La Sindrome Compartimentale Addominale Up Date Seminari di Fisiopatologia Clinica e Terapia Chirurgica Bari 18-19 novembre 2010 La Sindrome Compartimentale Addominale Up Date Cattedra di Chirurgia d’Urgenza I Facoltà Medica –Polo Pontino “Sapienza” Università di Roma Prof. Franco Stagnitti

ACS : Definizione Ipertensione addominale IAH Aumento della pressione ( PIA > 12 mmHg - PPA < 60 mmHg) con alterazioni fisiopatologiche emodinamiche e respiratorie Sindrome Compartimentale Addominale ACS PIA > 20 mmHg +- PPA < 50mmHg Manifestazioni cliniche di deficit viscerale

ACS : Definizioni WSACS 2007 Primaria: condizione che si sviluppa in seguito a traumi o patologie addomino-pelviche o che si instaura dopo interventi di chirurgia addominale Secondaria: condizione che non origina da cause addominali Ricorrente: condizione che si sviluppa in conseguenza del trattamento medico o chirurgico di una ACS primaria o secondaria

IAH Epidemiologia - Il 32,1% dei paz. critici in ICU sviluppa una IAH e il 4,2% una ACS, la presenza di IAH è fattore predittivo indipendente di mortalità M..L.N.G. Malbrain etc World J Surg. 2009 -Tra i pazienti chirurgici in ICU il 50,5% sviluppa una IAH e il 8,2% una ACS Dopo chirurgia d’ urgenza un terzo dei pazienti in ICU sviluppa una IAH e di questi un terzo sviluppa una ACS M. Sugrue etc, World J. Surg. 2009

IAH Incidenza - Nei pazienti in ICU la chirurgia addominale si associa ad una IAH nel 44,7% dei casi e causa in urgenza una mortalità più che tripla rispetto all’elezione (21,9 % vs 6,8 %) Malbrain M.L. etc. Crit. Care Med. 2005 L’età media dei ricoverati in ICU con IAH : 61,5 a. Età media dei sopravvissuti : 57,4 a. e dei deceduti : 67,1 a. Malbrain M..L.N.Getc Crit. Care Med. 2007

Fattori predisponenti Alto volume di infusioni (41%) Maxwell J.Trauma 1999 Deficit di basi > 10-12 mEq Balagh J. Trauma 2003 Sepsi (66%) – Acidosi (51%) – Coagulopatia (48%) Ipotermia (5,3%) Malbrain Int. Care Med. 1999 Chiusura primaria 80% /Bogota Bag 17% Obesità (BMI) Consensus 2007 Moore M.Arch. Surg. 2001 Compliance addominale Contenuto viscerale Contenuto addominale Perdite / Reintegro Consensus 2007

Fattori di rischio Età Patologie croniche Ustioni circonferenziali >40% Grading ISS Sepsi peritoneale Packing (…over) Chirurgia addominale maggiore Chiusura fasciale primaria

Eziologia Traumatica Postoperatoria Infiammatoria Meccanica Emorragica

Escursione respiratoria Fisiopatologia IAH Elevazione diaframma Escursione respiratoria Compressione parietale Compliance addominale Aumento della P.venosa Stasi venosa e linfatica + 10 mmHg riduzione flusso 58% Aumento Pressione Capillare - Ischemia epatica e Ischemia intestinale Riduzione del ritorno venoso – TVP – Edemi declivi Fascite parietale – deiscenza - Valsalva retinopathy Sindrome Compartimentale Addominale Fatt. proinfiammatori Deenichin G. P. Surg. Tod. 2008

ACS Kaplan L J ect. Crit. Car. Med. 2008 Compressione Elevazione vascolare diaframma viscerale Aumento Pressione Compressione cardiaca Riduzione Aumento Compressione cardiaca Intratoracica GIF RVP VCI Compressione renale diretta Aumento Riduzione Pressione Stasi venosa encefalica Aumento Frazione shunt contrattilità Riduzione venosa Aumento cardiaca preload resistenze vascolari Diminuzione F.G. Riduzione Riduzione Traslocazione batterica output compliance cardiaco intracranica Deficit Deficit Ischemia Edema parete Ischemia Respiratorio Cardiocirc Ipertensione Deficit Valsalva Rethinopaty Epatica cerebrale Renale Intestinale

From ACS … to … Polycompartment Syndrome Ruolo centrale dell’addome e della IAH nel determinismo delle disfunzioni dei vari sistemi Pelosi P. etc. WSACS II ° Up Date 2010

Interazioni Fisiopatologiche Polycompartment Syndrome CCS OCS CCS CST Oligo - Anuria Flusso Metabolismo HCS RCS ACS PCS G.I.F. ECS Polycompartment Syndrome M..L.N.G. Malbrain etc ICU Management. 2009

