ANGIO-RM SEQUENZE ACQUISITE SENZA SOMMINISTRAZIONE MDC SEQUENZE ACQUISITE DOPO SOMMINISTRAZIONE DI MDC QUALE MDC USARE TIMING (tempi di somministrazione bolo rispetto all'acquisizione) ARTEFATTI

ANGIO-RM SEQUENZE ANGIO-RM senza mdc TOF time of flight ottimizza il segnale delle strutture vascolari perché satura le strutture stazionarie, quindi i protoni “freschi” che entrano nel campo di vista , cioè quelli del sangue, danno il massimo del segnale TR molto brevi inferiori al tempo di rilassamento dei tessuti (20-40 msec) (attenzione che non sia troppo breve perché devo avere il tempo di rilevare il segnale da parte del sangue) IL segnale sarà maggiore se la sezione di studio è perpendicolare all'asse maggiore del vaso (se fosse lungo l'asse del vaso anche i protoni del sangue riceverebbero presaturazione) sfasamento dei protoni può mimare stenosi nelle turbolenze Flip angle tra 20° e 40° per ottenere ottimale soppressione dei tessuti limitrofi Voxel piccoli, ma bisogna tener conto che aumenta il rumore

ANGIO-RM TOF time of flight SEQUENZE ANGIO-RM senza mdc Può essere eseguita in 2D sequential multislice: singole sezioni a strato sottile (1.5-4mm) parzialmente sovrapposte tra di loro(30-50%) In tale modo si vedono meglio i flussi lenti e si possono utilizzare flip-angle maggiori con miglior saturazione dei tessuti limitrofi STUDIO BENE LE VENE (ricordare di applicare bande di pre-saturazione arteriosa a monte) Oppure può essere eseguita in 3D posso ricostruire sezioni sottili in tutti i piani dello spazio, l'elevata risoluzione spaziale mi consente di vedere vasi piccoli, come le aa renali; vedo meglio i flussi veloci STUDIO BENE LE ARTERIE (ricordare di applicare bande di pre-saturazione venosa a valle)

ANGIO-RM TOF time of flight SEQUENZE ANGIO-RM senza mdc Uso TOF 3D per studio carotidi e circolo di Willis Attenzione A livello della base cranica presso il seno sfenoidale la presenza di tessuto osseo e aria limitrofi può causare la perdita di segnale nella arteria carotide interna. La perdita di segnale intra-voxel dovuta al flusso turbolento nel sifone carotideo può simulare una stenosi

ANGIO-RM SEQUENZE ANGIO-RM senza mdc PC (phase-Contrast) MR Angiography PC-MRA Si usano sequenze a echo di gradiente e il segnale rilevato si basa sulla variazione di fase degli spin che è diversa tra i tessuti stazionari e quelli in movimento Gli spin in movimento risentono della direzione del flusso. La codifica di fase con valori +180° o – 180° identifica una direzione del flusso Le caratteristiche del gradiente di codifica sono stabilite in modo da selezionare i flussi nei limiti di un certo gradiente di Velocità VENC+ o VENC- che deve essere determinato PRIMA di acquisire i dati Il Venc è scelto in base alla massima velocità di flusso che ci si aspetta nel distretto che si vuole studiare In genere 100cm/sec per arterie e 20-30 cm/sec per vene ACQUISIZIONI IN PARALLELO AL FLUSSO Il flusso più veloce da' origine ad un segnale più elevato, quindi posso dare una caratterizzazione emodinamica delle strutture vascolari in esame

ANGIO-RM SEQUENZE ANGIO-RM senza mdc PC (phase-Contrast) MR Angiography PC-MRA Anche in questo caso posso avere sequenze: 2D con tempi molto rapidi di acquisizione ma senza possibilità di post-processing e con bassa risoluzione spaziale. Queste sequenze migliorano con applicazione di sincronizzazione con ECG) 3D con tempi molto lunghi di acquisizione , che consentono sezioni più sottili e post-processing IN GENERALE LE PC-MRA servono per studiare le MAV intra craniche, perchè posso studiare sia la componente arteriosa che venosa mediante opportuna applicazione di Venc grazie alla sincronizzazione ECG. Servono anche allo studio valvolare cardiaco.

