due motivi essenziali: a) per rilevare se i programmi incidono concretamente sulla vita delle persone; b) per favorire la programmazione di azioni di miglioramento dei servizi. [ Nina Waters: Measuring Program Outcomes: A Practical Approach, 1996 – United Way of America ]

E’ necessario identificare una grandezza sintetica che rappresenti un fenomeno e che si presti a dare giudizi (ovvero che sia in grado di comprendere al suo interno i fattori che hanno determinato il fenomeno così come si è osservato). Ciò introduce il concetto di “indicatore”. [ Casati ]

Misurazione della performance in Sanità < what is done and how well it is done ! > all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualità all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessati assicura all’Azienda metodi di convalidazione statistica e di gestione dei dati

consente una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate consente di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenza consente un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei dati fornisce uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)

Indicatori e Indici Indicatore: rappresentazione numerica di una mera grandezza (es. il numero complessivo di prestazioni); è una “fotografia”, in sé priva di finalità valutative. Indice: rapporto tra una grandezza e una determinata entità di riferimento (es. numero di prestazioni erogate nell’unità di tempo ecc.). Nel linguaggio corrente, spesso i due termini vengono usati, ancorché impropriamente, in modo indifferenziato.

Indicatori: definizione Raccolta sistematica e analisi di informazioni, utilizzate per la valutazione dell’efficacia di una determinata prestazione. In Sanità, a meno che non siano controllabili tutte le variabili, non possiamo essere certi delle veridicità degli indicatori. [ Clark ]

Indicatori: definizione Gli indicatori sono una descrizione precisa, misurabile ed oggettivamente verificabile dell’andamento di un’attività. L’indicatore ha sempre un intento “fotografico” e non giudicatorio, mentre l’indice è il rapporto fra un indicatore ed una quantità paragone, per cui esso fornisce un giudizio di valore. [ Masoni ]

Perché valutare outcome e processi L’outcome da solo non è una misurazione della qualità sufficientemente affidabile. La sola conoscenza dell’outcome raramente permette al provider di sapere cosa cambiare e cosa mantenere inalterato per migliorare la qualità. La qualità è strettamente correlata al processo. [ Øvretveit ]

Questioni epistemologiche Gli indicatori devono “indicare”: difficoltà di identificazione di reali indicatori di performance in Sanità. Gli indicatori di performance frequentemente non misurano la performance, bensì i suoi epifenomeni. Mentre la misurazione ha un valore “globale”, la valutazione è assoggettata ad una filosofia e ad aspettative “locali”. La performance può essere descritta come un paradigma per fasi: definizione delle misure, monitoraggio, valutazione;  se non cambia la “vision”, la misurazione della performance resta un mero esercizio accademico. La misurazione della performance non deve restare un patrimonio istituzionale; deve invece estendersi e riflettersi sullo stato di salute del paziente assoggettato alle prestazioni sanitarie.

Incertezza [ ? ] Relatività < = > Obiettività Predittività (Heisenberg) Relatività (Einstein) < = > Obiettività A = B B = C A = C Predittività y = ax + b Misurabilità 0, 1, 2 … n

Questioni metodologiche La valutazione dei processi e degli outcome ha conseguenze insignificanti se non è associata ad una corretta analisi e interpretazione dei dati. Valutare cosa è misurabile vs. cosa è importante. Soppesare gli outcome iniziali, intermedi e finali. It’s not the data … It’s what you do with it ! [ The Association of Maryland Hospitals & Health Systems ]

Questioni metodologiche combinazione di sistemi di misurazione ? Scelte performance soddisfazione valutazione economica combinazione di sistemi di misurazione ?

