Le infezioni correlate ai dispositivi intravascolari

Definizioni di infezione di cateteri intravascolari Colonizzazione del catetere : Significativa crescita di microorganismi in colture quantitative o semiquantitative della punta, del segmento sottocutaneo o del lume del catetere Flebite : indurimento o eritema, calore,dolore spontaneo o al tatto attorno al punto di uscita del catetere

Definizioni di infezione di cateteri intravascolari INFEZIONE DEL PUNTO DI USCITA Clinica : Eritema,indurimento,e/o dolore alla pressione entro 2 cm dal punto di uscita del catetere spesso associata a fuoriuscita di pus; possono essere presenti altri segni o sintomi di infezione come febbre; con o senza BSI Microbiologica : L’essudato a livello del punto di uscita del catetere contiene microorganismi con o senza BSI Infezione del Tunnel : Dolore alla pressione,eritema e/o indurimento > 2cm dal punto di uscita lungo il tratto sottocutaneo del catetere tunellizzato,con o senza BSI Infezione della tasca : Presenza di liquido infetto nella tasca sottocutanea di un catetere intravascolare totalmente impiantato; spesso associata a dolore alla pressione,eritema,e/o area di indurimento al di sopra della tasca ; può essere presente una rottura spontanea con drenaggio del liquido o necrosi della cute sovrastante,con o senza BSI

Definizioni di infezione di cateteri intravascolari BLOODSTREAM INFECTIONS Correlata al liquido di infusione : Crescita dello stesso microorganismo dal liquido di infusione e da emocoltura senza altre identificabili fonti di infezione Catetere correlate

Catheter-Related Bloodstream Infection CRBSI 70-90% of nosocomial BSI occur in pts with CVC 5.000.000 CVC in US annually 70-180.000 CR-BSI in US annually 3-5% CVC have CR-BSI Attributable mortality:13-29% Attributable LOS:6.5-20 days Attributable costs:$4-29.000 BSI per 1000 CVC - days CRBSI NNIS. MMWR 2000;49:149-153

Prevalence of nosocomial Bloodstream Infections and crude mortality from SCOPE study Wisplinghoff H et al. CID 2004;39:309-17

Diagnosi di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare Diagnosi clinica Diagnosi con metodiche colturali che comportano la rimozione del catetere Diagnosi con metodiche colturali che non comportano la rimozione del catetere

Diagnosi clinica di infezione ematogena correlata al catetere intravascolare I segni clinici di infezione ( febbre,brivido….. ) hanno scarsissima specificità I segni locali di infezione hanno grande specificità ma scarsissima sensibilità Sostanzialmente inapplicabile: scarsa specificità e sensibilità

Infezioni ematogene Catetere-correlate Raccomandazioni generali La diagnosi necessita di tecniche colturali che dovrebbero essere attivate solo in caso di fondato sospetto clinico di infezione catetere-correlata. Una valutazione inadeguata ( non ottenere campionamenti corretti per le colture ) può generare risultati falsi negativi o falsi positivi

Infezioni ematogene Catetere-correlate Raccomandazioni generali Falsi negativi Incremento della morbilità PER QUESTE RAGIONI SONO STATI STABILITI CRITERI STRINGENTI PER LA DIAGNOSI DI CR-BSI Falsi positivi inappropriato uso di antimicrobici Incremento dell’antibiotico resistenza inappropriata rimozione del catetere con incremento della morbilità Incremento dei costi

Metodi diagnostici colturali che comportano la rimozione del catetere COLTURE SEMIQUANTITATIVE SU AGAR > 15 cfu Se 60% COLTURE QUANTITATIVE ( FLUSH CULTURE ) > 102 cfu Se 40%-50% COLTURE QUANTITATIVE IN BRODO ( vortex o sonicazione ) > 102 cfu Se 80% La positività degli esami colturali accompagnata da segni locali o sistemici di infezione e da almeno una emocoltura positiva da vena periferica è indicativa di infezione correlata al catetere IDSA guidelines CID 2001