ACS : Classificazioni Wittmann lieve 10-20 mmHg Compenso fisiologico moderata 21-35 Oliguria e deficit viscerali severa > 35 MODS Burch Grado I 10 – 15 mmHg segni di compensazione fisiologica Grado II 16 – 25 segni di ipertensione addominale Grado III 26 – 35 Anuria e deficit viscerali Grado IV > 35 MODS WSACS 2007 Grado I 12 –15 mm Hg Compenso fisiologico Grado II 16- 20 mm Hg Oliguria e deficit respiratorio Grado III 21- 25 mm Hg Anuria e deficit viscerali Grado IV > 25 mm Hg MODS

PIA : Tecniche di Misurazione Diretta Gastrica Vena cava inferiore Vescicale Kron Ann.Surg. 1984 Paziente supino Fine espirazione Ripetere ogni 4-6 h Non lesioni uretrali Meno affidabile Grandi obesi per valori < 15 mmHg Fratture pelviche Packing pelvico

Misurazione pressione intra-vescicale Kron Ann.Surg. 1984 mod. WSACS 2007 Manometro con zero sull’ascellare med. Lavaggio della vescica Introduzione di cannula da 16 G. nel foley Clampaggo via di uscita del foley Iniezione di 25cc dal manometro della PVC

La monitorizzazione continua “CIAP”                                                                                                                         Spiegelberg

Deterioramento clinico ! ACS Segni clinici IAH Distensione addominale Segni di infiltrazione e deiscenza parietale Tachipnea Oliguria precoce reversibile Segni TC ! ACS Anuria Acidosi Ipossia Atelettasia basale Diminuzione volume corrente Pressione di picco > 40 cm H2O Tachicardia Riduzione PVC Ipotensione Elevata Pressione intracranica ICP Deterioramento clinico !

Programma terapeutico Grado I 12 – 15 mantenere la volemia Grado II 16 – 20 trattamento ipervolemico Grado III 21 – 25 decompressione chirurgica/ Parachir. Grado IV > 25 decompressione chirurgica Favorire la Compliance Addominale Evacuare il contenuto viscerale Aspirare le raccolte addominali Correggere l’equilibrio idrico Mantenimento del trasporto di O2 Ev. PEEP predecompressione Omeostasi termica ! Prevenire Triade Killer S. da Riperfusione Consensus 2007

Sindrome da riperfusione Riespansione vene addominali Diminuito precarico Riassorbimento K e metaboliti acidi da processi anaerobi Asistolia Deficit respiratorio Mantenere il precarico : Alto volume di infusioni Mannitolo e bicarbonato di Na intraoperatorio Utilità dell’ Octreotide Morris J.A. 1993 –Ivatury R.R.1997- Deenichin G.P. 2008

Decompressione chirurgica SLAF : Subcutaneus linea alba fasciotomy Leppaniemi 2007 Indicazione IAH > 25 mmHg e segni di ACS Tecnica Esplorazione e lavaggio addominale Trattamento delle lesioni Damage Control Surgery Chiusura della parete Chiusura temporanea Tecniche di Open Abdomen

Chiusura della laparostomia Tempi (7-10 gg) Risoluzione patologia causale Ripristino della ossigenazione tissutale Normalizzazione della diuresi Modalità Valutazione della compliance addominale Chiusura primaria della fascia Impiego di reti protesiche Skin expanders e lembi muscolo-cutanei Component separation (Ramirez 1990)

Mortalità media ridotta dal 90 al 40% nel corso degli ultimi 80 anni 100% senza decompressione 59% negli operati Saggi J.Trauma 1998 100% ACS sec. a peritonite Biffi Am.J.Surg. 2001 62% su 107 traumi ISS 32 Morris Ann.Surg. 1993 44% su 70 Traumi ISS 22 Ivatury J.Trauma 1998 50% su 706 traumi ISS 18 Hong Br.j.Surg. 2002 Mortalità media ridotta dal 90 al 40% nel corso degli ultimi 80 anni De Weele J.J. Crit. Care 2006

Prognosi Diagnosi Precoce di ACS ! Tempo medio di diagnosi 3 ore nei sopravvissuti 25 ore nei deceduti Maxwel J.Trauma 1999 Traumi gravi con ISS medio 27 Senza ACS 17% di mortalità Con ACS primaria 64% di mortalità Con ACS secondaria 53% di mortalità Balagh J.Trauma 2003 Opportunità di anticipare il timing della decompressione

Decompressione preventiva Pazienti critici : 2 gruppi omogenei Diminuzione incidenza ACS dal 64% al 43% Diminuzione mortalità Dal 44% al 28% Cheatham M.L J.Trauma 2000

Abdominal Compartment Syndrome Il trend Anni 1990 : Dopo DCS 40% di ACS prim. Inizio 2000 : sviluppo Open Abdomen News fluid resuscitation Protocols Dopo il 2003 : 14% di ACS (6% primaria) 2007 : decremento incidenza ACS prim. e sec. Fino alle odierne vacuum techniques Balogh Z.J. etc. World J.Surg. 2009

Abdominal Compartment Syndrome Il futuro Controllo routinario della IAP Nuovi protocolli di resuscitazione Migliore controllo delle emorragie Minore ricorso al packing Maggiore dimestichezza con l’open abdomen Sugrue M. etc. World J.Surg. 2009