Tipologia di processi e outcome misurabili JCHAO (Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations): performance clinica stato di salute soddisfazione aspetti economico – finanziari

Tipologia di processi e outcome misurabili HEDIS (Health Employer Data Information Set – National Committee for Quality Assurance): qualità delle prestazioni soddisfazione accesso ai servizi utilizzo dei servizi pianificazione manageriale aspetti economico – finanziari

Tipologia di processi e outcome misurabili CONQUEST (Computerized Needs – Oriented Quality Measurement Evaluation System – Federal Government’s Agency for Health Care Policy and Research): 1200 indicatori di outcome

Dal 1995: la JCHAO ha esaminato negli U.S. oltre 300 sistemi di misurazione della performance, oltre 15000 indicatori di processo e outcome. sono stati approvati circa 200 sistemi e 8000 indicatori, assimilati nel progetto ORYX, operativo dal marzo 1999 [ dal gennaio 1999: la JCHAO adotta gli “ORYX®(*) Pre-Survey Reports” ] (*) [ Outcome Recording to Yield Excellence ]

21 novembre 2001: la Joint Commission emana quale sistema di misurazione della performance. “Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures” specificazioni tecniche, algoritmi ed i requisiti per la trasmissione dei dati alla JCHAO. linee – guida

“Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures” continua 

“Specifications Manual for National Implementation of Hospital Core Measures”

Analisi computerizzata degli indicatori: National Pain Assessment Project (U.S.)

Analisi computerizzata degli indicatori: National Pain Assessment Project (U.S.)

Preliminary Measure Set, National Healthcare Quality Report Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) AHRQ – Effectiveness of Care Cancer: Screening for breast cancer Process: % of women (age 40 and over, 50-69) who report they had a mammogram within the past 2 years Outcome: % of breast cancers diagnosed at late stage Screening for cervical cancer Process: % of women (18 and over) who report that they had a Pap smear within the past 3 years Outcome: % of cervical cancers diagnosed at late stage

AHRQ – Effectiveness of Care Cancer: Screening for colorectal cancer Process: % of men and women (50 and older) who report they ever had a flexible sigmoidoscopy/colonoscopy Process: % of men and women (50 and over) who report they had a fecal occult blood test (FOBT) within the past 2 years Outcome: % of colorectal cancers diagnosed at late stage Palliative care Process: % of people who died of cancer who received hospice care Process: % of cancer patients receiving hospice care in the home who were transferred to inpatient care (ability to maintain pt. at home)

AHRQ – Effectiveness of Care Cancer: Cancer treatment Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for all cancers Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, prostate cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, breast cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, lung cancer Outcome: Cancer deaths per 100,000 persons per year for most common cancers, colorectal cancer http://www.ahrq.gov/qual/nhrq02/premeasures.htm

Australia (First National Report on Health Sector Performance Indicators – Public Hospitals – The State of Play) [ Fonte: National Health Ministers’ Benchmarking Working Group – Australia; gennaio 2002]

United Kingdom Health Authority Level [ Fonte: Department of Health – UK, gennaio 2002 ]

United Kingdom Health Authority Level [ Fonte: Department of Health – UK, gennaio 2002 ]

Utilizzo degli indicatori nel Management aziendale Direzione Azienda ? Direttori di Distretto ? 1. Committente Direttori di Presidio ? Direttori di Dipartimento ? Stakeholders istituzionali ?  analisi delle criticità ? 2. Motivazioni  quality improvement ?  … … … … … … … ?

4. Analisi e interpretazione Benchmarking  quale riferimento ? 3. Indicatori Selezione Brainstorming 4. Analisi e interpretazione Benchmarking  quale riferimento ?  best in class ? 5. Valutazione 6. Decision making

Indicatori Aspetto gestionale (monitoring) Aspetto contrattuale (risultato) Interpretazione del valore numerico Applicazione del valore numerico

Indicatori caratteristiche appropriatezza capacità discriminante completezza comprensibilità credibilità economicità essenzialità facilità di rilevazione misurabilità multidimensionalità obiettività pertinenza riproducibilità significatività tempestività

Indicatori caratteristiche E’ comunque conveniente scegliere indicatori : espressivi dell’andamento delle attività semplici facilmente misurabili riproducibili credibili

Indicatori caratteristiche Gli indicatori dovrebbero rappresentare 4 esigenze gestionali: l’efficienza (rappresentano il numero di output prodotti, utilizzando determinate risorse in una determinata unità di tempo); l’efficacia (evidenziano la qualità delle prestazioni: disponibilità, accessibilità, comfort, risultati ottenuti ecc.); l’economicità (indicatori di regola utili per le verifiche di budget); la cronologicità (esprimono soprattutto e semplicemente i tempi di attesa per ottenere le prestazioni).

