STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO IN COMMISSIONE AZIENDA SANITARIA LOCALE TO 1 Corso “Alcol e guida” STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO IN COMMISSIONE SERVIZIO ALCOLOGIA A.S.L. Torino 1-Via Farinelli 25 Dr.ssa V.CASALI, Dr. L.CITTADINO, Dr.ssa E.FERGONZI TORINO 1° edizione : 8 - 9 maggio 2008 2° edizione : 3 - 4giugno 2008 3°edizione : 11 - 12 novembre 2008

ALCOL Aspetti Positivi Aspetti Negativi -E' indubbiamente piacevole - Malattie, anche molto gravi -Aiuta a socializzare - Problemi psichici -Ha (…) un effetto cardioprotettivo - Problemi sessuali - Malformazioni & altro - Incidenti stradali - Incidenti in casa - Incidenti sul lavoro - Annegamenti - Altri incidenti - Violenza in genere - Violenza famigliare - Suicidio e tentato suicidio - Problemi famigliari - Problemi relazionali - Problemi scolastici - Problemi sul lavoro - Altri effetti indesiderati ONAT (Osservatorio Nazionale “Ambiente e Traumi”)

BIOCHIMICA ED ASSORBIMENTO DELL’ETANOLO molecola a basso P.M. ( 46) solubile in acqua facilmente diffusibile nei tessuti corporei assorbita rapidamente dalla mucosa gastrica e dall’intestino (max. concentrazione ematica tra ½ e 2 ore a digiuno e da 2 a 6 ore in presenza di cibo) valore calorico elevato ( 7 Kcal /g )

L’alcol assorbito si distribuisce nei tessuti in relazione al loro contenuto in acqua ed è metabolizzato per circa il 90% Il restante è eliminato per via respiratoria ed urinaria. Due sono le vie metaboliche tramite le quali l’etanolo è metabolizzato, dall’epatocita ,ad H2O e CO2 : 1) via dell’ADH responsabile dell’ossidazione di 2/3 dell’ossidazione dell’alcol (citosol) 2) via MEOS o del sistema microsomiale responsabile dell’ossidazione di 1/3 dell’alcol ( reticolo endoplasmatico )

IL PERCORSO DELL’ALCOL NELL’ORGANISMO UMANO INGESTIONE DI ALCOL ESOFAGO-STOMACO (first pass metabolism) INTESTINO TENUE DISTRIBUZIONE ATTRAVERSO L’ACQUA CORPOREA Eliminazione con il respiro(1-2%) con urina e sudore(1-2%) Metabolismo in altri tessuti(20%) FEGATO (70-80%)

ETANOLO ACETALDEIDE ACETALDEIDE ALDH AcetilCoA Acetato H2O+CO2 MEOS ADH ACETALDEIDE ACETALDEIDE ALDH AcetilCoA Acetato H2O+CO2

Un biomarcatore deve avere Sensibilità diagnostica = frequenza della positività di un test in presenza della malattia (% dei veri positivi) Specificità diagnostica = frequenza della negatività di un test in assenza della malattia (% dei veri negativi) Valore predittivo = per valori positivi, indica la % di veri positivi sui veri positivi + i falsi positivi , stessa cosa per i negativi Efficienza = % dei risultati corretti sulla totalità delle analisi

ESAMI EMATOCHIMICI DI LABORATORIO GGT MCV AST/ALT Etanolo TRIGLICERIDI ADH e ALDH ACETALDEIDE ETILGLUCURONIDE CDT meno utilizzati: - 5-HTLO(idrossitriptololo urinario) - Beta esosaminidasi - malonildialdeide - dolicolo urinario