ANGIO-RM SEQUENZE ANGIO-RM senza mdc TrueFISP True Fast Imaging with Steady state Precession Sequenza ultra-fast Gradient Echo in cui il valore di TR è pari a 2 volte il valore di TE Questo causa la formazione di un segale Spin echo ogni tre segnali Gradient echo determinando un segnale particolarmente elevato dei fluidi e del sangue Poiché i fludidi hanno lo stesso alto segnale del sangue non si possono fare ricostruzioni MIP per i vasi Sono sequenze veloci e perciò posso ottenerle in Breath-hold. Se ottimizzo con sincronizzazione ECG posso studiare anche coronarie

ANGIO-RM SEQUENZE ANGIO-RM senza mdc 3D Half Fourier FSE (fast spin echo) E' basata sul T2 del sangue. Viene acquisita previa soppressione del tessuto adiposo. La codifica di fase è parallela alla direzione del vaso. La sincronizzazione con ECG per accordare le acquisizioni con il ciclo cardiaco; il TR deve essere un multiplo del tempo R-R dell'ECG. Con questa tecnica possiamo ottenere immagini per i vasi arteriosi (sistole) e venosi (diastole) Le immagini possono essere sottratte tra loro e quindi ricostruite in MIP Si usa per lo studio arti inferiori, il paziente deve rimanere immobile nel periodo di tempo intercorrente tra sistole e diastole.

ANGIO-RM SEQUENZE CON SOMMINISTRAZIONE DEL MDC QUALE MDC Alta relassività Chelati macrociclicici Calcolare dose in base al peso del paziente Non superare la dose di 0,3 mmol/Kg Utilizzare tecniche angio-rm ad elevata risoluzione temporale Time-resolved Mr angiography Magneti ad alto campo

ANGIO-RM COME CALCOLARE IL RISCHIO Il VALORE DEL FILTRATO GLOMERULARE è calcolato secondo i parametri : Età Sesso Razza Valore della creatinina QUESTINARIO DI SCREENING “RENALE” Ha più di 60 anni si no Ha avuto problemi renali (tumori, rene unico, trapianti) si no E' iperteso si no E' diabetico si no Ha avuto ictus si no Ha avuto infarto del miocardio si no Soffre di disturbi vascolari periferici si no Ha subito trapianto d'organo si no Ha subito chemioterapia per k si no

ANGIO-RM Meccanismo di azione I composti del Gadolinio influenzano la relassività dei protoni dell'acqua adiacenti determinano accorciamento dei temi di rilassamento T1 e T2 Consegue : aumento del segnale T1 Perdita di segnale T2 L'accorciamento del T1 predomina con basse dose di Gd

ANGIO-RM Quale mezzo di contrasto scegliere? Poiché non è più in commercio il mdc blood pool che permaneva nel sangue fino a 40-60min dopo l'iniezione (unico in commercio fino al marzo 2010 Vasovist Bayer che rimaneva anche 2-3 ore per alto legame con albumina serica) bisogna scegliere mdc ad alta relassività GADOVIST 1.0 mol/L

ANGIO-RM La CEMRA contrast enhanced Mr angiography Si esegue con sequenza tridimensionale 3D Fast Spoiled Gradient Echo Temporizzando correttamente il bolo del mdc: test-bolus; fluoro-rm(vedo l'arrivo del mdc); bolus-track (automatismo che rileva l'arrivo del mdc) Il mdc nei vasi fa si che il segnale non risenta delle turbolenze e della geometria che sono i fattori che determinano i maggior artefatti nelle sequenze senza mdc ACQUISIZIONE PUO' ESSERE PARALLELA ALLA DIREZIONE DEL FLUSSO TR più breve possibile per “catturare” il passaggio del bolo di mdc IL TR breve serve anche a saturare solo i tessuti stazionari adiacenti FLIP ANGLE ELEVATO (40°) per avere massimo segnale da tessuti con T1 breve (ovvero i chelati di Gd) TE più breve possibile per evitare effetti di defasamento indotto dal flusso

ANGIO-RM Elementi essenziali per CE-MRA SEQUENZA FONDAMENTALE ultra short TR/TE 3D spoiled gradient-echo (FLASH) una come maschera (da sottrarre)e poi una sincronizzata al bolo di mdc Utilizzo di sequenze 3D T1 W preferibilmente Fat Suppression Forniscono un più Favorevole rapporto S/R segnale rumore e si possono usare spessori più sottili TR e TE minimi Che consentono riduzione del Tempo di acquisizione e minimizzazione della perdita di segnale dovuta all'effetto T2 del mdc Alto flip angle 40°-50° Per maggiore riduzione del segnale dei tessuti stazionari adiacenti al vaso Timing corretto Per ottenere i dati mentre vi è il picco di concentrazione intravascolare del mdc

