MODELLI ORGANIZZATIVI e PROGETTI REGIONALI in FVG Roberto Eleopra SOC di Neurologia DAI di Neuroscienze Azienda Ospedaliero-Universitaria S.Maria della Misericordia UDINE

Sommario Situazione attuale Rete Ictus e SU in FVG Accreditamento JCI e benchmark internazionale (Dr. Foster) tra Ospedali e Neurologie (SU) Implementazione organizzazione SU (esperienza di Udine) Case management Criteri inclusione/esclusione (semintensiva neurologica) Continuità Ospedale-Territorio Progetto educazionale (pz e caregiver) Revisione Rete Regionale 2014 / PPDTA Ictus

3.100 casi/anno ictus FVG (dato SDO)

S.U.

Utilità Stroke Unit (Cochrane 2007) Riduce del 18% il rischio relativo di Mortalità Riduce del 29% il dato combinato morte/dipendenza Riduce del 25% il dato combinato morte/istituzionalizzazione Il beneficio si ha in tutti i tipi di pazienti, indipendentemente da sesso, età, sottotipo e gravità dell’ictus multiprofessionalità dell’equipe approccio integrato medico e riabilitativo (stroke team) formazione continua del personale istruzione del paziente e dei familiari

Esperienza SU FVG Academic Hospital JCI Sistema regionale informatico unitario dal 2006 (G2 clinico – Insiel)

AOU S.M.M. Udine (anno 2012)

Goal Stroke

Check-list Ictus (obbiettivo JCI)

Goal Stroke

TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

NIHSS and mRS analysis Alex Bottle (Imperial College London), Thomas Hemmen (UCSD), Natalia Rost (MGH) on behalf of the stroke GOAL group Aims of this analysis To show whether in-hospital death is as useful as mRS for benchmarking of hospitals To determine the degree of correlation between outcomes at 30 and 90 days using mRS To determine the relative importance in the prediction of death and good outcomes of NIHSS, age, sex and comorbidity

Aim 1: Strokes (n=567) and outcomes Country Hospital Strokes In-hosp deaths mRS30 = 6 mRS30 = 0 or 1 USA HHS 89 5 11 28 Eng RHW 81 14 18 23 BJC 77 3 8 24 91 74 4 16 25 It 916 61 6 RR1 55 2 32 NL 377 40 15 UZL 35 9 RHQ 27 1 RQM CSD 383 Aim 1: Strokes (n=567) and outcomes

Results were unchanged if death was excluded mRS30 vs mRS90 As mRS is ordinal, correlation was assessed using gamma statistic and polychoric correlation coefficients: both at least 0.90 both overall and when stratified by severity (using mild, moderate and severe categories: highest (rho=0.97) for severe) Results were unchanged if death was excluded This suggests that mRS90 provides only a little extra information above mRS30 Severity cut-offs I used: mild (0-6), mod (7-16), severe (17+)

most important predictor? Methods: Logistic regression models were fitted for each outcome (death, death7, 30-day death, 90-day death, 30-day good outcome [mRS30 0 or 1] and 90-day good outcome [mRS90 0 or 1]) with NIHSS (continuous or as category), age (continuous), sex and comorbidity score (continuous) Models used n=467 that could be linked to admin A SAS macro that calculates the Proportion of Explained Variation (PEV) was also run

c statistics and covariate significance Outcome C statistic NIHSS age sex Comorbidity score death7 0.874 Y   death 0.858 mrs30=6 0.818 mrs90=6 0.772 mrs30 0 or 1 0.790 mrs90 0 or 1 0.786 “Y” means p<0.05

Modifiche Criteri SU Area Vasta Udinese

Criteri Accessi Attuali STROKE UNIT – AV UDINE Ictus area di riferimento (Udine): Pz età 18-80 anni affetti da patologia cerebrovascolare (ischemica o emorragica) in fase acuta (0-48 h dall’esordio) Pz con patologia cerebro-vascolare non stabilizzata, anche di gravità lieve e lieve-moderata, hanno priorità rispetto ai pazienti affetti da ictus gravi ma stabilizzati Tutti Ictus Ischemici Area Vasta UD per PROTOCOLLO TROMBOLISI: Pz candidabili alla fibrinolisi secondo criteri di gravità (NIHSS 4-25) con TAC encefalo compatibile (protocollo fibrinolisi) giunti entro le 4,5 h (possibiltà trombolisi a 4.5 ore dall’esordio clinico della sintomatologia), di età compresa tra 18-80 aa TIA ad alto rischio (monitoraggio)  ABCD2>4 (Ictus Ischemici FVG < 80aa tra 4,5-6 ore per trombolisi ia  caso da discutere con neurologo di guardia )

