IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZA Corso di pediatria: Messina 11.11.10 IL BAMBINO CON PERDITA DI COSCIENZA Giuseppe Crisafulli U.O.C. PEDIATRIA A.O.U. Messina

OBIETTIVO Identificare: Casi a basso rischio che non richiedono ulteriore assistenza Casi a rischio intermendio da tenere in osservazione Casi ad alto rischio che rchiedono ospedalizzazione

LIVELLI PROGRESSIVI DI ALTERAZIONE DELLO STATO DI COSCIENZA Torpore Obnubilamento Sopore Stupor Coma moderato Coma grave

ABC Paziente incosciente con funzioni vitali instabili funzioni vitali stabili Paziente cosciente Rianimazione cardio-polmonare Monitoraggio parametri vitali Raccolta dei dati anamnestici riferiti Valutazione clinica Se persiste lo stato di incoscienza considerare il paziente in coma

Cause di perdita di coscienza reale o apparente SINCOPALI NON SINCOPALI neuromediata (60-80%) Ortostatica cerebrovascolare (6%) cardiogena (5%) tossicologica metabolica epilettica da trauma/lesione SNC psichiatrica (apparente) 5% vasovagale del seno carotideo situazionali (spasmi affettivi) SCONOSCIUTE 20% 10% furto di sangue emorragia/disidratazione malattia cardiaca strutturale malattia del ritmo

SINCOPALE Nei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allerta NON SINCOPALE Causa di morte (1,5/100.000 bb sani) Benigna (neuromediata) Spia di malattia potenzialmente letale Nei bambini < 1 anno deve sempre deve destare allerta

Glossario “sincope vasovagale” sincope riflessa sincope neurocardiogena sincope vasodepressiva sincope neurogena La sincope situazionale è della stessa famiglia ma trova come elemento scatenante una situazione ben precisa che ricorre

SINCOPE Transitoria ipoperfusione cerebrale globale clinicamente caratterizzata da: incapacità di mantenere il tono posturale insorgenza più o meno improvvisa breve durata risoluzione spontanea LA SINCOPE E’ UN SINTOMO, NON UNA DIAGNOSI

Epidemiologia Il 15% della popolazione pediatrica sperimenta un episodio di sincope entro il 18° anno di vita. Ha una incidenza di 126/100.000 Costituisce l’ 1% degli accessi ospedalieri pediatrici

Patogenesi sincope 8-10 sec di ipoperfusione cerebrale perdita di coscienza >15 sec di ipoperfusine cerebrale contrazioni tonico-cloniche generalizzate, con eventuale incontinenza sfinterica

BRADICARDIA IPOAFFLUSSO CEREBRALE TONO SIMPATICO VIA VAGALE AFFERENTE VASODILATAZIONE VIA VAGALE EFFERENTE BRADICARDIA

Riflesso di Bezold Stimolo corticale (es. vista del sangue) Stimolo a partenza limbica Scarica catecolaminergica in stress (dolore, paura) Betaendorfine? Serotonina?

PRE-SINCOPE LIPOTIMIA Restringimento dello stato di coscienza con incombenza di perdita di coscienza, associata sintomi quali vertigini, astenia,nausea, offuscamento del visus, difficoltà a mantenere la stazione eretta. Laddove tale condizione evolva verso la sincope, ne costituisce il prodromo.

Orientamento diagnostico ANAMNESI familiare patologica remota patologica prossima alterazioni neurologiche alterazioni cardiovascolari alterazioni metaboliche ESAME OBIETTIVO

Diagnosi differenziale Sincopi Crisi Epilettiche Crisi Psicogene Prodromi ++ (nausea,vertigini..) + (aura) + Esordio graduale improvviso variabile Aspetto cutaneo pallore cianosi indifferente Manifest. Motorie + +++ +++ Traumatismi + ++ - Morso lingua + ++ - Incontinenza sfinteri + ++ - Durata sec sec/min variabile Confusione post-crisi + ++ - EEG intercritico - ++ -

Diagnosi di perdita di coscienza “apparente” emissione di gemiti protrazione dello stato confusionale occhi semichiusi palpebre tremolanti atteggiamenti autoprotettivi costante assenza di lesioni traumatiche

Elementi di allarme Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni Stato di coscienza sospeso Assenza di evidenti fattori favorenti Assenza di prodromi Presenza di traumi da caduta

