Ritmi defibrillabili (FV, TV senza polso) Il monitor defibrillatore: defibrillazione precoce cardioversione elettrica sincronizzata; pacing transcutaneo

Strumenti di Base:. Ritmo (identificazione) Strumenti di Base: Ritmo (identificazione) Defibrillazione (come e quando) Pacing (come e quando)

Obbiettivi Sguardo d’insieme sul monitoraggio e l’identificazione del ritmo cardiaco Discussione sulla defibrillazione e il pacing

Identificazione del Ritmo

Interpretazione del Ritmo ECG Il trattamento è spesso possibile anche senza un’interpretazione raffinata dell’ECG Un ritmo può avere conseguenze emodinamiche diverse Tratta il paziente e non il ritmo

Come Leggere un Tracciato 1. E’ presente attività elettrica? 2. Qual è la frequenza ventricolare (QRS)? 3. Il ritmo del QRS è regolare o irregolare? 4. Il QRS è normale o allargato? 5. L’attività atriale è presente? 6. Qual è la correlazione con l’attività ventricolare?

1) E’ presente attività elettrica? D1 QRS =Attività ventricolare Onda P = Attività atriale D2 D3 Taratura 1mV = 10mm aVR Velocità di scorrimento della carta di 25 mm/sec (standard) Quadratino grande = 0.20sec Quadratino piccolo = 0.04sec 1) E’ presente attività elettrica?

2) Qual’è la Frequenza Ventricolare? Normale 60-100 min Bradicardia < 60 min Tachicardia > 100 min 300 Frequenza = Numero di quadretti larghi tra un complesso QRS ed il successivo* * A velocità standard di 25 mm sec, 5 quadretti larghi = 1 secondo

3) Il Ritmo del QRS è Regolare o Irregolare? Confrontare l’intervallo R-R Irregolarmente irregolare = FA Incerto a frequenza elevata

4) Il Complesso QRS è Normale o Largo? < 0.12 s (< 3 quadretti piccoli) insorge prima della biforcazione del fascio di His

4) Il Complesso QRS è Normale o Largo? QRS allargato (> 0.12 s) ha origine da: attività ventricolare, o attività sopraventricolare con aberranza di conduzione

Una tachicardia a complessi larghi dovrebbe essere considerata di origine ventricolare fino a che non vi sia un buon motivo per sospettare il contrario.

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5) L’attività Atriale è Presente? Osservare l’onda P (DII e V1) La sua frequenza, regolarità, morfologia. Onda di Flutter L’attività atriale può essere osservata rallentando la frequenza del QRS

6) Qual è la Relazione tra Attività Atriale e Ventricolare 6) Qual è la Relazione tra Attività Atriale e Ventricolare? (Disturbi di conduzione atrio-ventricolare BAV) A) Regolare, intervallo PR costante B) Irregolare, ma riconoscibile un rapporto C) Nessuna correlazione - dissociazione atrioventricolare

BAV Primo Grado

BAV Secondo Grado BAV Möbitz I (L. Wenckebach) BAV Möbitz II

BAV Terzo Grado Punto di insorgenza del ritmo ventricolare: nodo AV 40 - 50 min ventricolo 30 - 40 min

Ritmi dell’Arresto Cardiaco Ritmi defibrillabili Fibrillazione ventricolare Tachicardia ventricolare senza polso Ritmi non defibrillabili Asistolia Attività elettrica senza polso (PEA)

Fibrillazione Ventricolare Onde irregolari Non sono riconoscibili complessi QRS Frequenza ed ampiezza variabile Attività elettrica scoordinata Ampia / fine Escludere artefatti da movimento interferenza elettrica DEFIBRILLABILE

Fibrillazione Ventricolare a Onde Ampie DEFIBRILLABILE

Fibrillazione Ventricolare a Onde Fini DEFIBRILLABILE

DEFIBRILLABILE

Tachicardia Ventricolare Senza Polso TV monomorfa Ritmo a complessi larghi Frequenza elevata Morfologia del QRS costante TV polimorfa Torsione di punta DEFIBRILLABILE

Tachicardia Ventricolare Monomorfa DEFIBRILLABILE

Tachicardia Ventricolare Polimorfa DEFIBRILLABILE

TV polimorfa T.d.P.

Asistolia Assenza di attività ventricolare (QRS) Può presentare attività atriale (onde P) Raramente rappresentata da una linea retta ***Considerare una FV fine NON-defibrillabile

Esempio di asistolia NON-defibrillabile

Esempio di asistolia NON-defibrillabile

D ISTINGUERE ASISTOLIA da F.V. fine P …. piastre (corretamente applicate) A …. ampiezza (adeguato potenziale) C …. collegamento (dei cavi) O …. ortogonalizza (cambiare posizione delle piastre o derivazione)

Attività Elettrica senza Polso Caratteristiche cliniche dell’arresto cardiaco Attività elettrica mantenuta con ritmo cardiaco all’ ECG (alcune volte normale) associato ad assenza di polso NON-defibrillabile

PEA con ECG “normale” NON-defibrillabile

PEA NON-defibrillabile

PEA

Domande?

