13. Incontinenza urinaria Gianluigi Pilu Gianluigi Pilu

Incontinenza Urinaria Definizione: la incapacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/socialeDefinizione: la incapacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale Frequenza: aumenta con l’etàFrequenza: aumenta con l’età 5% a 20 anni5% a 20 anni 25-40% > 50 anni25-40% > 50 anni Definizione: la incapacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/socialeDefinizione: la incapacità di posporre la minzione fino al raggiungimento di condizioni opportune dal punto di vista spaziale/temporale/sociale Frequenza: aumenta con l’etàFrequenza: aumenta con l’età 5% a 20 anni5% a 20 anni 25-40% > 50 anni25-40% > 50 anni

Numeri da ricordare Capienza vescica: circa mlCapienza vescica: circa ml Sensazione di riempimento vescicale circa 150 mlSensazione di riempimento vescicale circa 150 ml Numero di minzioni al giorno: < 7Numero di minzioni al giorno: < 7 Residuo postminzionale: < 50 mlResiduo postminzionale: < 50 ml Capienza vescica: circa mlCapienza vescica: circa ml Sensazione di riempimento vescicale circa 150 mlSensazione di riempimento vescicale circa 150 ml Numero di minzioni al giorno: < 7Numero di minzioni al giorno: < 7 Residuo postminzionale: < 50 mlResiduo postminzionale: < 50 ml

Classificazione della incontinenza urinaria ExtrauretraleExtrauretrale CongenitaCongenita Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale)Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) Acquisita (fistola)Acquisita (fistola) TransuretraleTransuretrale Da urgenzaDa urgenza Da sforzoDa sforzo Forme misteForme miste ExtrauretraleExtrauretrale CongenitaCongenita Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale)Malformazioni (uretere ectopico, estrofia vescicale) Acquisita (fistola)Acquisita (fistola) TransuretraleTransuretrale Da urgenzaDa urgenza Da sforzoDa sforzo Forme misteForme miste

Fistole (comunicazioni patologiche) tra gli organi pelvici Vagino-uretrale Vagino-vescicale Retto-vaginale Utero-vescicale

Pressione intra- vescicale Riempimento Attività muscolatura vescicale (muscolo detrursore) Resistenza dell’uretra Incontinenza urinaria transuretrale: deficit della funzione vescicale

Varietà di incontinenza urinaria Da urgenza (urge incontinence) Iperattività vescicale Da sforzo (stress incontinence) Terapia non chirurgica Terapia anche chirurgica Deficit meccanismo di chiusura

Frequenza relativa

Incontinenza urinaria da urgenza Necessità improcrastinabile di urinareNecessità improcrastinabile di urinare Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinterialiLegata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali Necessità improcrastinabile di urinareNecessità improcrastinabile di urinare Legata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinterialiLegata ad una iperattività o ad una iperreflessia della muscolatura vescicale (muscolo detrursore della vescica) in presenza di normali meccanismi sfinteriali

Eziologia della incontinenza da urgenza Patologie neurologichePatologie neurologiche ParkinsonParkinson Malattie cerebrovascolariMalattie cerebrovascolari sclerosi multiplasclerosi multipla Lesione midollo spinaleLesione midollo spinale altrealtre Idiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane etàIdiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane età Patologie neurologichePatologie neurologiche ParkinsonParkinson Malattie cerebrovascolariMalattie cerebrovascolari sclerosi multiplasclerosi multipla Lesione midollo spinaleLesione midollo spinale altrealtre Idiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane etàIdiopatica, frequente nel sesso femminile anche in giovane età

Trattamento dell’incontinenza urinaria da urgenza Addestramento/rieducazioneAddestramento/rieducazione FarmaciFarmaci AnticolinergiciAnticolinergici SpasmoliticiSpasmolitici Antidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici Calcio-antagonistiCalcio-antagonisti Addestramento/rieducazioneAddestramento/rieducazione FarmaciFarmaci AnticolinergiciAnticolinergici SpasmoliticiSpasmolitici Antidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici Calcio-antagonistiCalcio-antagonisti