γ-glutamil transferasi (GGT) tradizionalmente più impiegato aumenta nel 75% dei soggetti che fanno abuso di alcol per induzione enzimatica in modo indipendente dal danno epatico Emivita: 14-26 giorni dopo un mese di astinenza i valori tornano nella norma la ricerca delle isoforme dell’enzima non ha dato esiti soddisfacenti in quanto le frazioni patologiche 1,4,5 aumentano anche in condizioni non alcol correlate Falsi positivi: pancreatite, diabete, obesità, disturbi cardiovascolari, ipertensione e azione enzimo inducente di alcuni farmaci (barbiturici,antiepilettici e anticoagulanti) Sensibilità: > uomini,20-50% nei consumatori a rischio, 60-90% nell’alcolismo cronico Specificità :11 – 85%

MCV l’aumento dell’MCV riscontrabile negli alcolisti è secondario sia all’azione tossica diretta dell’acetaldeide sulla replicazione dei precursori degli eritrociti a livello midollare,sia all’interferenza esercitata dall’etanolo sull’assorbimento intestinale di ac.folico e vit.B12 indicatore di macrocitosi spesso è associata ad anemia ( carenza di acido folico ) Emivita: circa 3 mesi dopo completa astensione dalle bevande alcoliche Falsi positivi: carenza folati, Vit.B12, patologie epatiche non alcol correlate, ipotiroidismo e tabagismo Sensibilità: < donne (40%), 20-30% nei consumatori a rischio, 40-50% nell’alcolismo cronico Specificità :94%

GGT e MCV L’associazione è considerata un valido strumento diagnostico, ma nei soggetti con storia di alcolismo “breve” e in buone condizioni di salute i due parametri possono risultare nella norma. Sensibilità:17-63% Specificità:74-98%

AST e ALT (aspartato amino transferasi e alanina amino transferasi) Tali enzimi sono più indicati per constatare un danno epatico piuttosto che un consumo di bevande alcoliche AST mitocondriale (aumenta nel 92% dei casi di alcolismo ma anche nel 48% delle epatopatie non alcol correlate) AST/ALT > 2 (fattore discriminante tra danno epatico alcool correlato ed altre patologie del fegato) Emivita di entrambe :2-3 settimane dopo completa astensione da bevande alcoliche Falsi positivi: epatopatia non alcolica (aumento AST+ALT), disordini muscolari e infarto miocardico (aumento AST) AST : Sensibilità15-69% Specificità :bassa ALT : Sensibilità 26-58% Specificità :bassa

ETANOLO indicatore di assunzione recente ( max conc. tra ½ e 6 ore in relazione ad assenza o presenza di cibo) Emivita: 1 g/Kg/h dopo la completa astensione di bevande alcoliche determinazione enzimatica, rapida , facile, poco specifica, suscettibile di cross-reattività, valida per fini clinici per valori border line e per fini medico legali vi è necessità di conferma cromatografica. Sensibilità:0-98% Specificità:98%

TRIGLICERIDI In caso di consumo di bevande alcoliche si può ritrovare tale parametro biochimico aumentato per i danni metabolici conseguenti

ADH e ALDH (alcol-deidrogenasi e acetaldeide deidrogenasi) enzimi deputati al metabolismo dell’etanolo l’aumento dell’ ADH è espressione di danno epatico e non di abuso la diminuzione dell’ALDH nei casi di alcolismo non è in relazione con il grado di danno epatico modesta sensibilità e specificità

MALONILDIALDEIDE Deriva dalla perossidazione lipidica delle membrane indotta dall’alcol studi recenti ne dimostrano un aumento nell’abuso alcolico diminuzione significativa nell’arco di tre mesi richiede una funzionalità epatica ancora conservata metodi cromatografici e colorimetrici Sensibilità: 73% Specificità: 98%

ACETALDEIDE e suoi ADDOTTI PROTEICI composto volatile e molto tossico aumenta anche con il bere quotidiano è alterata fino a 48 h dall’ultima assunzione di alcol si lega con facilità alle proteine creando i derivati proteici dell’acetaldeide metodi di indagine molto complessi Attualmente non vi sono evidenze significative che tali addotti apportino ulteriori elementi di specificità e sensibilità nella diagnosi di assunzione alcolica acuta e cronica