Il Sistema degli indicatori dell’Azienda USL di Ferrara Indicatori aziendali Indicatori di risultato Indicatori di performance

I: Indicatori aziendali Indicatore Specificazioni Tasso di ospedalizzazione ricoveri per 1.000 abitanti popolazione residente Tasso di ospedalizzazione per tipologia di ricovero Tasso di ospedalizzazione per classi di età classi quinquennali Indice di attrazione rapporto tra numero di pazienti non residenti dimessi e numero totale dei pazienti dimessi Giornate di degenza pro capite (acuti) rapporto tra numero di giornate erogate per l'assistenza sanitaria ordinaria e la popolazione residente in degenza ordinaria in DH

I: Indicatori aziendali Indicatore Specificazioni Parti Cesarei Rapporto DRG 370 DRG 370 – 5 Dimissioni con 2 – 3 giorni di degenza n° totale e percentuale DRG anomali e incoerenti Dimissioni erogate distinte per DRG nell’Azienda fuori Azienda Casemix per specialità di dimissione a) suddiviso per regime di ricovero - ordinario - DH b) per anno di dimissione

II: Indicatori di risultato CLASSI Obiettivi di pianificazione / programmazione Obiettivi organizzativi / gestionali Obiettivi di qualità Obiettivi economici Obiettivi di implementazione di attività e prestazioni Obiettivi di formazione Altri obiettivi

Obiettivi Indicatori Classe Categoria Pianificazione / programmazione Atti provvedimentali adozione dell’atto / degli atti elaborazione finale dell’atto / degli atti elaborazione del progetto Informatizzazione Programmi di prevenzione / riabilitazione numero utenti numero stakeholder numero incontri informativi percentuale target percentuale stakeholder casi migliorati / casi trattati (solo per i programmi di riabilitazione)

Obiettivi Indicatori Classe Categoria Organizzativi / gestionali Atti interni di riordino delle responsabilità produzione dell’atto Applicazione di normative atto di definizione del protocollo operativo numero di incontri informativi numero di ordinatori della spesa Contenimento tempi di attesa delle prestazioni unità di tempo (giorni) percentuale di abbattimento Riduzione tempi di attesa delle risposte Aumento disponibilità oraria per utenti ore istituzionali dedicate al progetto percentuale di incremento Recupero ferie numero massimo di giorni residui

Obiettivi Indicatori Classe Categoria Qualità Accreditamento produzione documenti qualità approvati (manuale qualità, procedure, istruzioni operative) verbale pre-audit esterno certificazione Gruppi di miglioramento chiusura della scheda di cui all’allegato 2 della procedura generale n. 02 / Ufficio Qualità Appropriatezza n° linee – guida implementate percentuale campionaria cartelle esaminate mediante audit riduzione % numero ricoveri inappropriati

Obiettivi Indicatori Classe Categoria Economici Riduzione / contenimento dei costi valore monetario percentuale Erogazione diretta volumi distribuiti Riduzione del personale numero di unità valore economico Vendita di prestazioni

Obiettivi Indicatori Classe Categoria Implementazione attività / prestazioni Nuove metodiche diagnostiche numero di accertamenti nell’unità di tempo Prestazioni integrative e/o di supporto numero di prestazioni nell’unità di tempo Prestazioni aggiuntive percentuale incremento dell’offerta

Obiettivi Indicatori Classe Categoria Formazione Sensibilizzazione percentuale target numero ore allestimento protocolli, linee guida ecc.

III: Indicatori di performance Misurazione della performance in Sanità < what is done and how well it is done ! > all’interno dell’Azienda contribuisce ai processi di miglioramento della qualità all’esterno dell’Azienda promuove l’attendibilità agli utenti ed agli stakeholders interessati assicura all’Azienda metodi di convalidazione stati-stica e di gestione dei dati

consente una migliore comprensione dell’andamento dell’Azienda e della qualità delle prestazioni erogate consente di programmare azioni di correzione di eventuali criticità, ma anche di identificare aree di eccellenza consente un benchmarking con altre Aziende, nel rispetto della confrontabilità dei dati fornisce uno strumento per il decision – making della Direzione strategica, ma anche per decisioni politico – sanitarie in genere utilizzo nella ricerca scientifica (segnatamente negli studi randomizzati e controllati)