Bladder retraining Disciplina vescicale Un programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducentiUn programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducenti Aumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controlloAumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controllo ? Controllo corticale contro meccanismi automatici? Controllo corticale contro meccanismi automatici Efficace in diversi RCTEfficace in diversi RCT Un programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducentiUn programma di educazione e di minzione programmata volto a correggere abitudini di vita controproducenti Aumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controlloAumento della fiducia dei pazienti nelle proprie capacità di controllo ? Controllo corticale contro meccanismi automatici? Controllo corticale contro meccanismi automatici Efficace in diversi RCTEfficace in diversi RCT

Incontinenza urinaria da sforzo (stress incontinence) Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo)Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) Insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursoreInsufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo)Perdita involontaria di urina in occasione di un aumento della pressione addominale (colpo di tosse, sforzo) Insufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursoreInsufficiente resistenza offerta dall’uretra allo svuotamento in presenza di normale attività del detrursore

Funzione sfinteriale vescicale Non esiste un vero sfintere anatomico; la chiusura dell’uretra è assicurata da tre meccanismi:Non esiste un vero sfintere anatomico; la chiusura dell’uretra è assicurata da tre meccanismi: Tensione della parete uretrale (muscolo liscio-striato, mucosa)Tensione della parete uretrale (muscolo liscio-striato, mucosa) Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contrattaRapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta Posizione intra-addominale dell’uretraPosizione intra-addominale dell’uretra Non esiste un vero sfintere anatomico; la chiusura dell’uretra è assicurata da tre meccanismi:Non esiste un vero sfintere anatomico; la chiusura dell’uretra è assicurata da tre meccanismi: Tensione della parete uretrale (muscolo liscio-striato, mucosa)Tensione della parete uretrale (muscolo liscio-striato, mucosa) Rapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contrattaRapporto anatomico tra uretra e e pavimento pelvico che determina compressione dell’uretra quando la muscolatura del perineo (striata volontaria) è contratta Posizione intra-addominale dell’uretraPosizione intra-addominale dell’uretra

La parete dell’uretra vescica Plesso venoso Tonaca muscolare

Rapporti tra vescica, uretra e vagina

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra uretra vagina Aumento pressione intra-addominale

Effetto della pressione intra-addominale in rapporto alla posizione dell’uretra Un aumento della pressione intra- addominale aumenta la pressione sia all’interno della vescica che dell’uretra contribuendo alla chiusura Uretra intra- addominale

Il meccanismo della minzione 1.Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell’uretra 2.Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale (detrursore) 1.Rilasciamento pavimento pelvico (muscolo striato volontario) e della tonaca muscolare dell’uretra 2.Cessazione della attività inibitoria sulla muscolatura vescicale (detrursore)

Principali fattori di rischio per l’incontinenza urinaria da sforzo Età avanzata / MenopausaEtà avanzata / Menopausa Gravidanze/partiGravidanze/parti Prolasso genitaleProlasso genitale Età avanzata / MenopausaEtà avanzata / Menopausa Gravidanze/partiGravidanze/parti Prolasso genitaleProlasso genitale

Fattori predisponenti alla incontinenza urinaria Tensione uretra Riduzione dello spessore/tono per deficit estrogeni Lesione/ indebolimento sostegno perineale per deficit estrogeni/parti Uretra intra- addominale prolasso

Effetto dell’età avanzata sulla continenza vescicale Plesso venoso Tonaca muscolare turgore della mucosa e trofismo della tonaca muscolare dell’uretra sono in parte legati all’azione degli estrogeni

