La Regione Lombardia il 28 /5/2010 bandiva “Call per la ricerca indipendente” per l’anno 2011, mettendo in campo vari milioni di €

I progetti da presentare potevano interessare varie aree tra cui area Intensivistica ed i progetti potevano affrontare argomenti quali : modelli organizzativi in ambito clinico e assistenziale

The mortality rate during hospital stay was % Mortality and Mortality-Related Factors After Hospitalization for Acute Exacerbation of COPD Karin H., Et, al. Chest. 2003;124: Oggi la mortalità per infarto miocardico acuto nei nostri ospedali è circa il 4%

Non-invasive Positive Pressure Ventilation Better than Usual Medical Care Lightowler JV, et al. BMJ. 2003;326:1-5; UsualRisk ratioWeightRisk ratio StudyNPPVmedical care(fixed 95% Cl)(%)(fixed 95% Cl) Avdeev et al 19983/299/ (0.10 to 1.11) Barbe et al 19960/100/10 0.0Not estimable Bott et al 19933/309/ (0.10 to 1.11) Brochard et al 19954/4312/ (0.11 to 0.93) Celikel et al 19980/151/ (0.01 to 7.58) Dikensoy et al 20021/172/ (0.05 to 5.01) Plant et al /11824/ (0.26 to 0.95) Total (95% Cl)23/26257/ (0.26 to 0.64) Test for overall effect: P= NPPV better than usual medical care Usual care better than NPPV Patients with severe exacerbations

Decreased intubation (relative risk 0.41, 95% CI ) Decreased mortality (relative risk 0.52, 95% CI ) Decreased complications (relative risk 0.38, 95% CI ) Decreased treatment failure (relative risk 0.48, 95% CI ) Decreased hospital length of stay (Weight mean diff days, 95% CI to ) Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (Review) Ram FSF, Picot J, Lightowler J, Wedzicha JA The Cochrane Library 2009, Issue 3

Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave  Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni). Bertolini G,et al. Respir Med 2005

Fattori determinanti il successo della NIMV  La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il “training” e l’esperienza dello staff, le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio.

The utility and futility of non-invasive ventilation in non-designated areas: Can critical care outreach nurses influence practice? Karen Sumnera, et al. Intensive and Critical Care Nursing, Volume 27, Issue 4, August 2011, Pages CONCLUSION: Inappropriate use of NIV in non-designated areas is associated with a high mortality. Critical care outreach nurses can play a pivotal role in influencing appropriate patient selection for NIV.

Indicatori di qualità

Audit clinico e percorsi di miglioramento della qualità delle cure dei pazienti con insufficienza respiratoria acuta e BPCO nelle unità di terapia semi intensiva respiratoria (UTIR) con particolare riferimento all’appropriatezza dell’impiego della ventilazione meccanica non invasiva (VMNI) ed al processo decisionale nella fase avanzata della BPCO Si è presentato il progetto: Call per la ricerca indipendente della Regione Lombardia per l’anno 2011 Finanziato dalla Regione Lombardia per un valore di € con delibera Regionale

Obiettivi del lavoro sono : verificare l’attuale situazione organizzativa di un campione significativo di UTIR/UMR in Lombardia mediante uno specifico audit che consenta anche di valutare lo standard di cure offerte ai pazienti con BPCO riacutizzata e insufficienza respiratoria in Lombardia avviare un percorso di miglioramento e standardizzazione delle cure offerte a questi pazienti integrato e sinergico con le altre unità e semiintensive, con il DEA e l’assistenza domiciliare respiratoria per i pazienti dipendenti dalla ventilazione meccanica a lungo termine e/o dall’ossigenoterapia a lungo termine

1.miglioramento degli standard di trattamento dei pazienti con BPCO riacutizzata e IRA e quindi riduzione della mortalità e delle tracheostomie effettuate sui pazienti ricoverati per BPCO riacutizzata e insuff respiratoria. 2. possibilità di utilizzare standard di cure qualitativamente omogenee tra UTIR di diversi ospedali 3. possibilità di implementare una rete Lombarda delle UTIR/UMR Risultati attesi

