VIN e Vain: classificazione, diagnosi e trattamento Carmelo M.A. Parisi

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Il termine neoplasia vulvare intraepiteliale (VIN) indica una lesione squamosa della vulva caratterizzata da atipie cellulari, disordini della maturazione cellulare ed aumentata attività mitotica . Tali alterazioni sono confinate nello spessore dell’epitelio e non superano la membrana basale.

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN L’acronimo VIN è stato introdotto negli anni 80 per definire con un unico termine le lesioni displastiche ed il carcinoma in situ della vulva sino ad allora identificate con diversi termini quali eritroplasia di Queyrat, morbo di Bowen, displasia bowenoide e distrofia iperplastica con atipia

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN La ISSVD (International Society for the Study of Vulvar Disease) ha adottato la classificazione VIN nel 1986 , comprendendo sia VIN di epitelio squamoso che VIN non squamose ( malattia di Paget e melanoma vulvare in situ). Analogamente alla CIN le VIN sono state classificate in 3 gradi a seconda dell’ interessamento dell’epitelio: VIN 1: atipie limitate al 1/3 inferiore VIN 2 : atipie fino al 1/3 medio VIN 3 : atipie che superano i 2/3

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Tale classificazione è stata criticata per i seguenti motivi: presenza di neoplasie intraepiteliali non squamose (malattia di Paget vulvare intraepiteliale e melanoma in situ ) che si differenziano totalmente per storia naturale, epidemiologia e fattori di rischio dalle VIN squamose mancanza di evidenza di un continuum biologico tra i tre gradi della VIN, in quanto, in presenza di tale situazione il numero di VIN 3 non dovrebbe superare quello delle VIN 1

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN scarsa frequenza della VIN 1 rispetto alla VIN 3 la VIN 1 non rappresenta una lesione precancerosa, ma è espressione piuttosto di un’infezione da HPV, con alterazioni regressive e flogistiche riproducibilità della diagnosi di VIN : solo il 5% della diagnosi di VIN 1 trova accordo interosservatore, mentre la percentuale di concordanza diagnostica è del 73,9% considerando le VIN 2 e 3 come singola classe

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Modifica alla classificazione della VIN votata dai membri della ISSVD nell’Ottobre 2003 e perfezionata poi nel 2004

La nuova classificazione vengono riconosciuti pertanto due tipi di VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN La nuova classificazione comprende solo le VIN squamose la VIN 1 viene eliminata e sarà descritta come condiloma/effetto citopatico da virus Il termine VIN comprende soltanto le lesioni precedentemente classificate come VIN 2 e 3 vengono riconosciuti pertanto due tipi di VIN HPV related type HPV unrelated type

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN VIN related HPV è il VIN Usual Type : si può manifestare in forma basaloide, bowenoide e mista. tipo di VIN più frequente precursore del carcinoma invasivo HPV related, la cui frequenza è in aumento soprattutto nelle donne giovani correlato principalmente all’HPV 16 frequentemente associata a lesioni cervicali e vaginali HPV correlate incidenza molto più elevata nelle donne HIV positive rispetto alle HIV negative multifocale potenziale di evoluzione verso forme invasive inferiore a quello delle forme differenziate, è possibile peraltro la regressione spontanea

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN VIN di tipo differenziato non è associato solitamente all’HPV risulta essere spesso associato al lichen sclerosus o all’iperplasia cellulare squamosa ed è individuato frequentemente nelle aree adiacenti un carcinoma squamoso è il precursore del carcinoma a cellule squamose invasivo non HPV related osservabile più frequentemente in donne più anziane

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Il rischio di progressione della lesione a forma invasiva sembra essere maggiore per il vin differenziated type che per l’usual type

VIN Unclassified type VIN Vi sono forme di VIN che non rientrano Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Unclassified type VIN Vi sono forme di VIN che non rientrano in nessuna delle due categorie (rara forma di pagetoid-type VIN)

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Rischio di progressione di VIN alto grado a carcinoma invasivo difficile da stabilire in quanto le pazienti sono di solito sintomatiche e vengono trattate Rischio di progressione stimato usual VIN : 9% casi non trattati progrediscono a carcinoma invasivo in 1-8 anni e 3.3%dei casi trattati Fattori di rischio: immunodepressione presenza di pregresse patologie neoplastiche del tratto genitale

Gold standard : Istologia Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Diagnosi: Gold standard : Istologia Necessità di prelievi bioptici multipli in modo da ottenere una mappatura della lesione e limitare il rischio di non riconoscere lesioni invasive coesistenti. Le biopsie devono avere adeguata ampiezza e profondità per escludere l’invasione stromale.

