INCONTINENZA URINARIA Epidemiologia, Diagnosi e trattamento Prof. Enrico Finazzi Agrò Cattedra di Urologia Università di Roma “Tor Vergata” IRCCS Ospedale S. Lucia

INCONTINENZA URINARIA DEFINIZIONE ICI 2001 “A condition where involuntary loss of urine is a social or hygienic problem and is objectively demonstrable”

INCONTINENZA URINARIA DEFINIZIONE ICS 2002 “Any involuntary loss of urine”

Epidemiologia dell’incontinenza urinaria nella donna: 20-30%

Epidemiologia dell’incontinenza urinaria nella donna post-menopausa: 30-40%

Epidemiologia dell’incontinenza urinaria nella donna anziana (>65 anni): 30-50%

Epidemiologia dell’incontinenza urinaria nell’uomo: 5-15%

I NUMERI DELL’INCONTINENZA Quanti soggetti incontinenti in Italia? ???

8,3% 10,2% I NUMERI DELL’INCONTINENZA In un campione di 9613 uomini con più di 50 anni (media 64,8): 8,3% In un campione di 13365 donne con più di 40 anni (media 60,3): 10,2% Parazzini F. et al., J Fam Pract 2002; 51

I NUMERI DELL’INCONTINENZA Quanti soggetti incontinenti in Italia? >3.000.000 ???

Quanto costa l’incontinenza urinaria? 16 miliardi di $ negli US nel 1994 Fantl J, 1996 Con previsione di crescita del 250% nei seguenti 10 anni 2004

Costi diretti Assorbenti + farmaci 352 miliardi di lire in Italia nel 2000

Vescica iperattiva: impatto economico sulla società 20 17.6 17.5 18 15.8 16 13.8 14 12.6 12 11.1 Annual US $ (Billions) 10 8 6 4 2 Arthritis Gyn/breast cancers Incontinence Pneumonia/ influenza Osteoporosis OAB Hu TW et al.In: Incontinence. 2002:965-983

Costi indiretti Mancata produttività Qualità della vita Abbigliamento Lavanderia Presidi ??????

Punteggio SF-36 per i pazienti con vescica iperattiva con e senza incontinenza da urgenza 90 b 80 a c VIA con incont. da urg b b b b 70 b b VIA senza incontinenza SF-36 Score b a b 60 b b b Controllo 50 b 40 Vitality Bodily Pain Role Function General Health Role Emotion Social Function Mental Health Physical Function a- P <0.001 vs control b- P <0.0001 vs control c- P <0.01 vs control Stewart K, et al. J Am Pharm Assoc. 2002;42:469-478.

INCONTINENZA URINARIA Fisiopatologia ed eziopatogenesi

Ciclo minzionale

Tratto urinario nella donna FIGURA 1 – STRUTTURA GENERALE DEL TRATTO URINARIO FEMMINILE (passando il mouse sulle voci in blu si accede ad una spiegazione approfondita) DIAFRAMMA GHIANDOLA SURRENALE RENE URETERI RETTO UTERO OVAIO VESCICA SFINTERE URETRALE INTERNO SFINTERE URETRALE ESTERNO URETRA

Apparato Urinario Inferiore femminile Ureteri Vescica urinaria Corpo Trigono Sfintere uretrale striato Collo Uretra Pavimento pelvico Figura 1-1 del manuale Incontinenza urinaria Apparato urinario inferiore femminile Muscolo liscio uretrale

Anatomia

Meccanismi continenza Vescica Sfintere striato - Uretra

Meccanismi continenza Sistema simpatico (T10-L2) Distensione vescicale Chiusura collo vescicale Sistema somatico (S2-S4) Chiusura m. sfintere striato uretrale

Meccanismi continenza Centro pontino (Zona L) Attivazione n. Onuf (sistema somatico) Inibizione parasimpatico Centri sopra-pontini (corticali e sotto-corticali) S. Grigia periacqueduttale Talamo Corteccia frontale Corteccia motoria e sensitiva

