LEZIONI DI CHIRURGIA GENERALE Shock Omeostasi, Fluidi, Elettroliti Prof. A Milone

OMEOSTASI DEFINIZIONE Mantenimento di condizioni statiche o costanti nel mezzo interno cioè L’insieme dei meccanismi di regolazione del volume e della composizione dei compartimenti intracellulare, extracellulare e intravascolare

OMEOSTASI

CONTROLLO E REGOLAZIONE

ACQUA CORPOREA SUA DISTIBUZIONE E COMPOSIZIONE ELETTROLITICA L’acqua costituisce nel maschio circa il 60% del peso e si riduce al 54% dopo i 60 anni nella donna il 51% si riduce al 46% dopo i 60 anni Gli elettroliti extracellulari sono Na e CL intracellulari K e fosfati La concentrazione dei tre elettroliti è regolata dal rene

DEFINIZIONE SHOCK lo shock è una condizione di inadeguata perfusione ed ossigenazione tissutale insufficiente a sostenere il metabolismo cellulare aerobio nelle cellule degli organi essenziali per la sopravvivenza. Se protratta, una simile condizione determina inevitabilmente la morte cellulare sino al decesso dell’individuo

SHOCK MECCANISMI CHE LO SOSTENGONO DEPLEZIONE DEL VOLUME INTRAVASCOLARE RIDUZIONE DELLA FUNZIONALITA’ MIOCARDICA DIMINUZIONE DELLE RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE

Classificazione fisiopatologica shock Ipovolemico ( diminuito volume intravascolare): emorragie, diarrea, vomito, sudorazione, versamenti sierosi, ematomi, ustioni) Cardiogeno: insufficienza di pompa (aritmie, versamento pericardico, disfunzioni valvolari, infarto massivo, ecc.) Ostruttivo: embolia polmonare massiva, ostruzione vena cava, mixomi cardiaci, pneumotorace iperteso, ecc. Distributivo, o periferico, o vasculogenico: distribuzione anormale del volume ematico (sepsi, anafilassi, shock neurogeno sincope vasovagale

Classificazione eziologica: Emorragico (ipovolemico) Cardiaco (cardiogenico+ostruttivo) Settico Neurogeno Anafilattico (allergico)

Principi di terapia Terapia della condizione che ha causato lo shock ( Diagnosi ) Terapia delle alterazioni fisiopatologiche dello shock (“sintomatica”)

Terapia iniziale dello shock (aspecifica) Posizionare il paziente: Supino, lieve Trendelemburg, coperta ! Ossigenare: aprire o mantenere via aerea Ossigeno 5-10 L/min Fermare eventuali emorragie visibili (compressione manuale) Ottenere accesso endovenoso: Emogasanalisi Shock ipovolemico: 2 agocannula 16 G o maggiore. Se necessario: accesso chirurgico alla safena. Prelievo per: emocromo, elettroliti, funzione renale, coagulazione. emogasanalisi ed emogruppo ( 1^ determinazione ) Cateterismo urinario

Terapia specifica Shock: Shock emorragico: diminuzione massa sanguigna (ipovolemico) PERDITA LIQUIDI ALL’ESTERNO PER CAUSE: - EMORRAGICHE - GASTROENTERICHE - RENALI ( Diuretici,Diabete, Addison ) - CUTANEE ( Ustioni, lesioni estese, sudorazione ) SEQUESTRO LIQUIDI: - Fratture - Ascite - Ileo - Emorragia interna ( Emotorace, Emoperitoneo, Emorragie retroperitoneali, Digestive) La terapia è di: infondere cristalloidi , colloidi, emazie, plasma, monitorare: Pa, Fc, diuresi, bilancio idrico, emocromo e coagulazione, emogas, elettroliti

Terapia specifica Shock: Shock cardiaco: secondario ad una patologia cardiaca. Mortalità 80% - PRIMARIA: Insufficienza Miocardica Acuta IMA Grave scompenso cardiaco - SECONDARIA: Embolia Polmonare Segni e sintomi non specifici: ipotensione, tachicardia, sudorazione, pallore, La terapia è di: - Edema Polmonare - Embolia Polmonare - Ipoperfusione periferica Vanno eseguiti: ECG, Emogas; Monitoraggio, Rx Torace, Scintigrafia polmonare, Pressione Venosa Centrale

Terapia specifica Shock: Shock allergico o anafilattico: secondario ad una liberazione di istamina e/o altre sostanze vasoattive a seguito di reazione antigene anticorpo Diagnosi : clinica anamnestica, insorgenza dei sintomi dopo esposizione allergene D.D.: Crisi asmatiche, intossicazione da farmaci La terapia è di: (Ass. Card/circ.) Cortisonici Idrocortisone 1g ev (Ass. Respirat.) Ossigeno even. Tracheostomia o intubare paz. (Ass. Card/circ.) Adrenalina 1mg. s.c. Event. 0,5 mg. ogni 10’ Antistaminici Trimeton ,Polaramin 10-20mg ev Osservazione del paziente per 12-24 h periodo in cui la reazione può recidivare