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Fondamentale l’attenta valutazione di tutto il distretto ano-genitale considerata la frequente associazione della VIN con le altre malattie preneoplastiche cervicali, vaginali ed anali

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Aspetto clinico Localizzazione: 80% aree senza peli 20% aree senza peli e con peli 2% aree con peli Sintomatologia: 50% asintomatiche sintomo prevalente: prurito

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Aspetto polimorfo e non patognomonico sia per il colore che per le dimensioni ed il numero delle lesioni lesione bianca, cheratosica, a superficie papillare lesione papulare pigmentata lesione rossa nel cui contesto si possono individuare atipie vascolari area eritematosa con all’interno formazioni baincastre rilevate Lesioni uni o plurificali coinvolgenti talvolta il meato uretrale, l’ano e la zona perianale. La forma bowenoide compare nelle donne più giovani ed è multifocale, mentre la forma basaloide, più comune nelle donne anziane è unifocale.

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Lesione scura pigmen tata in alcuni punti con aspetto papulare

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Lesione rilevata pigmentata

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Area di ipercheratosisulla superficie interna del grande labbro

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Area bianca rilevata con ipercheratosi

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Area rossa a consistenza soffice accanto ad un’area rilevata ipercheratosica

Chirurgica, fisico –distruttivo, medica Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Terapia della VIN Chirurgica, fisico –distruttivo, medica Nella scelta del trattamento bisogna considerare la sempre maggiore diffusione della patologia in donne giovani, per cui mentre in passato il trattamento era essenzialmente di tipo chirurgico escissionale e nei casi di VIN multifocale era costituito dalla vulvectomia, attualmente vi è una maggiore tendenza verso trattamenti di tipo conservativo.

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Necessità di personalizzare la terapia considerando l’età della paziente, la localizzazione della lesione, l’estensione, la multifocalità,l’esame istologico. L’obiettivo del trattamento è quello di prevenire il cancro vulvare invasivo, preservando però l’anatomia e la funzione.

rischio di ricorrenza piuttosto elevato Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN rischio di ricorrenza piuttosto elevato La vulvectomia è la modalità di trattamento con minor rischio di ricorrenza vaporizzazione laser 48% escissione chirurgica 42% terapia fotodinamica 48%

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Recidive Vulvectomia 0% Laservaporizzazione 40,4% Escissione chirurgica 41,7% PDT 48,1% Hillemanns P et al: Gynecologic Oncology 2005

Fattori che condizionano la ricorrenza: Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Terapia della VIN Fattori che condizionano la ricorrenza: Multifocalità VIN Multicentricità della neoplasia intraepiteliale Infezione HPV ad alto rischio

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Terapia della VIN La vulvectomia è da preferire in caso di malattia multifocale o con esteso interessamento della vulva in paziente anziana perché un’invasione occulta può essere presente fino al 20% dei casi. Anche la vulvectomia non è esente da recidive recidive fra 0 -40% media 25%

Escissione chirurgica Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Escissione chirurgica bisturi a lama fredda, laser , radiofrequenza fornisce anche un campione per l’esame istologico e consente di diagnosticare forme invasive in fase precoce l’escissione deve comprendere un margine libero di 0,5 cm Lo stato dei margini influenza l’incidenza di recidiva della malattia