Meccanismi minzionali Vescica Sfintere striato – Uretra

Meccanismi minzionali Sistema parasimpatico (S2-S4) Contrazione muscolo detrusore vescicale Centro pontino minzione (Zona M) Attivazione parasimpatico Centri sopra-pontini (corticali e sotto-corticali) S. Grigia periacqueduttale Talamo Corteccia frontale Corteccia motoria e sensitiva Inibizione n. Onuf (sistema somatico)

AFFERENZE VESCICALI NERVO PELVICO: afferenze che trasmettono informazioni relative al volume vescicale ed all’ampiezza delle contrazioni FIBRE A-delta (mieliniche) FIBRE C (amieliniche)

EZIOLOGIA (generalità) Anomalie congenite Traumi o affezioni del sistema nervoso Alterazioni vescicali intrinseche - Muscolari - Connettivali - dell’Innervazione (afferenze, controllo somatosensoriale e coordinazione sfinterica) Alterazioni del tessuto connettivo del basso apparato urinario (supporto dell’uretra) Età

Incontinenza urinaria Forme di incontinenza Da urgenza ("urge incontinence") Da sforzo ("stress incontinence") Da rigurgito ("overflow incontinence")

Alterazioni meccanismi continenza Incontinenza Da causa vescicale Iperattività detrusoriale (neurogena) Incontinenza “da urgenza” Da causa uretrale/sfinterica Ipovalidità sfinterica (neurogena) Prolasso organi pelvici Incontinenza “da sforzo”

Alterazioni meccanismi continenza Incontinenza Da causa vescicale Iperattività detrusoriale (neurogena) Incontinenza “da urgenza” Da causa uretrale/sfinterica Ipovalidità sfinterica (neurogena) Prolasso organi pelvici Incontinenza “da sforzo”

Iperattività detrusoriale Presenza di contrazioni detrusoriali involontarie durante il riempimento vescicale Detrusore: m. liscio privo di attività involontaria (peristaltica)

Incontinenza “da urgenza” "Urge Incontinence" Perdita involontaria di urine associata ad un improvviso e forte desiderio di urinare ("Urgenza minzionale") Generalmente secondaria a Iperattività detrusoriale

Disfunzione Vescicale VESCICA IPERATTIVA IPERATTIVITA’ DETRUSORIALE NEUROGENA NON NEUROGENA Incontinenza Urinaria da Urgenza

Iperattività detrusoriale presente nel 50% degli uomini e nel 30% delle donne oltre i 70 anni causa di incontinenza nel 61% di anziani sintomatici

Iperattività detrusoriale idiopatica Alterazioni ultrastrutturali Incremento del numero delle "gap junctions" con più facile propagazione dell'onda di contrazione riduzione della soglia di contrazione detrusoriale Clinica Incontinenza da urgenza + altri sintomi della fase di riempimento Pollachiuria, urgenza minzionale UD Contrazioni detrusoriali involontarie (iperattività detrusoriale)

Iperattività detrusoriale post-ostruttiva Si ha nel 50% dei pazienti affetti da IPB Alterazioni ultrastrutturali Ipertrofia muscolare; accumulo di collagene nell'interstizio (Ipersensibiltà da denervazione ?) Clinica Sintomi della fase di riempimento e di svuotamento UD Iperattività detrusoriale Flusso urinario ridotto, Pdet di svuotamento elevata Residuo P.M.

Iperattività detrusoriale associata a lesioni neurologiche Più frequentemente presente in: Lesioni midollare, SM, Ictus cerebri, M. di Parkinson. Causa: assenza o diminuzione del controllo inibitore dei centri superiori sul riflesso minzionale Clinica Incontinenza da urgenza + altri sintomi della fase di riempimento Pollachiuria, urgenza minzionale UD Iperattività detrusoriale +/-dissinergia vescico-sfinterica

Incontinenza “da urgenza” "Urge Incontinence" Può essere legata a perdita della capacità di serbatoio vescicale Cistite attinica Cistite tubercolare Cistite interstiziale Neoplasia vescicale