Vantaggi e svantaggi delle misure di processo [ da Liberati ] Vantaggi Facili da interpretare Campioni più piccoli Non intrusivi Più facilmente accettabili Dati già disponibili o più facilmente accessibili Più facile identificare azioni migliorative Tempi minori di raccolta dati e analisi Svantaggi Meno rilevanti per i pazienti Necessari continui aggiornamenti in linea con conoscenze Legame con gli esiti non sempre facile da stabilire Dubbi su rilevanza e specificità L’aderenza a processi di cura appropriati non garantisce un miglioramento degli esiti La semplice aderenza non è esauriente per una misura della qualità effettiva

Vantaggi e svantaggi delle misure di outcome [ da Liberati ] Vantaggi Obbligano a valutare se il sistema raggiunge i suoi obiettivi principali Stanno più a cuore ai vari stakeholders, in particolare ai pazienti I metodi di misurazione sono molto migliorati Permettono di stimolare una partecipazione più creativa dei clinici Alcuni possono essere confrontati tra condizioni e processi diversi Svantaggi Non sensibili al cambiamento in condizioni di cronicità non modificabile Possono incoraggiare la selezione dei pazienti “favorevoli” Il legame con i processi assistenziali può spesso essere solo ipotizzato I cambiamenti possono essere al di là di ciò che i clinici possono fare Possono richiedere lunghi tempi di osservazione Gli outcome più rari possono richiedere database grandi e complessi

La valutazione della performance non è da consi-derarsi altro che una dei numerosi strumenti di Quality Improvement oggi utilizzati quali: l’accreditamento i processi di auditing l’outcome research il managed care (report card, profiling ecc.) la guidelines dissemination and implementation [ Liberati ]

III: Indicatori di performance A) Indicatori quantitativi Indicatore Specificazioni Comparazione della degenza media specifica per D.R.G. NB: i pazienti raggruppati in uno stesso D.R.G. sono tra loro confrontabili relativamente alla tipologia ed alla intensità delle risorse impiegate nel corso del ricovero ospedaliero e, quindi, sono confrontabili relativamente alla durata media della degenza, che rappresenta un affidabile descrittore delle risorse consumate nel corso del ricovero ospedaliero Proporzione di dimissioni e di giornate di degenza per Categoria Diagnostica Maggiore M.D.C.: malattie dell'apparato cardiocircolatorio, malattie del sistema muscolo-scheletrico, malattie del tessuto connettivo, malattie dell'apparato digerente, gravidanza, parto e puerperio, malattie del sistema nervoso

III: Indicatori di performance A) Indicatori quantitativi Indicatore Specificazioni Distribuzione della casistica per D.R.G. per ciascun D.R.G. si riporta la numerosità dei casi trattati e delle giornate di degenza, la degenza media e la degenza media "entro il valore soglia" (ovvero la degenza media calcolata esclusivamente sui casi la cui durata di degenza non sia superiore al valore soglia), il valore soglia (ovvero il valore al di sopra del quale i casi sono considerati "anomali" per durata della degenza) Numerosità dei casi trattati §   primi 30 D.R.G. per numerosità delle dimissioni §   primi 30 D.R.G. chirurgici per numerosità delle dimissioni §   primi 30 D.R.G. medici per numerosità delle dimissioni §   primi 100 interventi chirurgici (classificazione ICD-9-CM) §   prime 100 diagnosi principali (classificazione ICD-9-CM)

III: Indicatori di performance A) Indicatori quantitativi Indicatore Specificazioni Distribuzione dei casi per durata della degenza classi: inferiore a 48 ore compresa fra 48 ore e 3 giorni compresa fra 4 giorni e il valore soglia oltre il valore soglia Indice comparativo di performance esprime l'efficienza operativa, valutata attraverso la degenza media, previa standardizzazione della casistica superiore a 1 = efficienza operativa peggiore rispetto al riferimento inferiore a 1 = efficienza operativa migliore rispetto al riferimento

B) Indicatori qualitativi

[ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ] Allegato 1 [ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ] Score n° Item 1 2 3 4 5 Leggibilità Chiarezza Abbreviazioni improprie Completezza dei dati Dati anamnestico / obiettivi

[ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ] Allegato 1 [ Verifica delle cartelle cliniche e delle S.DO. ] Score n° Item 1 2 3 4 5 6 Annotazioni improprie 7 Correzioni improprie 8 Sequenza cronologica 9 Time – gap 10 Scheda di informazione e consenso

LEGENDA Leggibilità: intelligibilità della grafia. Chiarezza: utilizzo di un linguaggio che consenta di distinguere tra elemento obiettivo e interpretazione. Abbreviazioni improprie: eccessivo utilizzo di sigle e acronimi, fatta eccezione per quelli noti a tutta la Comunità Scientifica. Completezza dei dati: completezza della registrazione delle procedure (accertamenti diagnostici, terapia, consulenze ecc.) nel diario clinico, sia in positivo, sia in negativo. Dati anamnestico / obiettivi: inerente la completezza, ma separato per la rilevanza dalle registrazioni sul diario clinico. Annotazioni improprie: generalizzazioni, opinioni personali, insinuazioni inopportune. Correzioni proprie: correzioni visibili, ben individuabili, tali da consentire la leggibilità del termine errato; correzioni postume: annotazione che dia esplicitamente atto del pregresso errore di trascrizione. Sequenza cronologica: corretta sequenza nella trascrizione degli avvenimenti. Time – gap: intervalli di “vuoto” documentale. Scheda di informazione e consenso: presenza e specificità dell’informazione.

Attribuzioni qualitative (score) Attribuzione Riferimento 1 insufficiente fino a 50 % 2 mediocre > 50 % fino a 65 % 3 sufficiente > 65 % fino a 80 % 4 buono > 80 % fino a 90 % 5 ottimo > 90 %

[ Verifica degli outcome – esempio: RAM ] Allegato 2 [ Verifica degli outcome – esempio: RAM ] Esemplificazione osservazione di evento avverso (mortalità per interventi di by-pass aorto-coronarico) Indicatore Risk Adjusted Mortality Riferimento V. Kazandjan Applicabilità strutture complesse e/o singoli dirigenti

Casi osservati oggetto di valutazione Totale 1020 Eventi avversi 37 Frequenza 0.036 Casi attesi (da letteratura – casistiche sottoposte a metanalisi) Eventi su n° di casi osservati 24.19 Casi osservati (campione di riferimento; es.: gli Ospedali della Regione) 47000 1290 0.027

RAM (Risk Adjusted Mortality) 37 x C = 0.027 0.040 B 24.19 A = eventi avversi osservati oggetto di valutazione B = eventi avversi attesi C = eventi avversi osservati nel campione di riferimento RAM = 0.040 >>> 0.027  criticità medio – elevata

Attività di Medicina Legale Indici e indicatori Attività di Medicina Legale Monitoraggio Legenda M = rilevazione mensile T = rilevazione trimestrale S = rilevazione semestrale A = rilevazione annuale

Invalidità civile Indicatore Riferimento Frequenza Indicatori generali n° visite complessive tutte le visite M T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale) A n° visite per seduta Tempo medio per seduta Inviti scaglionati (n° inviti ogni “x” minuti) Tempo di attesa fra domanda e visita T A Tempo di tutto il procedimento [ n° visite domiciliari / n° visite totali ] x 100

Invalidità civile Indicatore Riferimento Frequenza Indicatori di efficacia [ n° soggetti non invalidi / n° visite ] x 100 pratiche definite A [ n° valutazioni > 45 % / n° visite ] x 100 [ n° valutazioni  74 % / n° visite ] x 100 [ n° IDA / n° visite tot. ] x 100 [ n° IDA / n° visite tot. / n° visite ultra65enni ] x 100 [ n° visite con % ridotta da CMPG / n° visite ] x 100

Invalidità civile Indicatore Riferimento Frequenza Indicatori di efficienza Deflusso: n. visite / n. domande pervenute stessa unità di tempo M Giacenza: n. domande giacenti / n. domande pervenute Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche A Carico: n. visite / personale medico tutte le visite

