EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. A. Milone LEZIONI CHIRURGIA GENERALE EMORRAGIE DIGESTIVE Dott. A. Milone

EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas). Emorragie manifeste Ematemesi – melena Proctoraggia (rettorragia) –enterorragia Quadri di shock e/o anemia acuta Emorraggie occulte Anemizzazione cronica Positività sangue occulto nelle feci

EMORRAGIE DIGESTIVE: Classificazione EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI (85-90 %) ORIGINE PROSSIMALE AL TREITZ EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI (10-15 %) ORIGINE DISTALE AL TREITZ

Frequenza per sede

EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE: cause più frequenti % Ulcera peptica 36,7 Varici esofagee 13,3 Normalità endoscopica 6,7 Erosioni Esofagiti 4,1 Neoplasie 2,6 Sindr. di Mallory-Weiss 2,5 Altro 22,3 Totale 100

EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE: cause più frequenti Età pediatrica Adolescenti adulti 40 -60 anni > 60 anni Diverticolo di Mekel Malattia diverticolare Angiodisplasie Polipi giovanili Coliti idiopatiche Polipi Carcinomi

EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione EMATEMESI MELENA EMOBILIA ENTERORRAGIA EMATOCHEZIA RETTORRAGIA / PROCTORRAGIA

EMATEMESI Emissione di sangue con il vomito: Rosso vivo ( ematemesi propriamente detta) Parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano)

EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia EMATEMESI EMISSIONE DI SANGUE CON VOMITO DA EMORRAGIA IN ATTO O RECENTE (Esofago- Stomaco – Duodeno: sanguinamento a monte del Treitz) Massiva: rottura di varici esofagee e/o fondo gastrico Sangue scuro: posa di caffè ( sangue digerito): ULCERA PEPTICA GASTRO-DUODENALE NEOPLASIA GASTRICA GASTRITE EROSIVA / EMORRAGICA

IPERTENSIONE PORTALE Fisiopatologia V. Porta V. Splenica V. Mesenterica superiore V. Mesenterica inferiore V. Cava inferiore V. Cava superiore V. Sovraepatiche

IPERTENSIONE PORTALE Fisiopatologia

MELENA Emissione di feci liquide che assumono un colore nero piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue digerito Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo digerente, purchè il tempo di transito del materiale ematico sia sufficientemente lungo da consentire la trasformazione dell’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi ( sangue digerito). Segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi

EMORRAGIE DIGESTIVE: semeiologia MELENA EMISSIONE DI FECI NERE Sangue digerito per trasformazione di Hb in ematina da parte di succhi gastrici) EMORRAGIA MEDIO ALTA +++ EMORRAGIA BASSA + ISOLATA ASSOCIATA

EMOBILIA

ENTERORRAGIA Emissione ab orale (lontano dalla bocca) di sangue di colorito scuro, frammista a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla sede ed alla entità dell’emorraggia Indica un sanguinamento basso(enterico o colico) Segno di emorragia +/- grave in relazione alla frequenza degli episodi ed alla quantità di sangue perso

EMATOCHEZIA Presenza di sangue che bagna la superficie delle feci ( verniciatura ematica di un cilindro fecale) Espressione esclusiva di emorragie di pertinenza colo-rettali

RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA Emissione di sangue rosso vivo, durante la defecazione,dopo o indipendentemente da essa Espressione esclusiva di emorraggie di pertinenza del sigma o del retto

EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia PROCTORRAGIA EMISSIONE DI SANGUE ROSSO VIVO DALL’ANO INDIPENDENTEMENTE DALLA DEFECAZIONE DURANTE LA DEFECAZIONE SANGUE OCCULTO CON LE FECI EMISSIONE DI PICCOLE QUANTITA’ DI SANGUE ( 50 ml)

SANGUINAMENTO “GOCCIA A GOCCIA” Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto, al termine di questa,a”goccia a goccia”, non accompagnato da dolori anali. espressione esclusiva di sanguinamento per patologia emorroidaria

ESAME OBIETTIVO ANO- PERINEALE

EMORRAGIE DIGESTIVE: identificazione livello / valutazione iniziale EMORRAGIA ALTA Ematemesi e/o melena (esplorazione rettale) Sangue nel sondino naso-gastrico Anamnesi e/o (malattia peptica, cirrosi, assunzione di farmaci, etc) obiettività raramente orientativa EsofagoGastroDuodenoScopia EMORRAGIA BASSA Proctorragia, enterorragia (esplorazione rettale) Assenza sondino naso-gastrico Dolore (infarto intestinale,colite ischemica, m. di Crohn,colite ulcerosa, etc) Obiettività ( masse, reazione peritoneale,etc) Colonscopia

EMORRAGIE DIGESTIVE: Classificazione in base alla modalità di insorgenza EMORRAGGIA IN ATTO ( de visu) EMORRAGGIA ACUTA O RECENTE EMORRAGGIA CRONICA

Modalità e emorragia in atto tempo di recente ( minuti, ore) Insorgenza presente da giorni episodio singolo Numero di eventi episodi ripetuti grave Entità emorragia moderata lieve