Alterazioni meccanismi continenza Incontinenza Da causa vescicale Iperattività detrusoriale (neurogena) Incontinenza “da urgenza” Da causa uretrale/sfinterica Ipovalidità sfinterica (neurogena) Prolasso organi pelvici Incontinenza “da sforzo”

Fattori necessari al mantenimento della chiusura uretrale a riposo Funzionalità dello sfintere striato controllato dalla innervazione pudenda Integrità strutture di sostegno

INCONTINENZA URINARIA EZIOPATOGENESI Tutti i fattori che determinano una alterazione di questa dinamica predispongono alla INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO

Ipovalidità sfinterica

Prolasso organi pelvici

FATTORI PREDISPONENTI GRAVIDANZA PARTI INVECCHIAMENTO (ETA’) OBESITA’ FATTORI determinanti incremento della pressione addominale (BPCO, stipsi etc) MENOPAUSA CHIRURGIA (pelvica, uterina, uretrale, endoscopica)

Incontinenza "da sforzo" Incontinenza associata ad aumento della pressione addominale in assenza di attività detrusoriale

Ipovalidità sfinterica

Δ=MUCP=40 cmH20

Continenza Δ=MUCP=25 cmH20 Tosse 50 cmH20 Tosse 35 cmH20 (trasmissione 70%) Tosse Δ=MUCP=25 cmH20 Continenza

Δ=MUCP=10 cmH20

Incontinenza Δ=MUCP=-5 cmH20 Tosse 50 cmH20 Tosse 35 cmH20 (trasmissione 70%) Tosse Δ=MUCP=-5 cmH20 Incontinenza

Prolasso organi pelvici

M. Piano perineale Δ=MUCP=40 cmH20

Continenza Δ=MUCP=10 cmH20 Tosse 100 cmH20 Tosse 70 cmH20 (trasmissione 70%) Tosse Δ=MUCP=10 cmH20 Continenza

M. Piano perineale Δ=MUCP=40 cmH20

Incontinenza Δ=MUCP=-10 cmH20 Tosse 100 cmH20 M. Piano perineale Tosse (trasmissione 50%: patologica) Incontinenza

Incontinenza urinaria associata a ipocontrattilità detrusoriale

Incontinenza urinaria da sovradistensione ("overflow incontinence") Incontinenza "da rigurgito" Clinica Perdite "goccia a goccia" in assenza di stimolo minzionale Simula incontinenza “da urgenza” o “da sforzo”

Incontinenza urinaria da sovradistensione ("overflow incontinence") Causa Ostruzione cervico-uretrale Ipocontrattilità detrusoriale Uomo IPB Donna Prolasso genitale, stenosi uretrale, procedure chirurgiche anti-incontinenza Altre cause Neuropatia diabetica Chirurgia pelvica radicale

Incontinenza “transitoria” DIAPPERS Delirium Infection Atrophic vaginitis Pharmaceuticals Psychological Excess fluids (in/out) Restricted mobility Stool/Constipation

Incontinenze “miste” Urgenza + Sforzo Urgenza + Rigurgito (Sforzo + Rigurgito)

INCONTINENZA URINARIA Diagnosi clinica e strumentale

DIAGNOSI DIAGNOSI CLINICA DIAGNOSTICA di LABORATORIO DIAGNOSI STRUMENTALE: - strumenti di indagine morfologica - strumenti di indagine funzionale - strumenti di indagine morfo-funzionale

I test diagnostici Test di 1° livello: da eseguire in ciascun paziente, che lamenta sintomi delle basse vie urinarie, nella valutazione iniziale Test di 2° livello: sono test di provata validità nella valutazione di pazienti selezionati, solitamente utilizzati dallo specialista

I test diagnostici Test di 1° livello: anamnesi symptom score diario minzionale esame obiettivo esplorazione rettale/vaginale pad test esame delle urine PSA (uomini) Test di 2° livello: flussometria residuo postminzionale esame urodinamico ecografia uretrocistografia urografia endoscopia delle basse vie urinarie

DIAGNOSI CLINICA: Incontinenza INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA INCONTINENZA URINARIA DA SFORZO INCONTINENZA URINARIA MISTA E’ UN DATO a volte GIA’ EVIDENTE ALL’ANAMNESI

DIAGNOSI CLINICA Anamnesi patologica prossima (IL PROBLEMA): - i sintomi (tipologia di incontinenza, latenza temporale ed intensità); - eventi associati all’insorgenza del sintomo; - l’impatto sulla qualità della vita (fondamentale per l’approccio terapeutico).

