I disturbi della crescita staturale M. Francesca Messina Endocrinologia Pediatrica

Crescita malattia Tutte le malattie croniche hanno ripercussioni più o meno evidenti sulla crescita staturale, in particolare le endocrinopatie Bassa statura Segni guida Alta statura

Bassa statura : definizione Bassa statura = altezza < - 2 DS (3° centile) In realtà, la statura è dotata di un’ampia variabilità individuale, pertanto non si dovrebbe parlare di statura “normale” ma di statura compresa nell’ambito della variabilità statisticamente normale, cioè di: “range di normalità” 3° centile 97° centile - 2 DS + 2 DS 3

Curve di crescita 4

Curve di velocità di crescita

Bassa statura: etiologia Varianti normali del processo di crescita 90% dei casi - bassa statura familiare - ritardo costit. crescita e pubertà - bassa statura idiopatica Malattie non endocrine - malassorbimento (celiachia) - malattie croniche - ritardo di crescita intrauterino (Silver-Russell) - displasie ossee (acondro-, ipocondroplasia, Leri-Weill) - malattie cromosomiche (sindrome di Turner e Down) - sindromi (Noonan, Prader-Willi, Laurence-Moon, etc …) Malattie endocrine - patologia dell’asse GH-IGF-1 (deficit di GH, resistenza-Laron) - ipotiroidismo - patologia degli ormoni sessuali (ipogonadismo, sindrome di Kallman) - eccesso di glucocorticoidi (Cushing spontaneo o farmacologico) 6

Età ossea Esame da richiedere: Rx polso e mano sinistra Metodi di lettura: Greulich e Pyle, Tanner e Whitehouse (TW2) Statura target (bersaglio genetico) = statura madre + statura padre ± 6.5 cm 2 7

Cause di bassa statura in rapporto all’età ossea Bassa statura familiare Bassa statura idiopatica Età ossea conforme Ritardo intrauterino della crescita Displasia ossea Sindrome di Turner Sindromi mendeliane Patologie croniche, celiachia Età ossea ritardata Ipercortisolismo Ritardo costituzionale crescita e pubertà Ipotiroidismo Deficit di GH

Fattori endocrini e crescita staturale GH (ormone della crescita) Somatomedina C o IGF-1 Insulina Ormoni tiroidei Ormoni sessuali (androgeni, estrogeni) Glucocorticoidi

Gli ormoni tiroidei Uniche eccezioni a) Ipotiroidismo centrale (ipotalamico o ipofisario) FT3 TSH o normale FT4 b) Resistenza agli ormoni tiroidei (sindrome di Refetoff) FT3 TSH o normale FT3 FT4 TSH 10

Diagnostica Esami di 1° livello Esami di 2° livello Emocromo, sideremia GOT, GPT, azotemia, creatinina, es. urine Emogasanalisi Anticorpi antiendomisio (EMA) ed antitransglutaminasi (TGA) Immunoglobuline Somatomedina C (IGF-1) Ormoni tiroidei e TSH Cariotipo Esami di 2° livello Test di stimolazione farmacologica per GH (clonidina, insulina, levo-dopa, etc…) Biopsia intestinale Ritmo circadiano del cortisolo Rx-scheletro

I test per il GH: quando si eseguono ? Statura nettamente patologica (< - 2.5 DS o di almeno 1 DS rispetto al bersaglio genetico) VC < 25° centile Età ossea significativamente ritardata Dopo aver escluso le altre cause di bassa statura I livelli di somatomedina C sono molto bassi rispetto allo stato di nutrizione 12

Indicazioni alla terapia con GH Deficit classico di GH Sindrome di Turner Insufficienza renale cronica Sindrome di Prader-Willi 6) Ritardo di crescita intrauterino (casi selezionati) 7) Bassa statura idiopatica (non in Italia) 13

Bassa statura familiare Anamnesi familiare positiva per BS (uno o entrambi i genitori < - 2 DS) Peso e lunghezza neonatali normali Rallentamento della velocità di crescita attorno al 2°- 3° anno Deficit staturale modesto (tra -2 DS e -2.5 DS) Successivamente VC costante e statura parallela alle -2 DS EO conforme Esami di 1° livello negativi Statura finale compatibile con bersaglio genetico (o un genitore)

Bassa statura familiare 15

Deficit di GH Prevalenza 1: 4.000 - 10.000 Peso neonatale normale, lunghezza ridotta (48- 49 cm) Presentazione podalica o parto distocico Rapporto maschi/femmine 4:1 Grave rallentamento della velocità di crescita staturale (1-2 cm/anno) EO molto ritardata Deficit staturale significativo e statura < target Elementi suggestivi: ipoglicemia, micropene, faccia a bambola, macrocrania Brillante recupero staturale dopo avvio trattamento con GH Possibile difetto genetico a carico del gene PIT-1 o PROP-1

Deficit di GH GH 17

Ritardo costituzionale di crescita e pubertà Anamnesi familiare positiva per pubertà tarda Rallentamento VC dopo il 2°- 3° anno Deficit staturale modesto (tra -2 DS e -2.5 DS) VC regolare fino ai 10-11 anni, poi significativo rallentamento Aspetto infantile associato a ritardo puberale EO ritardata Statura finale ai limiti minimi di normalità (spesso inferiore al target) Talvolta grave disagio psicologico

Ritardo costituzionale di crescita e pubertà 19

Sindrome di Turner Lunghezza neonatale media 47- 48 cm VC normale fino ai 3 anni, poi deflessione EO poco ritardata o conforme Rapporto statura seduta/statura eretta patologico (> 0.530) Anomalie scheletriche (segno di Archibald, cubito valgo, etc …) Segni clinici: displasia ungueale, distanza intermammillare aumentata, nei cutanei, attaccatura a tridente dei capelli, anomalie delle orecchie, malformazioni degli organi interni (cuore, rene) Patologia ORL (otiti, colesteatoma, perforazione del timpano, ipoacusia) Difetti intellettivi specifici (organizzazione visuo-spaziale, memoria, attenzione) Spesso l’unico segno è la bassa statura

Sindrome di Turner E2 GH 21

Ipotiroidismo Prendere sempre in considerazione la possibilità di falsi negativi allo screening se segni e/o sintomi suggestivi La tiroidite di Hashimoto è la causa più frequente di ipotiroidismo giovanile L’intervallo tra l’inizio dei sintomi e la diagnosi è in genere molto lungo Progressivo rallentamento della velocità di crescita EO ritardata Segni clinici suggestivi: estremità fredde, ridotta capacità di concentrazione, sonnolenza, stipsi

Malattia celiaca Sono sempre più frequenti le forme di celiachia pauci- o mono-sintomatiche. Spesso l’unico segno è la bassa statura, in assenza di una storia clinica suggestiva nei primi anni di vita. Ritardo staturale lieve, spesso compreso nei limiti di normalità Stato nutrizionale lievemente compromesso Alvo stitico, diarroico, regolare EO modestamente ritardata Frequente ritardo puberale

Alta statura Sindromi con crescita eccessiva generalizzata Sindrome di Beckwith-Wiedemann “ X-fragile Klinefelter Marfan Sotos Weaver Alta statura familiare Gigantismo/acromegalia Alta statura e ormoni Sindrome adrenogenitale Ipertiroidismo Pubertà precoce Obesità

Alta statura ed età ossea Obesità semplice Età ossea Pubertà precoce accelerata Iperandrogenismo (sindrome adrenogenitale,etc…) Ipertiroidismo Alta statura costituzionale Età ossea conforme Tumore ipofisario o diencefalico Sindromi (Sotos, Klinefelter, Marfan)

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