EMORRAGGIE DIGESTIVE: Valutazione clinica:entità del sanguinamento Emorraggia modesta:modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%; Hb >10 g%, perdita stimata <1000ml, non sono necessarie trasfusioni. Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio; Ht 20-30 %; Hb 8-10 g%; perdita ematica stimata 1000-2000 ml; necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole. Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht<20%;Hb <7 g%; perdita ematica stimata > 2500 ml,necessità di >3 unità sangue, con compenso emodinamico difficile ed instabile Emorragia cataclismica: valori emocromocitometrici e shock persistenti, malgrado emotrasfusioni, necessario trattamento chirurgico di emergenza

CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ENTITA’ DEL SANGUINAMENTO EMORRAGIE MASSIVE ACUTE Instabilità emodinamica Shock conclamato emorraggico EMORRAGIE CRONICHE Anemia sideropenica Sangue occulto ++ Melena +

EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA Emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio ( sangue occulto nelle feci) Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione Cronica (anemia sideropenica ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni Neoplastiche di esofago, stomaco e colon. Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità

ESAME OBIETTIVO ESPLORAZIONE RETTALE L’esplorazione rettale deve essere sempre eseguita in caso di emorragie digestive Caratteristiche del sangue (rosso vivo, melanico) Emorroidi interne Masse nell’ampolla rettale Esplorazione rettale

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI NON INVASIVI Rx TUBO DIGERENTE SCINTIGRAFIA CON Tc ( perdita di sangue < 0,1 ml/min) INVASIVI EGDS RETTO-SIGMOIDISCOPIA COLOSCOPIA CLISMA OPACO ( ??? ) ANGIOGRAFIA ( perdita di sangue >0,5 ml / min)

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE ALTE da eseguire in URGENZA anche nelle emorragie massive in atto consente di diagnosticare la sede e l’eziologia del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta TRATTAMENTO TERAPEUTICO DELLE LESIONI SANGUINANTI Iniezione di sostanze sclerosanti Legatura elastica delle varici esofagee Elettrocoagulazione Fotocoagulazione INDICAZIONI assolute: Ematemesi Melena Emobilia

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE Consente di fare diagnosi di sede e di causa del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta DA ESEGUIRE IN URGENZA ANCHE PER EMORRAGIE MASSIVE IN ATTO Trattamento terapeutico delle lesioni sanguinanti: iniezione di sclerosanti Legatura elastica varici Elettrocoagulazione Fotocoagulazione Indicazioni assolute: Ematemesi – Melena - -Emobilia

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS

Esami strumentali invasivi: colonscopia INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE Consente di visualizzare direttamente la sede e la causa del sanguinamento e di intervenire con procedure terapeutiche Indicazioni assolute: Enterorragia – Ematochezia - Rettorragia

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA Polipo sanguinante del cieco RCU con ulcere puntiformi

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA Neoplasie del colon

ESAMI STRUMENTALI INVASIVI ANGIOGRAFIA DEL DISTRETTO AORTOMESENTERICO Indagine di secondo livello che (in caso di EGDS non diagnostica ) consente Diagnosi e Terapia Emorragia persistente > di 0,5 ml/ min Fistole Aorto-enteriche Enterorragia Indicazioni Fistole intraepatiche Emobilia artero-venose Angiodisplasie Enterorragia Ematochezia Terapia: embolizzazione ed infusione di vasocostrittori

EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico ANAMNESI (raccolta anche dai familiari) ESAME OBIETTIVO VALUTAZIONE STATO DI SCHOK (sempre) POSIZIONAMENTO CVP (catetere venoso periferico) SONDINO NASOGASTRICO CATETERIZZAZIONE VESCICALE

EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI: PA – FC - FR – Diuresi ESPLORAZIONE RETTALE: La visione del materiale ematico contenuto nell’ampolla consente orientamento diagnostico ESAMI LABORATORIO IN URGENZA: Hb; Ht; GR; PI; PTT; Fibrinogeno 1^ determinazione ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA: d.d. emorragia alta o bassa

EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico RIPRISTINO VOLEMIA: soluzioni saline, plasmaexpanders, sangue FARMACI: vasocostrittori splacnici (vasopressina, somatostatina) SONDINO NASOGASTRICO: lavaggi con acqua fredda EGDS: sclerosi, legatura elastica, clips, elettrocoagulazione ANGIOGRAFIA: embolizzazione SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura varici esofagee

Terapia varici esofagee sanguinanti sonda di Blakemore

EMORRAGIE DIGESTIVE definizioni Ematemesi:emissione di sangue col vomito; colre da rosso a caffeano, a seconda del tempo di contatto con succhi gastrici. Non confondere con emottisi ed emoftoe ( provenienza respiratoria) Melena: evacuazione di sangue o feci commiste a sangue, colore da piceo a rosso violaceo, secondo i tempi di contatto con succhi digestivi o flora batterica; Non confondere con feci ipercromiche ( sfumatura verdastra ) Proctorragia ( rettorragia): possibile origine da colon sin, retto, ano. Sangue rosso vivo, che vernicia feci preformate, o scarsamente commisto Enterorragia: evacquazione di sangue di provenienza intestinale senza precisarne le caratteristiche

EMORRAGIE DIGESTIVE Test di autovalutazione Quanto sangue si è perso nell’ emorragia grave scompensata? Qual è la maggior causa di emorragie alte ? Qual è la maggior causa di emorragie basse? cosa fare nelle emorragie alte? Qual è l’indagine di 1°livello nelle emorragie alte? Qual è la differenza tra enteroraggia e proctoraggia? Come si posiziona la sonda di Blakemore? Quanto tempo si tiene ?