In ricordo del prof. Sergio Ferrarese: dal mio quinto libro, ancora inedito…

Un chirurgo Nei ricordi il mio coraggio al dolore; è trasfissa la verità con ironica nostalgia, dei nostri sogni; ho ascoltato solerte nella paura, i dissidi di ogni paziente. è disposta la capacità Come un desiderio, di poter riuscire. immaginato da fanciullo, In un sorriso, ho mitigato si concentra il sostegno per chi, l’angoscia di non lottare. quieto soffre; Serafico, nella passione, capiterà di mostrarmi imperfetto, si rifugia la concretezza straziato dall’ingiustizia di annodare le insidie! in un disegno da cui, Con una promessa, non mi sentirò costretto. ho offerto G. M. De Luca

SURRENALECTOMIA SINISTRA TRANS-PERITONEALE LATERALE LAPAROSCOPICA E RISCHIO DI WANDERING SPLEEN: UN FALSO PROBLEMA? G. Massimiliano De Luca We performed 30 total gastrectomies, 26 subtotal gastrectomies and 2 wedge resections in one case of carcinoid and in one GIST of gastric fundus. A D2 lymphadenectomy was associated to the main procedure in 49 cases.

Wandering Speen WS La WS o milza migrante (free-floating, milza discesa o aberrante) è la dislocazione della milza dall’ipo-condrio sinistro in una posizione più caudale nell’addome o differente dalla sua sede abituale.

Fattori di rischio ed epidemiologia Sesso femminile 20-40 anni d’età Multipare Rara in età pediatrica Circa 300 casi in letteratura Incidenza < 0,5% tra le splenectomie

La milza migrante è una rara entità. L’organo è attaccato ad un lungo peduncolo vascolare. I comuni legamenti sono assenti o lassi. Questo determina la migrazione della milza in qualsiasi parte dell’addome e la torsione sul proprio peduncolo vascolare.

Nella forma congenita: si ha un’anomala evoluzione del mesogastrio dorsale: i legamenti sospensori della milza sono assenti o parziali. Nella forma acquisita: è presente un rilassamento della parete addominale e/o una lassità legamentosa, correlata forse ad alterazioni ormonali.

Diagnosi Massa addominale Dolore Riscontro ecografico Riscontro TC

Ci siamo chiesti: cosa succede nella surrenalectomia transperitoneale sinistra laparoscopica con approccio laterale (LTLA)?

Legamenti sospensori spleno-renale gastro-splenico freno-colico freno-splenico spleno-colico pancreatico-splenico pancreatico-colico plica spleno-omentale “criminale” di Morgenstern

Durante la LTLA sono sezionati i legamenti: spleno-parietale (freno-splenico, l.sospensorio della milza), spleno-renale. La sezione dei legamenti splenocolico e frenocolico (sustentaculum lienis), per la mobilizzazione della flessura colica sx, non viene routinariamente effettuata nel nostro centro.

Posizione paziente LTLA

Posizione trocars LTLA T3, 5 mm (pinze e divaricatori): emiclaveare sinistra. T2, 10-12 mm (bisturi a radiofrequenza, forbici, cannula da irrigazione-aspirazione, clips, etc): medioascellare sinistra. T1, 10-12 mm (ottica): ascellare anteriore sinistra al centro della linea che unisce l’ombelico al margine sottocostale sinistro.

Parameters about postoperative course are in this schema, and I think it’s not necessary to comment them. Surrenalectomia sx

Parameters about postoperative course are in this schema, and I think it’s not necessary to comment them. Surrenalectomia sx

METODI Gennaio 2006 - Maggio 2011: 59 pazienti 29 surrenalectomie sx U.O. DI CHIRURGIA GENERALE E D'URGENZA E NUOVE TECNOLOGIE, N.O.C.S.A.E. BAGGIOVARA MODENA, DIRETTO DAL PROF. G. MELOTTI METODI Gennaio 2006 - Maggio 2011: 59 pazienti 30 surrenalectomie dx 29 surrenalectomie sx Treated pathologies were adenocarcinoma in 45 cases, carcinoid and B-cell lymphoma in 3 cases, GIST in 5, and non-responsive displastic ulcer in 5 cases.

METODI 24 pz inclusi 29 surrenalectomie sx 5 pz esclusi (3 oncologici terminali, 2 poiché già sottoposti ad interventi sul tratto GE superiore) 24 pz inclusi (37-84 aa, media 58,75 aa) Treated pathologies were adenocarcinoma in 45 cases, carcinoid and B-cell lymphoma in 3 cases, GIST in 5, and non-responsive displastic ulcer in 5 cases.

METODI Treated pathologies were adenocarcinoma in 45 cases, carcinoid and B-cell lymphoma in 3 cases, GIST in 5, and non-responsive displastic ulcer in 5 cases.