Incontinenza urinaria e parto vaginale: meccanismi eziopatogenetici Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineoStiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo LacerazioniLacerazioni Danno ai nervi pelviciDanno ai nervi pelvici Fistola vescico-vaginaleFistola vescico-vaginale Stiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineoStiramento e indebolimento delle strutture fibromuscolari del perineo LacerazioniLacerazioni Danno ai nervi pelviciDanno ai nervi pelvici Fistola vescico-vaginaleFistola vescico-vaginale

Effetto del parto vaginale sugli organi pelvici e perineo

Lesioni da parto del perineo

Continenza urinaria: la vagina come ‘amaca’ per l’uretra Aumento pressione intra-addominale uretra vagina Lesione

Incontinenza urinaria e gravidanza: frequenza in ordine decrescente Più parti vaginaliPiù parti vaginali Un parto vaginaleUn parto vaginale Taglio cesareo elettivoTaglio cesareo elettivo Nessun partoNessun parto Più parti vaginaliPiù parti vaginali Un parto vaginaleUn parto vaginale Taglio cesareo elettivoTaglio cesareo elettivo Nessun partoNessun parto

Effetti del prolasso genitale sulla continenza urinaria Uretra extra- addominale

Incontinenza urinaria da sforzo: eziopatogenesi multifattoriale Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari:Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: uretra continente ma ipermobileuretra continente ma ipermobile uretra fissa ma di pessima qualitàuretra fissa ma di pessima qualità Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari:Grande spettro di situazioni che vede ai 2 estremi situazioni particolari: uretra continente ma ipermobileuretra continente ma ipermobile uretra fissa ma di pessima qualitàuretra fissa ma di pessima qualità

Inquadramento della paziente con incontinenza urinaria Anamnesi/diario minzionaleAnamnesi/diario minzionale Esame urine/urinoculturaEsame urine/urinocultura Esame obiettivo generale/neurologicoEsame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologicoEsame obiettivo ginecologico Prolasso genitaleProlasso genitale Stato del perineo (tono, riflessi)Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolinoTest del pannolino Q-tip testQ-tip test Test urodinamiciTest urodinamici Anamnesi/diario minzionaleAnamnesi/diario minzionale Esame urine/urinoculturaEsame urine/urinocultura Esame obiettivo generale/neurologicoEsame obiettivo generale/neurologico Esame obiettivo ginecologicoEsame obiettivo ginecologico Prolasso genitaleProlasso genitale Stato del perineo (tono, riflessi)Stato del perineo (tono, riflessi) Test del pannolinoTest del pannolino Q-tip testQ-tip test Test urodinamiciTest urodinamici

normale incontinenza Q-Tip Test l sonda rigida nell’uretra, misurare dell’ l’angolo dell’ uretra

Esami strumentali nella valutazione delle pazienti con incontinenza urinaria Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisaPer quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretraNell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra Per quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisaPer quanto anamnesi ed obiettività siano orientative, IU da urgenza e sforzo presentano spesso una sovrapposizione di sintomi e segni che ostacola una diagnosi precisa Nell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretraNell’ambito della IU da sforzo è importante distinguere la componente da ipermobilità dell’uretra dal deficit strutturale intrinseco dell’uretra

Esami urodinamici: cistomanometria

Cistomanometria della incontinenza urinaria Incontinenza da urgenzaIncontinenza da urgenza perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrursoreperdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrursore Incontinenza da sforzo:Incontinenza da sforzo: Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursoreIpermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursore Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività detrursore con basse pressioni intravescicaliInsufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività detrursore con basse pressioni intravescicali Incontinenza da urgenzaIncontinenza da urgenza perdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrursoreperdita di urina concomitante a contrazioni irregolari del detrursore Incontinenza da sforzo:Incontinenza da sforzo: Ipermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursoreIpermotilità dell’uretra: perdita in concomitanza a sforzo (ortostatismo, tosse) senza iperattività detrursore Insufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività detrursore con basse pressioni intravescicaliInsufficienza uretrale: perdita senza sforzo o iperattività detrursore con basse pressioni intravescicali