Diagnosi di sincope ortostatica Misurazione pressione arteriosa in clino/ortostatismo Entro 3’ dal passaggio clino/ortostatismo: riduzione pressione sistolica < 20 mmHg riduzione pressione diastolica < 10 mmHg aumento FC < 30 /min pressione sistolica superiore a 80 mm Hg

Diagnosi di sincope cardiogena ECG 12 derivazioni E’ l’unica indagine raccomandata come esame di primo livello nei pazienti con sincope Se eseguita in vicinanza dell’evento è in grado di evidenziare: - Tachiaritmie - Blocchi atrio/ventricolari - QT lungo - Miocardiopatie/miocarditi/coronaropatie

Diagnosi di sincope cardiogena accurata anamnesi attento esame obiettivo ECG tempestivo sensibilità del 96% Solo se i precedenti momenti diagnostici lasciano sospettare una cardiopatia organica o aritmogena ECG-HOLTER ECOCARDIO COLOR- DOPPLER

Diagnosi di sincope vasovagale TILT-TEST In bambini > 6 anni Gold standard nella diagnosi di sincope neuro-mediata, utile anche nella diagnosi di sincope ortostatica Smaschera una labilità dei sistemi omeostatici della pressione arteriosa, substrato essenziale della sincope che ricorre

Indicazioni al tilt test Sincopi ricorrenti ( > 2 episodi ogni 6 mesi) Sincopi da causa ignota senza evidenza di cardiopatia Sincope episodio sincopale se causa di trauma Sincope indotta o associata ad attività fisica con ECG negativo Ricorrenti episodi convulsivi con EEG negativo e mancata risposta a terapia anti-epilettica

Controindicazioni al tilt test Primo episodio sincopale con presentazione tipica per sincope neuromediata senza trauma Sincopi ricorrenti ( < 2 episodi ogni 6 mesi) Sincope in soggetto con cardiopatia

Prevenzione primaria sincope neuromediata Evitare circostanze scatenanti Prevenire condizioni endogene favorenti Praticare fisical training Praticare tilt training (?) Trattamento farmacologico riservato alle forme di particolare gravità e ricorrenza (fludrocortisone, alfa agonisti e betabloccanti)

Prevenzione secondaria sincope neuromediata riconoscimento dei sintomi prodromici messa in atto di manovre in grado di far regredire l’episodio sincopale messa in atto di manovre in grado di prevenire la morbidità legata alla perdita di coscienza

Diagnosi di crisi epilettica EEG Da eseguire solo in caso di: presenza di convulsioni storia personale di convulsioni perdita di conoscenza particolarmente protratta fase post critica caratterizzata da sonnolenza protratta

Diagnosi di trauma/lesione SNC NEURO-IMMAGING Da eseguire solo in caso di: Perdita di conoscenza protratta o intervenuta a distanza da trauma cranico Segni clinici di ipertensione endocranica Segni neurologici focali

Diagnosi di alterazione metabolica ESAMI EMATOCHIMICI Elettroliti Emogas Emocromo Glicemia Beta HCG Da eseguire in caso di: dati anamnestici o clinici suggestivi

Indicazioni al ricovero Elementi di allarme Indicazioni al ricovero Anamnesi familiare positiva per morte improvvisa a <30 anni Sincope durante esercizio fisico o in clinostatismo Sincope associata a dolore toracico, aritmia, palpitazioni Stato di coscienza sospeso Assenza di evidenti fattori favorenti Assenza di prodromi Presenza di trauma da caduta Deficit neurologici focali Alterazioni ECG Alterazioni cardiologiche strutturali o del ritmo

PERDITA DI COSCIENZA REALE ANAMNESI ESAME OBIETTIVO PERDITA DI COSCIENZA APPARENTE TC ENCEFALO LESIONI ENDOCRANICHE SINCOPE NON SINCOPE EEG EPILESSIA ESAMI EMATOCHIMICI CAUSE METABOLICHE O TOSSICHE PRESSIONE ARTERIOSA CLINO/ORTOSTATISMO SINCOPE NEUROMEDIATA NORMALE PATOLOGICA ECG NORMALE SINCOPE ORTOSTATICA PATOLOGICO SINCOPE SITUAZIONALE SINCOPE CARDIOGENA

Considerazioni Di fronte a un bambino con perdita di coscienza l’obiettivo deve essere quello di identificare i rari casi potenzialmente letali evitando indagini costose e fuorvianti