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Vaporizzazione laser E’ efficace nell’eradicare la VIN ottenendo buoni risultati estetici e funzionali con minimo danno tessutale Trova particolare indicazione in presenza di lesioni localizzate nelle aree glabre, particolarmente adatta per le lesioni periuretrali e perianali e della regione clitoridea Quando le lesione è localizzata nelle aree provviste di peli è più indicata l’escissione considerata la possibilità di diffusione agli annessi cutanei come l’apparato pilosebaceo, il follicolo pilifero e le ghiandole sebacee. In tali casi si può attuare una tecnica mista di vaporizzazione ed escissione % successo 40 – 75% Ablazione in sezioni sottili: si rimuovono lembi di cute dello spessore di 1-2 mm disponibili per l’esame istologico con guarigione senza innesti o suture analogamente alla vaporizzazione

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Terapia fotodinamica Induce meno danni termici rispetto ad altre tecniche e determina una più bassa insorgenza di complicanze Limite: studi limitati e mancanza di follow-up a lungo termine Somministrazione sistemica o applicazione topica di acido 5 aminolevulinico che induce accumulo nei tessuti neoplastici di Protoporfirina IX Applicazione di luce non termica (argon-day laser) Liberazione di radicali capaci di indurre un effetto citotossico locale

VIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Terapia della VIN La terapia fotodinamica è una tecnica relativamente nuova che si basa sulla somministrazione topica o sistemica dell’acido 5 – aminoi Levulinico seguita dalla fototerapia sfruttando particolari lunghezze d’onda del raggio laser. Ne deriva la liberazione all’interno del tessuto di radicali capaci di produrre un effetto citotossico locale. Il trattamento è molto poco invasivo: minor incidenza di complicanze rispetto la vaporizzazione laser e l’escissione chirurgica

Imiquimod limitatamente alle forme Usual Type Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Terapia medica Imiquimod limitatamente alle forme Usual Type L’imiquimod agisce modificando la risposta immunitaria ed esplica un’ azione antivirale ed antitumorale. Induce l’espressione di citochine come interferon, Interleuchina 6, e tumor necrosis factor (TNF) incrementando l’attività citolitica cellulo-mediata in vivo. % successo varia a seconda degli studi : regressione completa 26-100% regressione parziale 0-60% ricorrenza 0-37% Iavazzo C., 2007

Imiquimod limitatamente alle forme Usual Type Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Terapia medica Imiquimod limitatamente alle forme Usual Type Dopo 4 settimane di trattamento regressione completa 35% regressione parziale 46% Follow-up 7,2 anni 1 solo caso di recidiva dopo regressione completa Nei casi di remissione completa l’imiquimod si è dimostrato efficace anche nel follow-up a lungo termine

Imiquimod limitamente alle forme Usual Type Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VIN Terapia medica Imiquimod limitamente alle forme Usual Type Effetti indesiderati: irritazione locale con bruciore , dolore, eritema, escoriazione, ulcerazione.

E' una patologia relativamente rara Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN E' una patologia relativamente rara 1% delle neoplasie intraepiteliali del basso tratto genitale 0,2 - 0,3 casi su 100.000 donne Incidenza 100 volte più bassa della CIN Età media 35 +/- 17 ( 10 anni in più delle donne affette da CIN )

VAIN spesso associata alla CIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN VAIN spesso associata alla CIN 65% donne con VAIN hanno una CIN concomitante o pregressa 10% delle donne con VAIN hanno una VIN associata Oltre i 2/3 delle donne con VAIN sono state sottoposte ad isterectomia

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Si localizza prevalentemente nel 1/3 superiore della vagina, talvolta in corrispondenza degli angoli vaginali

VAIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Fattori di rischio Infezione da Papillomavirus Pregressa displasia cervico-vaginale o pregressa isterectomia per cancro cervicale o SIL Irradiazione pelvica per cancro cervicale Immunosoppressione per trapianto d’organo o infezione HIV

VAIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN VAIN asintomatica diagnosi citologica e colposcopica ( Pap Test anormale cui fa seguito una colposcopia) la colposcopia consente di identificare la sede, il numero delle lesioni è importante esaminare accuratamente la vagina non trascurando i fornici vaginali, ruotando e retraendo delicatamente lo speculuim, distendendo le pieghe della vagina

nelle forme più gravi l'atipia colposcopica è maggiore Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Colposcopia della VAIN Zona acetobianca a bordi netti, a superficie piatta o irregolare Epitelio acetomuto Puntato Leucoplachia Area iodonegativa nelle forme più gravi l'atipia colposcopica è maggiore Lesione unica o multifocale Necessità della biopsia mirata nel punto colposcopicamente più sospetto

