ENDOCARDITE BATTERICA MENINGITE BATTERICA SEPSI 29 ottobre 2008

Str. viridans: penicillina G + gentamicina Antibiotici di scelta   Str. viridans: penicillina G + gentamicina str. faecalis: ampicillina + gentamicina  st. aureus sensibile: penicillina G st. aureus resistente: meticillina + gentamicina st. aureus meticillino-resistente: vancomicina/ teicoplanina  st. epidermidis: vancomicina + rifampicina  st. vancomicino-resistente: linezolid, synercid

Antibiotici nell’endocardite batterica (da G) Escherichia coli cefotaxime (o mezlocillina) + gentamicina Klebsiella pneumoniae, cefotaxime (o imipenem) + Enterobacter sp gentamicina Pseudomonas aeruginosa, azlocillina + tobramicina Proteus mirabilis, Serratia, ceftazidime (o piperacillina o imipenem) + amikacina Salmonelle, Haemophilus ampicillina (o cefotaxime) + amikacina

ANTIBIOTICI -LATTAMICI

The main classes of -lactam antibiotics dihydrothiazine ring thiazolidine ring S C O NH R N S COOH O NH C R N ß-lactam ring cephalosporins penicillins C O NH N R SO3OH S C O R N COOH monobactams carbapenems

Formule di struttura chimica dell’acido 6-aminopenicillanico (6-APA) e dell’acido 7-aminocefalosporanico (7-ACA), nuclei attivi dei derivati penicillinici e cefalosporinici.

Strutture chimiche dei 3 inibitori betalattamasici in uso clinico come co-betalattamine

INIBITORI DELLE -LATTAMASI Acido clavulanico Sulbactam Tazobactam in uso clinico associati a -lattamine Chimicamente sono composti -lattamici, ma mancano di un’attività antibatterica intrinseca. Sono in grado di potenziare l’efficacia delle classiche -lattamine -lattamasi-sensibili in quanto le proteggono dalla degradazione -lattamasica. Si comportano da “substrato suicida” in quanto legano in maniera covalente il sito attivo dell’enzima inattivandolo irreversibilmente

Antipseudomonas

AMOXICILLINA + ACIDO CLAVULANICO Meccanismo d'azione: unisce all'azione battericida quella anti-betalattamasica Spettro antibatterico più ampio e più profondo: include microrganismi normalmente o solo occasional-mente produttori di betalattamasi Potenza battericida: si esprime a concentrazioni di antibiotico molto basse per intervalli di tempo prolungati

AMOXICLLINA + AC. CLAVULANICO AMPICILLINA + SULBACTAM indicazioni cliniche endocardite da enterococco meningite da listeria e da haemophilus (sensibile) infezioni delle vie respiratorie infezioni urogenitali infezioni enteriche e biliari infezioni otomastoidee  

Betalattamine di frequente uso ospedaliero Penicillina G Amoxicillina + Clavul Piperacillina + Tazob Ticarcillina + Clavul (H) Meropenem (H) Cefazolina Cefotetan (H) Ceftriaxone Cefepime Imipenem

Relative in vitro activity of cephem antibiotics Periti P Relative in vitro activity of cephem antibiotics Periti P. Journal Chemotherapy, 8, 3, 1996 Bacterial susceptibility generation Gram + Gram - First ++++ + Second +++ ++ Third + ++ Fourth ++ ++++

Classification of cephalosporins First generation Cefadroxil (po), cefazolin, cephalexin (po), cephalothin, cephadrine (iv/po) Second generation with Haemophilus influenzae activity Cefaclor (po), cefamandole, cefonocid, ceforanide, cefprozil (po), cefuroxime, ceforuxime axetil (po) Second generation with Bacteroides fragilis activity Cefmetazole, cefotetan, cefoxitin Third generation Cefotaxime, ceftriaxone, ceftizoxime, cefoperazone, moxalactam Third generation with Pesudomonas aeruginosa activity Ceftazidime, cefepime Oral broad-spectrum Cefixime, cefpodoxime proxetil

Assorbimento orale migliore a stomaco vuoto Farmacocinetica delle -lattamine   Assorbimento orale migliore a stomaco vuoto Legame farmacoproteico: ampicillina 10%, penicillina G 40 %, oxacillina 95 %, cefonicid 90 %, ceftriaxone 95 % Emivita: per lo più < 2 h; ceftriaxone 8 h, Imipenem T\2 prolungato nei prematuri e negli anziani Concentrazioni tissutali: buone in rene, polmone, fegato, prostata, cute, mucose, scarse in muscoli, ossa, umor acqueo, sistema nervoso Circolo enteroepatico:mezlocillina, ampicillina, cloxacillina. Eliminazione: escrezione tubulare e filtrazione glomerulare

Cinetica di alcuni ß-lattamici (iv) farmaco emivita (min) legame f. proteico Cefazolina 100 50% Cefoxitin 65 70% Cefotetan 180 90% Ceftriaxone 380-480 95% Ceftazidime 110 < 10% Amox./Clavul 90 15% Piperacillina 80 30%

Metaboliti in vivo di della penicillina

Effetti indesiderati delle -lattamine (1)  ·      Reazioni allergiche: eruzioni cutanee (orticaria, eritema, dermatiti), febbre, malattia da siero, anemie emolitiche immunologiche, lupus, poliarterite nodosa, edema angioneurotico, broncospasmo, ipotensione e shock.   ·      Tossicità diretta per azione irritante locale: soluzione ipertonica iv  dolore, tromboflebite im  associare anestetico locale via intratecale  mioclonie, crisi convulsive  

Effetti indesiderati delle -lattamine (2) Effetti indesiderati delle -lattamine (2) Reazioni disulfiram-simili per contemporanea assunzione di bevande alcoliche (cefamandolo, cefoperazone, moxalactam)   Nefrotossicità (necrosi tubuli prossimali) (celoridina a dosi elevate,o per trattamento contemporaneo con altri farmaci nefrotossici)

Effetti indesiderati delle -lattamine (3)      Effetti indesiderati delle -lattamine (3) Squilibri elettrolitici per dosi parenterali troppo elevate di sali sodici o potassici   Superinfezioni da Candida, Clostridium difficile, (penicilline a largo spettro per os)   Ipoprotrombinemia emorragie (carbossipenicilline e cefamandolo, cefotetan)  

AMINOGLICOSIDI di vecchia generazione streptomicina, diidrostreptomicina, neomicina, kanamicina   di nuova generazione gentamicina, tobramicina, sisomicina, netilmicina, amikacina, dibekacina, spectinomicina

AMINOGLICOSIDI spettro d’azione enterobatteri, pseudomonas , vibrio cholerae, yersinia pestis micobatteri gonococco (spectinomicina) ameba, giardia, tenia (paramomicina)    Usi clinici endocardite, meningite sepsi, 2) TBC (solo streptomicina) 3) in preparazioni per uso topico

BLOCCO NEUROMUSCOLARE   Effetti indesiderati degli aminoglicosidi NEFROTOSSICITA’ OTOTOSSICITA’ REAZIONI ALLERGICHE   BLOCCO NEUROMUSCOLARE ( rischio in concomitanza ad anestetici o miorilassanti) PARESTESIE

Interazioni del Cloramfenicolo + sulfamidici, fenilbutazone, fenitoina, fenotiazine  rischio di danni ematologici + sulfaniluree, fenitoina, anticoagulanti orali, metotrexate  tossicità (Caf inibitore enzimatico) + alcool  effetto Antabuse