DIAGNOSI CLINICA Anamnesi farmacologica e comorbidità (indagare possibili cofattori patologici e/o farmacologici quali possibili causa o concausa di incontinenza) - diabete (poliuria – cistopatia diabetica con alterazioni della sensibilità percettiva vescicale e della contrattilità) - ipertensione arteriosa (encefalopatia micro-multi- infartuale con quadro di vescica iperattiva, impiego di diuretici) - cardiopatia ischemica / insufficienza cardiaca (pollachiuria / poliuria notturna – impiego di diuretici) - affezioni del sistema nervoso (comprese le patologie psichiatriche per impiego di farmaci ad azione anticolinergica [antidepressivi] o ad azione antipsicotica [con effetti “parkinsonizzanti”]) - vasculopatie periferiche (alterazione della perfusione degli organi pelvici – parziale devascolarizzazione) - BPCO ed obesita (sollecitazioni del pavimento pelvico)

DIAGNOSI CLINICA: l’esame obiettivo Esame obiettivo generale (comprensivo di altezza e peso e valutazione del tipo costituzionale). Attenzione a segni obiettivi di patologia neurologica spesso misconosciuti (spina bifida) Esame obiettivo dei genitali esterni e della cute genitale Esplorazione rettale: presenza di varici emorroidarie tono dello sfintere, caratteristiche della ghiandola prostatica Esplorazione vaginale: aspetto della mucosa (eutrofia, distrofia), presenza di secrezioni, meato uretrale Nei soggetti “a sospetto”: esame obiettivo neurologico (valutazione di riflessi alterati, segni di iper / ipo reflessia – NB: nei soggetti, invece, inviati dal Neurologo o con diagnosi Neurologica già acquisita PRETENDERE la documentazione clinica)

DIAGNOSI CLINICA (strumenti di ausilio nella caratterizzazione del tipo e severità dell’incontinenza) IL DIARIO MINZIONALE I QUESTIONARI ANAMNESTICI - IPSS - ICI QoL - KHQ (King’s Health Questionnaire) - Altri………….

Quantità delle urine (ml) DIARIO MINZIONALE  Paziente: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx   Data:  19 – 6 - 2004 Orario minzione Quantità delle urine (ml) Urgenza Incontinenza Note   7.00 NO 12.00 13.00 SI 14.00 15.00

Diagnostica di Laboratorio Esame delle urine - può essere eseguito utilizzando un dipstick - la valutazione del sedimento è opzionale - permette di escludere una infezione urinaria (causa di starnguria, urgenza ed anche incontinenza da urgenza, esclude una microematuria persistente che può nascondere un problema displastico). Esami di laboratorio (test di sicurezza/screening ma NON ESSENZIALI per la caratterizzazione dell’Incontinenza) - creatinina plasmatica - il dosaggio del PSA - nella donna opzionale l’assetto ormonale estroprogestinico

PAD TEST o TEST del PANNOLINO TEST STANDARDIZZATO DALL’ICS Procedura: pesaggio del PAD prima e dopo 20 minuti (Hahn & Fall) o 1 ora (dopo assunzione di 500 ml di acqua 15 minuti prima) di attività fisica (10 colpi di tosse, salire 100 scalini, correre 1 minuto, lavarsi le mani 1 minuto, saltare 1 minuto). Quantificazione della perdita urinaria.