Durata media dell’intervento 1h 29m (45m-3h) Diametro medio delle lesioni 4,4 cm (3,5-8,3 cm) Degenza postoperatoria media 2 giorni (1-5 gg) Complicanze Nessuna intraoperatoria Postoperatorie 1 pneumotorace sx 1 versamento pleurico dx ed ematoma regione renale sx Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

Possiamo ricercare la presenza di una WS nei pazienti sottoposti a LTLA? Reperto clinico? Dolore, massa, nausea, vomito, enuresi, sazietà precoce. Diagnostica per immagini? Ecografia con studio morfologico, dinamico, ecocolor Doppler (IR, indice di resistenza). Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

FOLLOW UP A 2 E 4 MESI E AD 1 ANNO Non significativo per WS Esame obiettivo Assenza di masse palpabili addominali Non riferito dolore addominale attuale o pregresso Non significativo per WS Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

Ecografia addome superiore (sonda convex MHz 3.5) Valutazione morfologica e dinamica (esame completato dalla valutazione degli organi ipocondriaci) -decubito supino e laterale dx (punto di repere: milza - diaframma) per la valutazione dello “scollamento” milza - diaframma -ortostatismo (punto di repere: polo inf. milza - arcata costale) Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

Ecografia addome superiore Ecocolor Doppler Valutazione delle variazioni di flusso e indice di resistenza (si modifica con il kinking dell’arteria) a livello dell’origine arteria splenica a livello dell’ilo splenico Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

Indice di resistenza IR È il rapporto tra la differenza sisto-diastolica del flusso arterioso e il flusso arterioso sistolico: esprime il grado di resistenza dell’arteria al flusso, con un valore adimensionale compreso tra 0 e 1. Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

Ecografia addome superiore Risultati: -assenza di mobilità in tutti i decubiti -assenza di alterazioni flussimetriche o alterato indice di resistenza -assenza di raccolte libere o saccate Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

Ecografia addome superiore Risultati: diametro medio long. 9,9 cm (7,8-12,2 cm) diametro medio AP 4,8 cm (3,8-5,8 cm) IR medio orig. arteria s. 0,60 (0,41-0,72) IR medio ilo splenico 0,61 (0,47-0,70) Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

Unico caso descritto in letteratura di WS dopo LTLA: DISCUSSIONE Unico caso descritto in letteratura di WS dopo LTLA: Corcione et al. “Gastric volvulus after laparoscopic left adrenalectomy: case report” Surgical Laparoscopy Endoscopy & Percutaneous Techniques 2008 Apr;18(2):207.8 Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

DISCUSSIONE 57 anni, F, con adenoma non fx di 4 cm. Corcione et al. “Gastric volvulus after laparoscopic left adrenalectomy: case report”, Surg Laparosc Endosc Percuta Tech 2008 Apr;18(2):207.8 57 anni, F, con adenoma non fx di 4 cm. LTLA con dissezione dei legamenti spleno-renale e spleno-colico. 3 mesi dopo occlusione intestinale e laparotomia in emergenza: volvolo gastrico e milza migrante (WS). Trattamento con frenofundopessia e gastropessia, nella stessa U.O. Technical advantages in gastric robotic surgery are principally evident in lymphadenectomy, where robotic instruments allow to perform an extremely precise perivascular dissection and…

CONCLUSIONI Nei pazienti sottoposti al suddetto follow-up clinico-strumentale non si sono rilevati segni di migrazione della milza WS o di mobilizzazione rispetto al diaframma, né sintomatologia a queste correlabile.

CONCLUSIONI La LTLA resta un intervento sicuro almeno quanto le altre tecniche, in cui non avviene la dissezione dei legamenti sospensori: surrenalectomia transperitoneale laparoscopica con approccio anteriore, posizione supina (accesso sotto- pancreatico); surrenalectomia retroperitoneale laparoscopica posteriore. Tuttavia…

CONCLUSIONI Sarebbe opportuno che altri centri segnalassero il verificarsi di tale rara complicanza, per poter comparare diversi approcci e conseguenti risultati; la dissezione dovrebbe essere limitata e non eccedere nella mobilizzazione della flessura colica sinistra;

CONCLUSIONI in caso di ampie dissezioni il nostro centro consiglia il ricorso a colla di fibrina o splenopessia; porre particolare cura al corretto riposizionamento del blocco splenopancreatico nella sede naturale.

CONCLUSIONI La milza migrante WS è considerabile una complicanza molto rara della surrenalectomia sinistra transperitoneale laparoscopica con approccio laterale che il chirurgo generale e d’urgenza non deve tuttavia ignorare.

Laparoscopic surgery is not a mere and cold technical exercise: it’s especially a way of thinking. Grazie…