Definizione di CR-BSI Batteriemia o fungemia in paziente portatore di catetere vascolare con almeno una emocoltura positiva ottenuta da vena periferica. Manifestazioni cliniche di infezione ( febbre,brivido e/o ipotensione) Nessuna altra apparente fonte di infezione se non il catetere vascolare Positività delle colture semiquantitative o quantitative su catetere con presenza dello stesso microorganismo ( specie ed abg ) isolato da catetere e da emocoltura IDSA guidelines CID 2001

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere Prelievo di 2 emocolture di cui una dal catetere e una da vena periferica Il PPV dell’emocoltura da catetere 63%; il PPV dell’emocoltura da vena periferica 73%. Il NPV 99% e 98% Un risultato positivo di una emocoltura da catetere richiede una interpretazione clinica Un risultato negativo esclude di fatto una CR-BSI

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere Colture quantitative da campioni di sangue prelevati da catetere e da vena periferica La presenza di un numero di colonie 5-10 volte superiore dall’emocoltura prelevata da catetere rispetto a quella prelevata da vena periferica è predittivo di CR-BSI ( Fan ST et al. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis. 1989;36 ) In caso di cateteri tunellizzati una emocoltura prelevata da catetere che origina 100 cfu/ml può considerarsi diagnostica senza una corrispondente coltura da sangue prelevato da vena periferica ( Capdevilla JA et.al. Eur.J.Microbiol.Infect.Dis.1992;11 )

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere Limiti della metodica quantitativa Tempo necessario per la procedura Costi La metodica ha trovato scarsa applicazione

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere Differente tempo di positivizzazione ( almeno 2 ore prima ) per colture provenienti da sangue prelevato da catetere rispetto a quello prelevato da vena periferica Valutato nell’ambito di infezioni di cateteri tunellizzati la metodica ha mostrato una accuratezza paragonabile alle colture quantitative ( Blot F et al. J.Clin.Microbiol.1998;36.Blot F et al. Lancet 1999; 354 ) In uno studio peraltro su una piccola casistica la positivizzazione dell’emocoltura prelevata da CVC almeno 2 ore prima di quella prelevata da vena periferica presentava una sensibilità del 91% e specificità del 94% ( Blot F et al. J.Clin.Microbiol.1998 )

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere Differente tempo di positivizzazione per colture provenienti da sangue prelevato da catetere e da vena periferica Recentemente la metodica ( casistica limitata ) è stata validata anche pazienti pediatrici immunocompromessi per neoplasie ematologiche e in larga percentuale neutropenici. Sensibilità 88.9%; Specificità 100%; PPV 88.6%; NPV 95.9% Aditya H Gaur et. al. CID 2003;37

Metodi diagnostici colturali che non comportano la rimozione del catetere Le due emocolture dovrebbero essere inoculate nel medesimo terreno Nei cateteri a due lumi le colture andrebbero eseguite in entrambe i lumi considerando la coltura che si positivizza prima grosse differenze nelle aliquote di sangue prelevate devono fare interpretare i risultati con cautela Il valore della metodica in pazienti in trattamento antibiotico non è noto Il risultato positivo di una sola emocoltura non è interpretabile Elementi da considerare quando si valutano i risultati della positivizzazione in tempi diversi Aditya H Gaur et. al. CID 2003;37

Conclusioni La definizione di infezione catetere correlata è una definizione stringente che necessita di metodiche colturali L’applicazione di tale definizione condiziona in maniera decisiva il management successivo Le modalità di prelievo e la corretta esecuzione delle metodiche sono essenziali per porre una diagnosi

Conclusioni In ogni episodio di sospetta CR-BSI è raccomandata l’esecuzione di 2 sets di emocolture di cui almeno una da vena periferica ( A II ) Nel caso in cui il CVC non possa essere rimosso un numero di colonie 5-10 volte maggiore CVC vs vena periferica è predittivo di CR-BSI ( A II ) La positivizzazione delle colture da CVC almeno 2 ore prima vs vena periferica è predittivo di CR-BSI ( A II ) In caso di cateteri tunellizzati una emocoltura quantitativa positiva di almeno 100 cfu/ml è predittiva di CR-BSI IDSA guidelines CID 2001