I Disturbi D’ansia: Fobie, DPST, DOC Università degli studi di Messina Dipartimento di neuroscienze scienze psichiatriche ed anestesiologiche UOC Psichiatria Direttore Prof M.Meduri I Disturbi D’ansia: Fobie, DPST, DOC Al giorno d’oggi sarebbe anacronistico classificare una molecola dotata di attività psicotropa come appartenente alla classe degli antidepressivi, o degli antiansia o degli antiossessivi. Infatti, vi sono molecole che condividono, seppur con qualche differenza, alcune caratteristiche farmacodinamiche (per esempio, il blocco della ricaptazione della serotonina) e che hanno un’indicazione clinica allargata a più patologie. La psicofarmacologia clinica ha il compito di fornire conoscenze specifiche riguardo alle caratteristiche farmacologiche dei composti. 1

Fobie Fobie semplici o specifiche (animali, sangue, ferite, aghi, altezze, temporali, alimenti.) Fobia sociale (parlare, ballare, mangiare ecc.). Diagnosi differenziale con disturbo evitante di personalità

Dalla fobia deve derivare un disagio esistenziale.... Criterio E. L’evitamento, l’ansia anticipatoria o il disagio nella situazione (situazioni) temuta interferiscono in modo significativo con la normale routine della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico), o con le attività o le relazioni sociali, oppure è presente disagio marcato per il fatto di avere la fobia. DSM IV TR

Farmacoterapia delle fobie Il trattamento farmacologico nelle fobie ha un ruolo marginale. L’uso degli SSRI viene raccomandato come prima scelta nel trattamento della fobia sociale, mentre meclobemide e benzodiazepine sono da considerare di seconda scelta (World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines, 2002) Le linee guida della WFSBP del 2002 definiscono come trattamento di prima scelta della fobia sociale gli SSRI. La medesima indicazione emerge da una review recente (Davidson, 2003) che analizza i diversi trattamenti utilizzati per la fobia sociale (fenelzina, RIMA, IMAO, gabapentin, venlafaxina), e conclude che la maggiore efficacia viene riportata per MAOI e SSRI. Una meta-analisi su 25 studi riporta efficacia degli SSRI nella cura dell’ansia sociale. Il numero di pazienti che risponde ai farmaci è approssimativamente il doppio di quelli responders al placebo (Van der Linden, 2000); uno studio controllato paroxetina del 1998 (Stein, 1998), mostra l’efficacia di questo SSRI nel trattamento della fobia sociale. Una particolare attenzione va posta nel trattamento della fobia sociale dell’infanzia e dell’adolescenza, in questo caso senza dubbio la terapia farmacologica elettiva è con SSRI (Diler, 2003). In uno studio di confronto citalopram vs moclobemide (Atmaca, 2002), entrambi i trattamenti sono efficaci nel trattamento dell fobia sociale. . 4

Psicoterapia delle fobie Approccio cognitivo-comportamentale Tecniche di tipo psicoeducazionale Tecniche di desensibilizzazione sistematica Tecniche di Role Playing

Approccio cognitivo comportamentale La desensibilizzazione sistematica Giorno ora Esercizio situazione Punteggio ansia 0-100 Pensiero Lunedì Martedì Mercoledì

Approccio cognitivo comportamentale Il Role-Playng

Disturbo Post-Traumatico Da Stress (PTSD)

SSRI NEL TRATTAMENTO DEL DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS Nonostante gli SSRI vengano raccomandati come prima scelta nella terapia di questo disturbo, e sebbene siano molti i trials clinici con SSRI nel trattamento del PTSD, gli studi farmacologici controllati sono molto pochi. (Stein DJ, 2000) Anche altre review che prendono in considerazione sia gli studi in aperto che quelli controllati suggeriscono l’uso degli SSRI come prima scelta nel PTSD. SìcoHidalgo RB, Davidson JR. Selective serotonin reuptake inhibitors in post-traumatic stress disorder. Psychopharmacol. 2000 Mar;14(1):70-6. Shalev et al. Effective treatments for PTSD: practice guidelines from the international society for traumatic stress studies. New York, Guilford 2000, 359-379 Friedman MJ. Pharmacologic management of posttraumatic stress disorder. Primary Psychiatry vol 10 (8): 66-73 2003 9

Disturbo Ossessivo Compulsivo Definizione di Ossessione: “Idee, pensieri, immagini, che vengono esperiti come intrusivi e senza senso e causano marcato disagio. Il soggetto tenta di ignorare tali pensieri o impulsi, o di neutralizzarli compiendo qualche altra azione o pensiero.” Definizione di Compulsione: “comportamenti o atti mentali ripetitivi,che il soggetto mette in atto in risposta ad un ossessione” Differenza tra “compulsione” ed “Impulso”

Criteri DSM IV A. Ossessioni o compulsioni   B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Nota. Questo non si applica ai bambini. C. Le ossessioni o le compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di un'ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attività o relazioni sociali usuali. D. Se è presente un altro disturbo sull'Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non è limitato ad esso E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un farmaco) o di una condizione medica generale.

Fisiopatologia del D.O.C.

Forme cliniche del DOC washers, ossessioni di contaminazione associati a rituali di pulizia. Il timore dello sporco e dei germi, di sostanze tossiche, veleni, agenti cancerogeni, insetticidi, radiazioni, ecc., si accompagna a rituali di pulizia che comprendono la minuziosa ed esasperata pulizia della propria persona. È possibile che i pazienti afflitti da questi sintomi scrupolosissimi nella pulizia del corpo o di una parte di esso, siano costretti a trascurare tutto il resto, che risulterà in grave disordine e sporcizia.

Forme cliniche del DOC 2. checkers, ossessioni dubitative. Queste mostrano contenuti di vario tipo: dal timore di non avere eseguito correttamente piccole incombenze quotidiane, fino a preoccupazioni di ordine esistenziale, filosofico, etico, religioso. Mentre nel primo caso sono quasi sempre presenti rituali di controllo soggetti con prevalenti rituali di controllo vengono definiti nel secondo le ossessioni si manifestano più spesso isolate e si parla così di pazienti ossessivi puri.

Forme meno comuni: 3. ossessioni e rituali numerici generalmente associati a ripetitività, necessità di ordine e simmetria. Questo tipo di sintomatologia si presenta più spesso in soggetti molto giovani, di sesso maschile. 4. Lentezza Ossessiva Primaria, caratterizzato da un rallentamento globale nell’esecuzione delle attività quotidiane mentre la quota ansiosa riferita dal soggetto è trascurabile.

Terapia del DOC Terapia Psicofarmacologica: SSRI TCA - NL atipici Attenta valutazione dell’insight, interferenza e resistenza Terapia Psicofarmacologica: SSRI TCA - NL atipici Psicoterapia