Pz non candidabili a ricovero SU Udine pazienti con sintomi neurologici dovuti a traumi cerebrali acuti/cronici; pazienti con sintomi riferibili ad esiti stabilizzati di trauma cranico o coma post-anossico che andrebbero accolti presso specifico Reparto sub-intensivo (per assistenza e cure mediche) ed intensivo (come regime di riabilitazione), secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012) pazienti con sintomi neurologici riferibili ad esiti gravi e/o stabilizzati di malattia cerebro-vascolare provenienti da altri reparti interni dell’Ospedale (in particolare dalla Terapia Intensiva) secondo quanto previsto dal protocollo regionale sulle Gravi Cerebrolesioni (2012) pazienti con sintomi neurologici riferibili a patologia infettiva a carico del SNC; pazienti con sintomi neurologici riferibili a neoplasia cerebrale; pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza di emorragia subaracnoidea; pazienti con sintomi neurologici riferibili ad evidenza emorragia epidurale o sottodurale e più in generale emorragie post traumatiche;

TOT=196

Trombolisi e.v. NIHSS changes within 24h Centre Country All centres Change in NIHSS 0-2h Median -2.0 -2.0 -2.0 Change in NIHSS 0-24h Median -4.0 -3.0 -3.0 Significant early improvements Percent 59% 56% 56% Significant deterioration Percent 18% 12% 13% Rankin 3 months Centre Country All centres notKnown Percent 0% 0% 0% 0 No symptoms at all Percent 32% 26% 20% 1 No significant disabling sympt. Percent 18% 19% 19% 2 Slight disability Percent 11% 13% 15% 3 Moderate disability Percent 13% 13% 12% 4 Moderate severe disability Percent 14% 12% 11% 5 Severe disability Percent 1% 5% 5% 6 Dead (also fill death page) Percent 10% 13% 15% 7 Alive, Rankin unknown Percent 0% 0% 2% unavailable Percent 0% 0% 0% Global Outcome (24h) Centre Country All centres Much better Percent 26% 31% 31% Better Percent 31% 32% 31% Unchanged Percent 24% 25% 23% Worse Percent 15% 8% 9% Much worse Percent 3% 4% 4% Dead (also fill in death page) Percent 1% 1% 1% Global Outcome (7d) Centre Country All centres Much better Percent 34% 43% 42% Better Percent 34% 29% 29% Unchanged Percent 24% 16% 15% Worse Percent 2% 4% 5% Much worse Percent 1% 3% 3% Dead (also fill in death page) Percent 6% 5% 7%

Trombolisi e.v. Parameters Centre CountryAll centres SICH SITS Most Percent 2% 2% 2% SICH ECASS Percent 5% 5% 6% SICH RCT Percent 6% 7% 8% Death Percent 11% 11% 13% Significant deterioration Percent 18% 12% 13%

Trombolisi e.v. Risk factors) Centre Country All centres Hypertension Percent 56% 64% 63% Diabetes Percent 10% 16% 17% Hyperlipidaemia Percent 26% 27% 31% Current smoker Percent 20% 20% 20% Previous smoker Percent 21% 19% 16% Previous isch stroke (> 3 m) Percent 6% 8% 11% Previous isch stroke (> 3 m) Percent 0% 1% 2% Atrial fibrillation Percent 19% 21% 24% Congestive heart failiure Percent 10% 7% 8%

Time delay (minutes) Centre Country All centres Onset to treating hospital/door time Median 59.0 63.0 70.0 Door to imaging study time Median 27.0 27.0 25.0 Door to treatment/needle time Median 91.0 85.0 67.0 Onset to treatment/needle time Median 150.0 160.0 150.0

