Protocollo di gestione diagnostico-terapeutica dell’enuresi Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali Università degli studi di Napoli “Federico II” Protocollo di gestione diagnostico-terapeutica dell’enuresi Casi clinici del Mercoledì 10-12-2014 Tutor Prof. C. Pecoraro AIF Dr. A. Manna

Scenario 1 Paolo, 8 anni- bilancio di salute Anamnesi familiare e personale negativa Nulla di rilevante da riferire. E.O.: negativo. Al termine della visita la madre riferisce, con disappunto da parte del piccolo, frequente “perdita di urine” durante la notte (3-4 volte/settimana). Mai sintomi durante il giorno. Pare che il piccolo non abbia mai raggiunto un completo controllo urinario.

Scenario 2 Michela, 6 anni Anamnesi familiare negativa Nel corso della visita la piccola assume un atteggiamento curioso, si accovaccia su se stessa incrociando le mani sul pube, ma dice che è «tutto ok». E.O.: negativo, eccezion fatta per riscontro di mutandine bagnate La madre riferisce che ciò accade di frequente, e spesso la piccola bagna le mutandine anche di notte

Alcune definizioni Enuresi: incontinenza urinaria durante il sonno in un bambino di età >5 anni, frequenza ≥3 vv/settimana Enuresi primaria: mai raggiunto controllo urinario per almeno 6 mesi. Enuresi secondaria: enuresi insorta dopo almeno 6 mesi “asciutti” Enuresi Monosintomatica: Enuresi senza disfunzione del basso tratto urinario (BTU) Enuresi NON-Monosintomatica: Enuresi CON disfunzione del BTU (sintomi diurni) Capacità vescicale attesa (EBC): [30+ (età in anni x 30)] in ml Poliuria notturna: overproduzione di urine durante le ore notturne, definita come emissione di oltre il 130% di EBC durante le ore notturne. Massimo volume emesso: massimo volume di urine emesso in una singola minzione nell’arco di un periodo di almeno 24 ore

Enuresi Dimensione del problema & Fisiopatogenesi 10% dei bambini all’età di 7 anni 2 % a 15 anni 1-2% nell’adulto M>F Risoluzione spontanea annua 15% a 6 anni, bassissima in età adulta Familiarità Poliuria notturna Ridotta capacità vescicale Alta soglia di risveglio notturno Enuresi

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Anamnesi Ricercare segni/sintomi diurni Valutare presenza di comorbidità Stipsi Disordini psichiatrici (ADHD, Autismo, RM) IVU ricorrenti Traumi emotivi Manovre ritentive Abitudini dietetiche

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Iperattività vescicale, OAB (ex-instabilità) Diagnosi clinica Urgenza: desiderio insopprimibile, impellente e improcrastinabile di urinare Urge-incontinenza: perdita involontaria di urine (poche gocce/intera minzione) preceduta da urgenza

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Anamnesi CHECKLIST ENURESI   Nota Enuresi notturna SI NO Numero di notti bagnate/settimana Età >5 anni Sintomi suggestivi di IPERATTIVITA’ VESCICALE: -Gocce di urina nelle mutandine (prima/dopo la minzione) -Frequenza di minzione -Perdita di urine continua/intermittente -incontinenza urinaria di giorno dall’età di 3 aa 1/2 Suggestivi di enuresi NON-monosintomatica (NMNE) Frequenza urinaria (>8/die?) NMNE Urgenza urinaria? Manovre di autocontrollo? Uso dei muscoli addominali per favorire la minzione? Flusso urinario interrotto durante la minzione? Storia di infezioni delle vie urinarie? Malformazioni note(reni/vie urinarie, midollo spinale)? Comorbidità: Stipsi? Valutare in base a ROMA III Disturbi psichiatrici (ADHD, autismo, RM)? Abitutdini dietetiche: Quanto e COSA beve durante il giorno? Quanto beve durante il pomeriggio? Beve durante la notte? Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Esame obiettivo Generalmente nella norma in pz con enuresi Particolare attenzione a: Esame genitali esterni Valutazione tratto lombosacrale Esame neurologico Corda colica/ampolla rettale piena

Inviare presso centro specialistico Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Patologia organica Malformazioni vie urinarie (valvola uretra posteriore, epispadia, estrofia vescicale) Malformazioni colonna vertebrale e midollo Traumi midollari Danno iatrogeno sfintere uretrale Incontinenza urinaria continua Flusso urinario debole Uso muscoli addominali per urinare Vescica ipoattiva Difficoltà di iniziare la minzione con necessità di attivare muscoli addominali Minzioni rare (<4/die) Incontinenza da sovradistensione Inviare presso centro specialistico

Diagnosi clinica Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Unico esame di laboratorio di I livello utile: Multistix urine (diabete mellito, patologia renale, IVU)

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Diario Minzionale diurno Sabato (Primo Week-end) Domenica (Primo week-end) Sabato (Secondo Week-end) Domenica (Secondo week-end) Ora Volume liquidi assunti (ml) Volume urine emesse (ml) Perdita urine SI/NO Diario Minzionale notturno Lunedi Martedi Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica Orario addormentamento Orario sveglio Notte bagnata Notte asciutta In piedi per fare pipì (volume) Peso asciugamano/pannolino al mattino Volume prima urina mattino Evacuato oggi Produzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolino

Diagnosi: Monosintomatica vs Non-monosintomatica Diario Minzionale Diurno (per 2 week-ends consecutivi) Inquadrare entità del problema ed eventuali sintomi associati Valutare Massimo volume urinario (MMV) emesso nelle 24 ore Se <65% della EBC attesa per età: RIDOTTA CAPACITA’ VESCICALE (terapia mirata) età EBC (ml) Se MMV< a (ml) = ↓ CV Se vol urin nott > a (ml) = Poliuria not Notturno (per 7 notti consecutive) Inquadrare entità del problema Valutare volume emesso di notte Se >130% della EBC attesa per età: POLIURIA NOTTURNA (terapia mirata) Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012

Poliuria notturna Scenario 1, Paolo 8 anni età EBC (ml) Se MMV< a (ml) = ↓ CV Se vol urin nott > a (ml) = Poliuria not Diario Minzionale diurno nella norma Diario Minzionale notturno Lunedi Martedi Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica Orario addormentamento 21:30 22:00 21:00 21:40 22:30 Orario sveglio Notte bagnata SI NO Notte asciutta In piedi per fare pipì (volume) SI 220 ml SI 200 ml SI 180 ml Peso asciugamano/pannolino al mattino 350 gr 450 200 asciutto Volume prima urina mattino 100 150 200 220 240 Evacuato oggi Produzione urina notturna (volume urinario + differenza nel peso asciugamano/pannolino 470 ml 400 ml 200 ml 420 ml 450 ml Poliuria notturna

Ridotta capacità vescicale Scenario 2, Michela 6 anni età EBC (ml) Se MMV< a (ml) = ↓ CV Se vol urin nott > a (ml) = Poliuria not NMNE Ridotta capacità vescicale Diario Minzionale notturno: 3 notti bagnate, no poliuria Diario Minzionale diurno Sabato (Primo Week-end) Domenica (Primo week-end) Sabato (Secondo Week-end) Domenica (Secondo week-end) Ora Volume liquidi assunti (ml) Volume urine emesse (ml) Perdita urine SI/NO 8 150 90 8:15 95 120 145 10 80 12 50 SI 11 13 13:30 100 15 110 115 130 18 180 20 220 22 22:30 105

Inutili risvegli notturni Terapia Consigli comportamentali Bere molto al mattino e al primo pomeriggio Ridurre introito di liquidi la sera Eliminare bevande con caffeina Ridurre sodio/calcio la sera Favorire accesso alla toilet a scuola Incoraggiare ad urinare ogni circa 2 ore Urinare prima di andare a letto Favorire attività fisica Corretta postura per urinare (rilassare pavimento pelvico) Inutili risvegli notturni Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012 Robson WL et al. NEJM 2009

Enuresi con comorbidità Eliminare prima sintomi associati Terapia mirata Enuresi con comorbidità Eliminare prima sintomi associati Enuresi MONO con poliuria notturna Desmopressina Enuresi MONO con ridotta capacità vescicale Allarmi/Ossibutinina Enuresi NON-MONO con urge-incontinence Ossibutinina Walle JV et al, Eur J Pediatr 2012 Robson WL et al. NEJM 2009

Inviare allo specialista Terapia mirata Enuresi con comorbidità Eliminare prima sintomi associati Stipsi funzionale (frequente associazione) Criteri di Roma III Disturbo psichiatrico (ADHD, autismo, RM) Trauma emotivo Inviare allo specialista

Poliuria notturna Terapia mirata Enuresi MONO con poliuria notturna Desmopressina Analogo sintetico di vasopressina Compresse sublinguali 120 mcg: 1-2 cpr 1 h prima di coricarsi Ridurre assunzione di liquidi serali!! (iponatremia) Durata della terapia: 2-8 settimane Se successo lento decalage Effetti collaterali: cefalea, dolori addominali, IPONATREMIA

Ridotta capacità vescicale Terapia mirata Ridotta capacità vescicale Enuresi MONO con ridotta capacità vescicale Allarmi Prima scelta secondo linee guida (cultura anglosassone) Forte motivazione e partecipazione anche dei familiari Trattamento di almeno 3 mesi La reazione del risveglio sono carartterizzate da espolosioni di attività simpatca che dovrebbero inibire le contrazioni detrusiorali che sono mediate dal parasimpatico Alta percentuale di successo, ma anche di ricaduta Poco accettate per la nostra cultura II linea: Ossibutinina € 137 set wireless

Ridotta capacità vescicale/ Terapia mirata Ridotta capacità vescicale/ urge-incontinence Enuresi NON-MONO con urge-incontinence Ossibutinina Poco raccomandata dalle LG Anticolinergico/parasimpaticolitico Riduce la frequenza delle contrazioni detrusoriali non inibite Dose raccomandata: 0.2-0.3 mg/kg/die in 2 somministrazioni Compresse 5 mg Effetti collaterali: secchezza delle fauci, stipsi, flushing al volto, aumenta residuo post-minzionale  IVU

Rivalutare la diagnosi!!! Terapia mirata…..? Desmopressina Allarme Ossibutinina Rivalutare la diagnosi!!! In caso di insuccesso di terapia di primo livello, possibile tentativo alternativo, o in associazione con altri farmaci

TAKE HOME MESSAGES Enuresi problema molto frequente in pediatria!!! Compromette il benessere psico-fisico del bambino e l’integrazione in gruppo Pertinenza pediatrica Diagnosi clinica (multistix) Utilità del diario minzionale È CURABILE

Grazie!!