Terapia specifica Shock: Shock settico: secondario ad infezione sistemica (tossine attivano: complemento, coagulazione fibrinolisi, vasodilatazione da chinine, CID Fattori predisponenti: manovre chirurgiche, diabete, insuff. congestizia,renale, ulcere decubito, cateterismi. 2 fasi: - Precoce (calda; normovolemica) vasodilatazione, tachicardiaca, iperventilazione -Tardiva (algida; ipovolemica) shock, febbre ipotenzione, ipotermia, tachipnea La terapia è di : monitoraggio Ossigeno Fluidi correzione ipovolemia Toilette chirurgica è indispensabile debellare l’infezione Dopamina Antibiotici sulla scorta emocultura o Associazione Corticosteroidi metil prendisolone 30mg/kg ev ogni 6-8 h Eparina se CID Naloxone nell’ ipotensione inibisce prostaglandine endogene

Terapia specifica Shock: Shock neurologico: diminuzione del controllo simpatico del tono vascolare a) inibizione riflessa vasovagale ( emozione, anestesia, barbiturici) b) lesioni spinali ( shock spinale) SEGNI: ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione TERAPIA: identificare causa iniziare ripristino volume circolatorio Shock anossico: grave insufficienza respiratoria - PNEUMOPATIE ACUTE E CRONICHE - INALAZIONE GAS TOSSICI - IPEREMOLISI Shock in necrosi pancreatica acuta: - aumento attività proteolitica plasmatica - attivazione sistema callicreina ( Vasodilatazione) - versamento emorragico peritoneale

EMOTRASFUSIONI: terapia sintomatica Emazie lavate + Plasma Fresco Concentrato quando ? URGENZA Anemia acuta post emorragica se Hb< 7g; GR 2.600.000 Crisi di degobulizzazione acuta (anemia emolitica) Terapia mantenimento Nei casi di grave anemia NON passibili di terapia specifica : Emoglobinopatie Valore limite Hb < 10g%

CONTROLLI DA ESEGUIRE P.A. NON perdere tempo a misurare la pressione arteriosa con sfigmomanometro POLSO: fornisce importanti informazioni sulla gittata: a) polso Carotideo palpabile: PA > 60mmHg b) polso Femorale palpabile: PA > 70mmHg c) polso Radiale palpabile: PA > 80mmHg Capillary blanc test ( sul pollice o su un unghia del piede ) nel normovolemico il ritorno del colorito avviene entro i 2 “ Emogas analisi Pressione Venosa Centrale ( PVC) > 15cm sovraccarico di volume; i liquidi vanno somministrati con cautela > 5 – 15cm < normale i fluidi vanno somministrati con eventuale controllo di sovraccarico < 5cm è presente deplezione volume o riduzione delle resistenza vascolari è indicata l’infusione di liquidi

PLASMA EXSPANDERS MOLECOLE CHE ADEMPIONO ALLA FUNZIONE ONCOTICA DELLE PROTEINE DEL SANGUE DESTRANO PM 75000 (Macrodex) PM 40000 (Reomacrodex) controindicati in pazienti con piastrinopenie, ipofibriogenemie poichè interferiscono con la coagulazione e con le piastrine PLASMA SANGUGNO ( PFC) VANTAGGI viene trattenuto nel comparto vascolare, apporta fattori coagulazione SVANTAGGI difficile reperimento Epatite ? ALBUMINA UMANA VANTAGGI no epatite? SVANTAGGI no fattori coagulazione, costo elevato

SHOCK DECALOGO 1) INCANNULARE VENA periferica con grosso calibro 14 a) classe 1-2 (lesioni potenzialmente vitali) shock medio 1- 2 cateteri b) classe 2-3 shock lieve medio 2-3 cateteri c) classe 4 shock grave e persistente 4-6 cateteri 2) ALTERNATIVA ad un catetere vena chirurgica 3) SUCCLAVIA e giugulare vengono adoperate per monitoraggio e possono essere vie di infusione 4) L’ apertura di una via venosa va eseguita su entrambi i lati del diaframma così se si perde una vena almeno 1/2 dei liquidi infusi rimarranno intravascolari 5) RINGER LATTATO è la soluzione salina di 1 scelta 6) BOLO LIQUIDO 1- 2 litri in rapida infusione (20ml/Kg) 7) REGOLA 3 X 1: 300 ml di liquido per ogni 100 ml di sangue presumibilmente perduto 8) INVIARE: campione ematico per Gr, GB, HT, PT, PTT, Piastrine, GRUPPO E COMPATIBILITA’ per 2- 6 unità sangue intero 9) DIURESI è il primo parametro di controllo se pari a 50ml/h è indice di adeguata correzione volemica Diuresi scarsa : indice di terapia inadeguata sono necessarie ulteriori infusioni ed esami diagnostici. 10) La risposta ad 1-2 litri infusi può essere di tre tipi: a) RAPIDA si rallenta infusione e si controlla lo stato di perfusione generale b) TANSITORIA pronta risposta ma i parametri di circolazione e di perfusione declinano non appena si rallenta l’infusione Possibile sanguinamento in atto è necessario continuare perfusione e trasfusioni c) MINIMA O NULLA se diagnosi di schock ipovolemico esatta o è in atto emorragia o diagnosi errata utile misurare PVC valori bassi di PVC dopo trasfusione indice di emopragia valori normali ( 5 – 15 cm acqua) valori alti cause di shock diversa probabile natura cardiologica