Terapia incontinenza urinaria da sforzo ConservativaConservativa abitudini di vitaabitudini di vita riduzione del peso corporeoriduzione del peso corporeo rieducazione perineale:rieducazione perineale: esercizio regolare per aumentare: il numero delle unità motorie che vengono attivate la frequenza della eccitazione il volume dei muscoli (ipertrofia) ChirurgicaChirurgica ConservativaConservativa abitudini di vitaabitudini di vita riduzione del peso corporeoriduzione del peso corporeo rieducazione perineale:rieducazione perineale: esercizio regolare per aumentare: il numero delle unità motorie che vengono attivate la frequenza della eccitazione il volume dei muscoli (ipertrofia) ChirurgicaChirurgica

Rieducazione perineale 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali massimali, 3-4 volte alla settimane, con addestramento di settimane (American College of Sports Medicine 1992). Addestramento individuale, di gruppo, istruzione individuale ed esercizio di gruppo Valutare ogni paziente per evitare sovraffaticamento RCT dimostrano che rieducazione meglio che placebo e rieducazione intensiva meglio di standard In assenza di difetto anatomico 50% guarisce o migliore 3 serie di 8-12 lente contrazioni perineali massimali, 3-4 volte alla settimane, con addestramento di settimane (American College of Sports Medicine 1992). Addestramento individuale, di gruppo, istruzione individuale ed esercizio di gruppo Valutare ogni paziente per evitare sovraffaticamento RCT dimostrano che rieducazione meglio che placebo e rieducazione intensiva meglio di standard In assenza di difetto anatomico 50% guarisce o migliore

Terapia chirurgica incontinenza da ipermobilità dell’uretra Riportare l’uretra in posizione intra- addominaleRiportare l’uretra in posizione intra- addominale Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolareConsolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolare TVT efficace nel 60-80% dei casiTVT efficace nel 60-80% dei casi Riportare l’uretra in posizione intra- addominaleRiportare l’uretra in posizione intra- addominale Consolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolareConsolidare il rapporto tra uretra e tessuti circostanti, fascia vaginale in particolare TVT efficace nel 60-80% dei casiTVT efficace nel 60-80% dei casi

TVT: transvaginal tape Inserzione di una bendelletta per via transvaginale per ristabilire la posizione intra- addominale dell’uretra e la coesione con la vagina

Il problema della incontinenza da sforzo per insufficienza uretrale Nel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell’uretraNel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell’uretra In questi casi la terapia chirurgica può essere insufficienteIn questi casi la terapia chirurgica può essere insufficiente Alternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificialeAlternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificiale Nel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell’uretraNel 10% dei casi di IUS è presente una insufficienza predominante dell’uretra In questi casi la terapia chirurgica può essere insufficienteIn questi casi la terapia chirurgica può essere insufficiente Alternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificialeAlternative terapeutiche comprendono iniezione intramurale di sostanze collagene (bovino o silicone) e sostituzione con uno sfintere artificiale

Incontinenza urinaria E’ frequente, ed aumenta con l’età e i partiE’ frequente, ed aumenta con l’età e i parti Esistono due entità principali: da urgenza e da sforzoEsistono due entità principali: da urgenza e da sforzo Rieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenzaRieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenza Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretraRiabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra Difficile la risoluzione della incontinenza legata a insufficienza uretraleDifficile la risoluzione della incontinenza legata a insufficienza uretrale E’ frequente, ed aumenta con l’età e i partiE’ frequente, ed aumenta con l’età e i parti Esistono due entità principali: da urgenza e da sforzoEsistono due entità principali: da urgenza e da sforzo Rieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenzaRieducazione vescica e terapia farmacologica per la forma da urgenza Riabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretraRiabilitazione perineale e terapia chirurgica per la forma da sforzo legata a ipermobilità uretra Difficile la risoluzione della incontinenza legata a insufficienza uretraleDifficile la risoluzione della incontinenza legata a insufficienza uretrale