LA DIAGNOSI STRUMENTALE Uroflussometria e valutazione del residuo post-minzionale Urodinamica

Uroflussometria Valuta la potenza del getto urinario, il tempo di svuotamento, il profilo minzionale Si esegue in ambulatorio (può essere anche eseguita a domicilio) semplicemente urinando in uno strumento chiamato flussometro E’ seguita dalla valutazione del residuo post-minzionale

Flussometria: NORMALE

Il RESIDUO POST-MINZIONALE utile nella diagnosi iniziale utile nel monitoraggio successivo del paziente come parametro di sicurezza valutazione mediante ecografia SP se il residuo è significativo, e potrebbe modificare l’atteggiamento terapeutico, è meglio ripetere l’esame

Pazienti con Incontinenza: utilità della uroflussometria???? Volume minzionale = Capacità vescicale Residuo post-minzionale (severi problemi ostruttivi = iscuria paradossa) Profilo flussometrico caratteristico (vescica rapida = vescica iperattiva)

Studio urodinamico: quando e perché ? Sebbene non più raccomandato come test routinario nella diagnosi di incontinenza: SI’ in tutti i soggetti neurologici. SI’ in tutti i casi dubbi. SI’ prima di un atto invasivo (chirurgico: scelta della TECNICA) anche per la possibilità di un confronto postoperatorio (valutazione dell’OUTCOME)

Fasi dello studio urodinamico - cistomanometria - studio pressione flusso - EMGrafia del piano perineale (opzionale ed a necessità basata sulla clinica) - possibilmente far precedere lo studio urodinamico da una flussometria libera (opzionale)

Reperti urodinamici Fase di riempimento Capacità Compliance Iperattività Fuga urinaria Sensibilità percettiva Fase di svuotamento Pressioni minzionali Latenza temporale Flussi minzionali Profilo minzionale Impiego del torchio Residuo post-minzionale Potenza residua detrusore

Iperattività del detrusore: INCONTINENZA URINARIA DA URGENZA STUDIO P/F#1 Vinfus 200 ml 100 Pdet cmH2O 50 100 Pves cmH2O 50 100 Pabd cmH2O 50 40 Qura ml/s 20 400 Vura ml 200 ST BP FD ND SD VB MP VE CC MF 25 s 00:00 00:50 01:40 02:30 03:20 04:10 05:00

Test provocativi per evidenziare una incontinenza urinaria da sforzo Vinfus ml 300 Pdet cmH2O 50 100 Pves Pabd Qura ml/s 5 10 Vura 200 STUDIO P/F#1 35 s 00:00 01:10 02:20 03:30 04:40 05:50 07:00 Tosse Fuga ST BP T Fu T Fu Fu ND T Fu SD T T T CC MP VE T FD T UR VB MF

V.L.P.P. (Valsalva Leak Point Pressure)

LA DIAGNOSI MORFOLOGICA (ALTRE METODICHE DI INDAGINE) Risonanza Magnetica Urografia Ecografia Uretrocistoscopia

Incontinenza Urinaria ANAMNESI ed ESAME OBIETTIVO (inquadramento iniziale del tipo di incontinenza e valutazione dei fattori eziologici e dei cofattori predisponenti) DIARIO MINZIONALE – Questionari minzionali - PAD TEST Uroflussometria e RPM (maggiore caratterizzazione della funzione vescicale, studio qualitativo e quantitativo dell’incontinenza, valutazione dell’impatto QoL) TESTS URODINAMICI – URETROCISTOGRAFIA – VIDEOURODINAMICA (approfondimento etiopatogenetico, studio morfo-funzionale: raccomandati nei soggetti neurologici, nella valutazione preoperatoria, nei casi che presentano complicazioni)

INCONTINENZA URINARIA Terapia medica, riabilitativa e chirurgica

EFFETTI COLLATERALI Secchezza orofaringea (Xerostomia ) Stipsi Alterazioni visive e Xeroftalmia Alterazioni della frequenza cardiaca Nausea / Disturbi gastrointestinali Incremento del residuo post-minzionale