ANGIO-RM SEQUENZE PER CAROTIDE: 1)riferimento 2) assiale T1 spir 3) assiale diffusione 4) CEMRA(maschera e angio)con MIP 5) assiale stady state COME INIETTARE : DOSE 0,1ml/kg 1,2 ml/ sec contrasto Seguiti da 30 ml di fisiologica in due fasi (per lavare bene) 10 ml a 1,5 ml/sec 20 ml a 2,0 ml/sec IL CONTRASTO MIGLIORE :GADOVIST perchè ciclico

ANGIO-RM SEQUENZE PER AORTA ADDOMINALE + ARTI INFERIORI: 1)riferimento 2) assiale T1 spir 3) CEMRA(maschera e angio)con MIP 4) stady state COME INIETTARE : DOSE 0,1ml/kg 2 DOSI 0,8 ml/ sec contrasto 1° DOSE 0,4 ml/sec contrasto 2° DOSE Seguiti da 30 ml di fisiologica 30 ml a 0,4 ml/sec IL CONTRASTO MIGLIORE :GADOVIST perchè ciclico

ANGIO-RM ARTEFATTI ARTEFATTI DA ERRATO TIMING della sequenza CE-MRA Effetto MAKI Acquisizione troppo precoce rispetto all'arrivo del bolo. Doppio contorno della parete vascolare e netta ipointensità della porzione centrale del vaso.(perché lo spazio K, che è il centro, viene calcolato prima che arrivi il mdc) BLURRING Variazione dell'intensità di segnale durante l'acquisizione di un terzo centrale del K spazio, associata a una ridotta durata di somministrazione del bolo rispetto al tempo di acquisizione. Si ha sfumatura dei profili dei vasi

ANGIO-RM ARTEFATTI ARTEFATTI DA ERRATO TIMING della sequenza CE-MRA RINGING Doppio contorno del vaso , con doppia linea esterna iper intensa e interna ipointensa perché non si è raggiunto il picco del contrasto nel K spazio .

ANGIO-RM ARTEFATTI ARTEFATTI DA ERRATO POSIZIONAMENTO DEI VOLUMI DI ACQUISIZIONE Questi artefatti possono far apparire occluso un vaso che invece semplicemente non è incluso nel volume di acquisizione. Pertanto controllare in tutti i piani il posizionamento del volume di acquisizione. (per gli arti inferiori : far sollevare le ginocchia per favorire la posizione sullo stesso piano dei vasi) .

ANGIO-RM ARTEFATTI ARTEFATTI DA SUSCETTIBILITA' MAGNETICA Dovuti alla presenza di elementi metallici che alterano la geometria de campo magnetico principale. Anche l'interfaccia aria-vasi ( strutture con differente sensibilità per il campo magnetico) può determinare sottile bordo ipointenso di pochi millimetri intorno al vaso. Eccessiva concentrazione di Gd in strutture adiacenti, ad esempio in vene omolaterali al vaso studiato, determina effetto T2* (T2 star) cioè vuoto di segnale ( importanza di iniezione in vene controlaterale distante dal vaso che si vuole studiare e del bolo di fisiologica a doppia velocità per lavare bene i vasi di iniezione) E' sempre preferibile iniettare il contrasto in vena del braccio destro nello studio dei vasi sopra aortici per evitare un artefatto che simula stenosi della arteria succlavia di sinistra ( a meno che non si sospetti alterazione della succlavia destra) . ANGIO-RM

ANGIO-RM ARTEFATTI SHINE THROUGH Dovuti alla presenza di elementi come la meta emoglobina o il midollo osseo o ancora il tessuto adiposo che hanno un T1 breve con intensità di segnale elevata nelle CE-MRA. Si evitano problemi applicando saturazione del tessuto adiposo, o meglio utilizzando maschera da sottrarre. .

ANGIO-RM ERRORI IN POST PROCESSING Nelle immagini ricostruite in MIP si può avere sovrastima delle stenosi e sotto-stima degli aneurismi. Pertanto sempre valutare anche immagini native e MPR .

ANGIO-RM INDICAZIONI CLINICHE ALLA CEMRA Patologia aterosclerotica occlusiva Follow-up dei by-pass Vasculiti sistemiche, diagnosi e follow-up Malformazioni artero-venose Planning pre-operatorio (donatori di organi, aneurismi, pre-intervento endo vascolare) Diagnosi di anomalie congenite vascolari