Proposta Percorso AIT/TIA Pazienti ad alto rischio ( ABCD2 score 6-7; rischio 8-11% a 48 ore) Centralizzazione e ricovero in semi-intensiva neurologica Altre situazioni in cui, a prescindere dal punteggio ABCD2, vi è necessità di ricovero in semi-intensiva neurologica/ o centralizzazione in Ospedale di II livello a) TIA in crescendo ( pazienti che abbiano già avuto AIT nei giorni precedenti) b) Sospetta dissecazione dei vasi epi-aortici; c) Fonti cardiache ad alto rischio cardio-embolico ( valvole cardiache artificiali, sospetta endocardite, sospetta dissecazione aortica) NB: NECESSITA’ DI MANTENERE CELERE GESTIONE TIPO “HUB-SPOKE”

ABCD2 SCORE Rischio di recidiva Age > 60 = 1 Rivalutazione dello score ABCD: Predice il rischio a 2 giorni dall’evento (cioè quando esso è massimo) Aggiunge alle 4 aree di rischio identificate già dal ABCD il diabete mellito Age > 60 = 1 Blood pressure (> 140/90) = 1 Clinical features unilateral weakness = 2 isolated speech disturbance = 1 Duration of symptoms in min 60 = 2 10 to 59 = 1, Diabetes = 1 Rischio di recidiva >5 = 11.7% 4 - 5 = 5.9% < 4 = 1.2%

aterosclerosi carotidea ABCD2 SCORE SCORE < 4 (basso rischio) → valutazione del paziente in urgenza differita (non più di 7 gg) SCORE ≥ 4 (elevato – moderato rischio) → necessaria immediata ospedalizzazione L’ABCD2 score è uno strumento di massima tarato in grandi studi di popolazione e non permette di stratificare il rischio dell’INDIVIDUO rispetto a importanti fattori patogenetici: aterosclerosi carotidea cardioembolismo

Epidemiologia PL SU 1-2-3 Livello FVG   Tipo ictus Bacino utenza Casi/anno Deg media Posti letto SU 3° livello* Udine <65aa < 3h regione 169,25 10 4,64 <65aa >3h area vasta 263,11 7,21 65-80aa <3h 135,96 3,72 65-80 > 3h e >80aa locale 405,78 11,12 Totale 26,69 SU 3° livello TS 184,69 5,06 95,43 2,61 383,69 10,51 18,19 SU 2° livello PN 152,28 4,17 78,68 2,16 324,62 8,89 15,22 SU 1° livello Tolmezzo 117,56 12 3,87 SU 1° livello S. Daniele SU 1° livello Palmanova SU 1° livello Latisana SU 1° livello Spilimbergo 91,18 3,00 SU 1° livello S. Vito SU 1° livello Gorizia 115,61 3,80 SU 1° livello Monfalcone 90,00

Riorganizzazione Regionale Rete Ictus (2014) Incidenza ictus 2,5/1000 mortalità a 30 gg 20% mortalità a 1 anno 30% Emorragie:mortalità a 30 gg 50% 75% ictus oltre i 65 anni ictus ischemico 83% Iictus emorragico 13,5% 80% nuovi ictus 20% recidive 22% arriva in PS entro 3 ore 10% ictus riceve trombolisi sistemica ictus 65-79 anni 45,8% dei totali, stimato da ILSA pop. Ictus tot Ictus < 65 aa ictus > 64 ictus 65-80 ictus 65-80 <3h Trombolisi sistemica FVG 1230936 3077,34 769,34 2308,01 1409,42 310,07 270,70961 UD 539723 1349,31 337,33 1011,98 617,98 135,96 125,99626125 TS-GO 378854 947,14 236,78 710,35 433,79 95,43 81,3061025 PN 312359 780,90 195,22 585,67 357,65 78,68 64,40724625

SU: Best Practice Implementation Stroke Unit Dimissioni precoci neuroriabilitazione – Osp. Rete (Hub/Spoke) Case Manager (Infermiere) Addestramento staff multispecialstico SU (FOR interna) FKTe logopedista in SU Progetto educativo caregiver/paziente Acute Stroke Care Sviluppare percorso ictus e TIA regionale (revisione Rete Ictus) Trombolisi i.a. (teams 24/7 ???) Aumentare IV tPA rate Accorciare percorsi trombolisi (centralizzazione primaria <65 aa)

TITOLO DELLA PRESENTAZIONE

Grazie per l’attenzione … Stroke Unit Team Iacopo Cancelli Roberto Marinig Giovanni Merlino Pietro Piersante Michele Rana Dipartimento Assistenziale Integrato di Neuroscienze, Ospedale SMM Udine