NUCLEO DI ONUF motoneuroni per lo sfintere striato dell’uretra Passando al secondo gruppo di farmaci, quello degli inibitori del reuptake della serotonina e noradrenalina, la duloxetina rappresenta il farmaco di questa categoria con azione sulla incontinenza urinaria. Il sito di azione della Duloxetina è il Nucleo di Onuf. Questo è localizzato nella parte anteriore delle corna ventrali della sostanza grigia del midollo sacrale S1-S2-S3. Nel nucleo sono presenti i neuroni somatomotori i cui assoni , viaggiando nel nervo pudendo, raggiungono lo sfintere striato dell’uretra. Il nucleo di Onuf presenta alcune peculiarità morfologiche, neuroanatomiche, chimiche e funzionali che lo rendono completamente diverso da tutti gli altri nuclei somatomotori.

Questa diapositiva presenta il ruolo complementare del glutammato, il quale funge da interruttore per l’attivazione/disattivazione – ON/OFF – dello stato di contrazione (tono) dello sfintere durante la raccolta di urina – l’attivazione avviene in presenza di glutammato, ed il ruolo di 5HT e di NA(serotonina e noradrenalina) i quali fungono da reostato o regolatore di intensità. Sotto l’influenza del glutammato, i neuroni somatici efferenti del nucleo di Onuf [Clicca 2] rilasciano acetilcolina che stimola i recettori nicotinici sullo sfintere esterno o rabdosfintere inducendone la contrazione. È noto che i neuroni del midollo che contengono la serotonina (e che si trovano, ad esempio, nei nuclei di rafe) e i neuroni che contengono la noradrenalina, (quelli ad esempio del locus ceruleus) sono importanti per il controllo dell’attività muscolare. Questi neuroni hanno degli assoni che si proiettano dal tronco encefalico al midollo spinale, dove i loro terminali innervano abbondantemente il nucleo di Onuf. La serotonina di questi neuroni attiva i recettori 5-HT2 e la NA attiva i recettori alfa-1 del nucleo di Onuf, con conseguente rilascio di una maggiore quantità di acetilcolina , di una maggiore attivazione dei recettori nicotinici, e di una più intensa contrazione dello sfintere esterno. L’inibizione della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina, il principale meccanismo d’azione della Duloxetina, consente ai due neurotrasmettitori di rimanere più a lungo nella fessura sinaptica, così da potersi legare ripetutamente ai rispettivi recettori, attivandoli e determinando in tal modo una migliore chiusura dello sfintere esterno.

Durante lo svuotamento, si verifica un’inibizione riflessa dei neuroni glutammatergici e la conseguente rimozione del glutammato fa cessare il rilascio di acetilcolina e quindi blocca la stimolazione nervosa dei recettori nicotinici dello sfintere esterno. I neurotrasmettitori 5HT e NA non esercitano più alcun effetto per cui lo sfintere può rilassarsi e permettere alla contrazione del detrusore di svuotare completamente la vescica. Ne consegue che il farmaco durante la fase di svuotamento cessa la sua efficacia. In sostanza può essere fatto il seguente esempio: il glutammato agisce come l’interruttore della luce, mentre la duloxetina come un regolatore di intensità della luce stessa. Ovviamente se l’interruttore è spento, possiamo girare quanto vogliamo il regolatore di intensità ma la luce resta spenta.

Meccanismo di Azione della Tossina Botulinica Arnon SS et al. JAMA. 2001;289:1059-70.

Risultati 17/19 pazienti completamente continenti 10 con riduzione del trattamento anticolinergico sino ad allora in corso di oltre 50% 7 con cessazione del trattamento anticolinergico Incremento significativo di: Incremento del volume di comparsa del primo stimolo Incremento della Capacità Cistometrica Massima A 36 settimane: 11 pazienti 7 continenti 4 con episodi di incontinenza secondari ad infezione . Schurch B et al. J Urol. 2000;164:692-7.

Terapia riabilitativa Pelvic floor muscles exercises (PFME) Electric stimulation (ES) Biofeedback (BFB)

Terapia chirurgica ♀

ACT /Pro ACT