2 mesi : Presentazione del progetto alle UO coinvolte, distribuzione del materiale 2 mesi : Audit clinico 3 mesi : Elaborazione dei dati dell’ Audit, individuazione dei punti di debolezza delle singole UO 6 mesi : implementazione e miglioramento degli indicatori in cui le singole UO si sono dimostrate carenti 2 mesi : Ripetizione dell’Audit e verifica dei risultati finali Timing Inizio progetto: gennaio 2011 Termine previsto progetto: giugno 2012 Terminato di fatto fine 2013

13 Centri partecipanti  Cremona  Mantova  Busto Arsizio  Brescia  San Carlo  Vimercate  Crema  San Paolo  Monza  Lodi  Garbagnate  Maggiore (Mi)  Varese

Elaborati da preparare e condividere tra tutte le U.O. coinvolte nel progetto  PDTA sulla BPCO riacutizzata e IRA  PDTA per la domiciliarizzazione e follow up dei pazienti  Processo decisionale per le decisioni cliniche nella fase avanzata  Linee guida relative ai pazienti che possono essere accettati in UTIR o UMR  Linee guida per i pazienti che possono essere dimessi dalle UTIR e UMR e trasferiti in degenza pneumologia o in riabilitazione  Protocollo scritto per il monitoraggio dei pazienti in UTIR e UMR  SET di istruzioni chiare e personalizzate per ogni paziente e tetto massimo di intervento  Consenso informato alla ventilazione non invasiva e invasiva  Protocolli condivisi con Pronto Soccorso e Terapia Intensiva

IndicatoreAudit 2010 Audit 2011 AttesoStandard riferimento Gap VMNI prima scelta per IR in BPCO con ter. medica ottimale 100 % 60-70%90%0 VMNI in sede con staff specialistico e personale con training appropriato (UMR, UTIR, DEA) 92 %100 %70-80%90%0 Esiste un responsabile del servizio (ss o incarico professionale ) 46%53 %70-80%90%17 %

IndicatoreAudit 2010 Audit 2011 AttesoStandard riferimento Gap VMNI prima scelta per IR in BPCO con ter. medica ottimale 100 % 60-70%90%0 VMNI in sede con staff specialistico e personale con training appropriato (UMR, UTIR, DEA) 92 %100 %70-80%90%0 Esiste un responsabile del servizio (ss o incarico professionale ) 46%53 %70-80%90%17 % Esiste un programma di formazione e training “continuo” di tutto lo staff coinvolto 61 %84 %50-60%70%0 Medici e infermieri del dipartimento di emergenza e o cardiotoracico conoscono indicazioni e benefici della VMNI 76 %100 %40%70%0 Protocollo scritto che definisce livelli e tempi monitoraggio per il successo e la sicurezza del paziente assistito con VMNI 54 %69%80-90%90%21%

IndicatoreAudit 2010 Audit 2011 AttesoStandard riferimento Gap VMNI prima scelta per IR in BPCO con ter. medica ottimale 100 % 60-70%90%0 VMNI in sede con staff specialistico e personale con training appropriato (UMR, UTIR, DEA) 92 %100 %70-80%90%0 Esiste un responsabile del servizio (ss o incarico professionale ) 46%53 %70-80%90%17 % Set di istruzioni chiare e personalizzate per ogni paziente, che includano anche cosa fare in caso di insuccesso e il tetto massimo di intervento condiviso 46%69%30-40%70%1% Protocolli condivisi con PS, Rianimazione e UTIC per i pazienti con BPCO che necessitino di VMNI 46%69%50-60%70%1% Selezione completa di interfacce per la ventilazione invasiva 84% 60-70%90%6%

IndicatoreAudit 2010 Audit 2011 AttesoStandard riferimento Gap VMNI prima scelta per IR in BPCO con ter. medica ottimale 100 % 60-70%90%0 VMNI in sede con staff specialistico e personale con training appropriato (UMR, UTIR, DEA) 92 %100 %70-80%90%0 Esiste un responsabile del servizio (ss o incarico professionale ) 46%53 %70-80%90%17 % Materiale informativo/educat ivo per pazienti e famigliari su insufficienza respiratoria, BPCO e VMNI 38 %61 %20%40-60%0 Protocollo relativo al processo decisionale nell’insufficienza respiratoria 15%46%5%30%0

Cosa abbiamo dimostrato Di saper e poter lavorare assieme Di aver trovato comuni obiettivi Di essere migliorati significativamente Questa delle semi-intensive respiratorie non è forse una rete che vale la pena avviare ?

Grazie per l’attenzione