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Epitelio bianco a superficie micropapillare

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Epitelio bianco ispessito a superfiucie micropapillare vain 2 e condiloma

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 area rilevata bianco brillantea margini netti

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Nel cui contesto ad ingrandimento maggiore è possibile individuare una trama Di mosaico irregolare VAIN 2

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 Piccola area biancastra rilevata a superficie micropapillare .è impotante esaminare I fornici avvalendosi talvolta di appositi strumenti:

La maggior parte regredisce spontaneamente Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN VAIN 1 = low grade VAIN SIL VAIN 2 - VAIN 3 = high grade VAIN SIL VAIN 3 Regressione spontanea 78% Persistenza. 13% Progressione. 9% Fattori di rischio di persistenza o progressione Lesioni multifocali Sindrome neoplastica anogenitale La maggior parte regredisce spontaneamente

VAIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Terapia Vaginectomia parziale o totale Vaporizzazione laser Escissione locale laser,Leep 5 Fluorouracile (Efudix) Imiquimod Effetti indesiderati ulcerazioni, stenosi vaginali, desquamazione, fibrosi, dispareunia

VAIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Terapia Ablazione Laser L'ablazione laser con densità di potenza fra 400-1200 W/ cm2 determina una vaporizzazione del tessuto fino a 1,5-3 mm di profondità Indicazione : lesioni colposcopicamente ben definite con margini ben evidenti, multifocali Vantaggi : rapidità di esecuzione e bassa morbidità postoperatoria Tasso di remissione fino al 79% Limite : non può essere effettuata quando i margini della lesione non sono visibili , in corrispondenza della cicatrice chirurgica post-isterectomia

Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011

VAIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Terapia Colpectomia totale o del 1/3 superiore della vagina Indicata nelle lesioni localizzate in corrispondenza della cicatrice chirurgica post-isterectomia e del 1/3 medio della vagina Può essere effettuata per via addominale o vaginale Possibilità di effettuare l’esame istologico sul campione asportato Tasso di guarigione 80% Limite: ridotta compliance della vagina per stenosi e riduzione della lunghezza

VAIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Terapia Escissione locale Laser o Leep Trattamenti effettuabili in anestesia locale Si dispone di un campione idoneo per l'esame istologico Buoni esiti in termini di cicatrizzazione, stenosi e riduzione della lunghezza della vagina

VAIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Terapia Trattamento con 5 Fluorouracile E’ un chemioterapico che può essere applicato in vagina in forma di crema Sono stati proposti differenti regimi terapeutici : applicazione di crema 1 volta al giorno x 7 giorni, 1 volta a settimana x 10 settimane cicli di 1 settimana da ripetere x 3 volte con 2 settimane di pausa Percentuale di guarigione variabile a seconda dei lavori,dal 45% fino al 90% Limite principale : induce severe vulvovaginiti, sono state riportate gravi ulcerazioni vulvo-vaginali

VAIN Dott. Carmelo M.A. Parisi VIN e VAIN XVI Congresso Nazionale A Gi Co , Roma 2011 VAIN Terapia Imiquimod 5% Dosaggio variabile: 1 volta a settimana x 3 settimane quindi 2 volte x 2 settimane, 3 volte a settimana x 16 settimane 3 volte a settimana x 8settimane 1-3 volte a settimana x 6-34 settimane Risultati della letteratura sono controversi: risposta completa dal 25 – 80% parziale regressione > del 50% o riduzione di grado della lesione :10 – 60% la uni o multifocalità non sembra incidere sulla risposta al farmaco No progressione di lesione : non è stata riscontrta progressione verso il carcinoma invasivo Solitamente ben tollerata , talvolta l’insorgenza di effetti indesiderati costringe l’interruzione almeno temporanea della terapia Effetti indesiderati soprattutto locali con irritazione, eritema, ulcerazioni , bruciore , dolore, dispareunia Limiti: esiguità della casistica, mancanza di confronto con altre tecniche, follow-up a distanza