Defibrillazione

Meccanismo della Defibrillazione Definizione “L’interruzione di una FV o TV a cinque secondi dall’erogazione dello shock” Una “massa critica” di miocardio viene depolarizzata Il pacemaker fisiologico riprende il controllo del ritmo

Defibrillazione Il successo dipende dalla quantità di energia che attraversa il miocardio La quantità di corrente che arriva al cuore dipende da: posizione delle piastre impedenza transtoracica energia somministrata conformazione toracica

Impedenza Transtoracica Dipende da: dimensione delle piastre interfaccia cute/piastre (GEL) pressione di contatto (sequenzialità degli shock)

Onda di Defibrillazione Onda monofasica Onda bifasica

Provoca minori alterazioni del tratto ST Bifasico piu’efficace utilizzando minori quantita’ di energia con shock ripetuti, non incrementati Provoca minori alterazioni del tratto ST

Defibrillatore Bifasico Richiede minor energia di scarica accumulatore e batterie più piccoli più leggero e meglio trasportabile Ripetere scariche <200 J ad onda bifasica garantisce migliori risultati nel risolvere una FV/TV, che l’aumentare energia in un defibrillatore monofasico

Sicurezza Non tenere mai le piastre con una sola mano Carica solo quando le piastre sono sul torace Evita contatti diretti od indiretti Rimuovi i residui di acqua dal torace del paziente Allontana alti flussi di ossigeno dalla zona di defibrillazione

Tecnica: Defibrillazione Manuale Osserva i segni dell’arresto cardiaco e diagnostica il ritmo di FV/TV al monitor Imposta il massimo livello di energia (200J bifasico – 360J monofasico) Posiziona le piastre sul paziente (GEL) Esclama “allontanarsi” Controlla visivamente la scena Controlla il monitor Somministrare UNO shock

Defibrillazione Manuale Dopo UNO shock riprendere con RCP iniziando dalle compressioni Rivalutare il ritmo dopo 2 min (5 cicli) a meno che non vi sia monitoraggio continuo Ripetere lo shock a livello massimo richiedi aiuto ad un assitente, o, se solo rimetti le piastre nell’alloggiamento (selezionare l’energia solo prima della scarica) attendere l’arrivo del medico prima di somministrare farmaci

Cardioversione Sincronizzata Indicata per convertire le tachiaritmie di origine sia atriale che ventricolare con polso Gli shock sono sincronizzati con il QRS Dopo aver premuto i pulsanti di scarica attendi il possibile ritardo, mantenendo le piastre (preferibilmente adesive) in sede Se paziente cosciente: sedazione e/o anestesia Controlla che il “SINC” sia attivato e sincronizzato sul QRS

Cardioversione- Defibrillazione Energie da utilizzare nelle varie aritmie Aritmia joules TPSV 50-100 Flutter Atriale Fibrillazione A. 100-200 150-300 TV FV 200-360

Conclusioni: Defibrillazione La defibrillazione è l’unico modo efficace di trattare un paziente in FV/TV senza polso per ripristinare un ritmo emodinamicamente efficace La defibrillazione deve essere effettuata rapidamente, efficacemente ed in modo sicuro La tecnologia ha permesso di creare macchine sofisticate di semplice utilizzo

Domande?

Le probabilita’ di successo si riducono del Probabilita’ di Sopravvivenza dopo A.C da FV / Intervallo tra perdita di coscienza ed FV % di successo Le probabilita’ di successo si riducono del 7-10% /minuto

Pacing

Pacemaker Artificiale E’ indicato quando il pacemaker naturale è troppo lento o inefficace Non indicato nella asistolia

Pacemaker Artificiali: Classificazione Non-invasivi Pacing transcutaneo Invasivi Pacing transvenoso temporaneo Pacemaker impiantabile Defibrillatore impiantabile (ICDs)

Tecniche non Invasive Pacing transcutaneo Veloce da posizionare Di facile utilizzo Evita i rischi dell’incannulamento venoso centrale Può essere utilizzato sia da medici che da infermieri

Pacing Transcutaneo: Tecnica Attaccare le placche autoadesive (e elettrodi ECG se richiesto) Solo Pacing = antero-posteriore Multi-funzione = antero-laterale

Pacing Transcutaneo: Tecnica Seleziona la modalità “demand” Imposta la frequenza (60 - 90 per min) Seleziona l’energia sui valori più bassi Accendi il pacemaker Aumenta la corrente fino alla cattura elettrica (50 - 100 mA)

Pacing Transcutaneo

Pacing Transcutaneo Tecnica Polso palpabile = efficacia emodinamica Spesso richiede analgesia e sedazione La RCP è sicura anche con le piastre attaccate Provvedimento temporaneo Chiama il cardiologo in aiuto

Conclusioni Il pacing non invasivo è di facile utilizzo E’ la terapia di scelta per il trattamento immediato delle bradiaritmie farmaco-resistenti E’ un trattamento temporaneo Chiama il cardiologo per un aiuto

Domande?