Legge 104/1992 Legge 69/1999 Indicatore Riferimento Frequenza n° visite complessive tutte le visite M T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale) A [ n° dichiarazioni handicap grave / n° visite ] x 100 pratiche definite Legge 69/1999 Indicatore Riferimento Frequenza n° visite complessive tutte le visite M T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale) A [ n° invalidi > 45 % / n° visite ] x 100 pratiche definite

Cecità Sordomutismo Indicatore Riferimento Frequenza n° visite complessive tutte le visite M T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale) A [ n° dichiarazioni cecità assoluta / n° visite ] x 100 pratiche definite [ n° dichiarazioni cecità parziale / n° visite ] x 100 Sordomutismo Indicatore Riferimento Frequenza n° visite complessive tutte le visite M T S A n° visite / popolazione residente (valore percentuale) A [ n° dichiarazioni sordomutismo / n° visite] x 100 pratiche definite

Collegiali di idoneità Indicatore Riferimento Frequenza n° visite complessive tutte le visite M T S A [ n° idoneità / n° visite] x 100 pratiche definite A [ n° idoneità condizionate / n° visite] x 100 [ n° inabilità totali / n° visite] x 100 Tempo di attesa fra domanda e visita T A Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche Carico: n. visite / personale medico

Patenti speciali Indicatore Riferimento Frequenza n° visite complessive tutte le visite M T S A [ n° non idoneità / n° visite] x 100 pratiche definite A n° visite per seduta Tempo medio per seduta Tempo di attesa fra domanda e visita T A Inviti Inviti intervallati (n° inviti ogni “x” minuti) Carico: n. domande / personale non medico tutte le pratiche Carico: n. visite / personale medico

Certificati monocratici Indicatore Riferimento Frequenza n° visite patenti normali tutte le visite M T S A n° visite altri certificati monocratici Carico: n. visite (patenti + altri) / personale non medico A Carico: n. visite (patenti + altri) / personale medico n° visite fiscali (ambulatoriali + domiciliari) [ n° prognosi ridotte / n° visite fiscali ] x 100 Carico: n. visite / personale non medico Carico: n. visite / personale medico n° accertamenti necroscopici [ n° segnalazioni A.G. / n° accertamenti ] x 100

Altre attività Indicatore Riferimento Frequenza Riscontri diagnostici e autopsie giudiziarie Tutti i riscontri M T S A Collegi medici per espianto di organi Tutti i collegi Pareri medico – legali per responsabilità professionale Tutte le prestazioni Altri pareri medico -legali Istruttoria pratiche legge n.210 Tutte le istruttorie Comitato etico Tutte le sedute ?

Altri indicatori Indicatore Riferimento Frequenza Barriere architettoniche (sì / no) A Informazioni, indicazioni e cartellonistica adeguate Regolamentazione legge n.241 Regolamentazione legge n.675 Aggiornamento periodico della modulistica Informatizzazione degli archivi e delle procedure (sì / no / parziale) Adeguatezza della strumentazione sanitaria Adeguatezza della strumentazione d’ufficio

Altri indicatori Indicatore Riferimento Frequenza Ore di apertura al pubblico per visite monocratiche orario settimanale A Ore di attività per visite collegiali (1) Ore di ricevimento al pubblico uffici amministrativi (2) Ore di ricevimento al pubblico medici (3) ore complessive di attività: invalidità, l.n.104, cecità, sordomutismo, patenti speciali, idoneità al lavoro per informazioni in genere per eventuali chiarimenti tecnici, reclami ecc.

Personale Indicatore Riferimento Frequenza n° dirigenti medici 2° livello medici - legali Numerico A n° dirigenti medici 1° livello medici - legali n° medici specialisti medici - legali convenzionati n° medici fiscali non dipendenti n° medici Dipartimento non specialisti medici – legali adibiti ad attività medico - legali n° unità operative del comparto assegnate alla U.O. di Medicina Legale n° unità operative del comparto non in carico alla U.O. e adibite ad attività medico – legali

Personale Attività % svolta da medici U.O. di Medicina Legale % svolta da altri medici del Dipartimento % svolta da medici non dipendenti Certificati necroscopici Certificati monocratici Visite fiscali Presidenza commissioni invalidi, sordomuti, ciechi, l.n.104 Presidenza collegi idoneità al lavoro Presidenza patenti speciali Istruttoria legge n.210