ETILGLUCURONIDE metabolita dell’etanolo ottenuto per coniugazione con l’acido glucuronico marcatore sensibile e specifico dell’abuso alcolico recente significative quantità nel siero e nelle urine fino a 80 ore dall’ultima assunzione di alcol dosaggio gascromatografico promettenti risultati (specificità e sensibilità = 90%) con metodi immunoenzimatici

TRANSFERRINA DESIALATA glicoproteina (PM 80 KD) con la funzione di trasportare il ferro singola catena polipeptidica su cui sono legate due catene oligosaccaridiche le estremità sono occupate da residui terminali di acido sialico 6 le principali isoforme presenti così denominate a seconda del numero di residui sialici maggiormente rappresentative la pentasialo-TR, la tetrasialo-TR e la trisialo –TR.

CDT (Carbohydrate Deficient Transferrin) somma delle isoforme a minor grado di glicosilazione: disialo-TR, monosialo-Tr e asialo-Tr. (~ il 2% ) è verificata la correlazione tra consumo alcolico e aumento della CDT nel siero il consumo di 60g /die di alcol per 1/2 settimane determina un aumento significativo nel siero la cinetica di normalizzazione a seguito di sospensione presenta un t ½ di circa 15 giorni Nei giovani (20-40 aa uomo e 20-30 aa donna) vi è un aumento più frequente rispetto ai convenzionali marker di consumo alcolico (MCV e GGT)

CDT (segue) CAUSE L’interferenza dell’alcol sulla sintesi della transferrina avviene con: inibizione dell’attività delle glicosiltransferasi da parte dell’etanolo o dell’acetaldeide e/o aumento dell’attività della sialidasi epatica

CDT (segue) METODI ANALITICI focalizzazione isoelettrica / immunoblotting/ lettura densitometrica( IEF/IB/LD) separazione cromatografica in HPLC e LC-MS grande complessità analitica ed elevati costi ROUTINE : Cromatografico-turbidimetrico (nefelometrico) Elettroforesi capillare

CDT (segue) LIMITI FALSI NEGATIVI: ipersideremia, terapia supplettiva marziale, elevato BMI, iperTG, ridotti livelli di HDL-COL, presenza della variante genetica B della transferrina, I° e II° trimestre di gravidanza, periodo perimenopausale consumo di vino rosso > 40 g/die per almeno 3 settimane

CDT (segue) LIMITI FALSI POSITIVI: iposideremia, eccessivo fumo sigarette, contraccettivi orali, terapia sostitutiva ormonale, III trimestre gravidanza, periodo premenopausa, cirrosi biliare I, epatocarcinoma, emocromatosi, epatopatia cronica HCV-relata, trapianto combinato di rene e pancreas, presenza di varianti genetiche della transferrina, sindrome CDG (carbohydrate-deficient-glycoprotein)

CDT (segue) LIMITI Patologie non interferenti con valore CDT: ipertensione arteriosa,asma bronchiale e bronchite, diabete mellito,alterazione del metabolismo dei lipidi,angina pectoris,disturbi del tratto gastro-enterico test inadatto per lo screening della popolazione ( interferenze per fumo, obesità , ipertensione)

CDT (segue) VANTAGGI La determinazione delle isoforme della transferrina (elettroforesi capillare)è più sensibile del dosaggio della CDT totale nell’individuare i consumatori eccessivi e nel discriminarli dai consumatori moderati. è il test più specifico di abuso alcolico cronico la sensibilità è compresa tra 80 e il 90 % per popolazione selezionata la specificità è del 90% i metodi in commercio sono di facile uso e applicabili sulla strumentazione presente in laboratorio

……e poi……. Studio metaboliti dell’alcool nel capello MARKER INDIRETTI dolicoli 5 idrossi triptofolo MARKER DIRETTI Etanolo molecolare intrappolato nella matrice cheratinica Addotti della acetaldeide alle proteine dei capelli Metaboliti dell’etanolo contenenti il gruppo C2H5 (fosfatidiletanolo, cocaetilene, etilglucuronide, esteri etilici degli acidi grassi)

In sintesi… ESAMI EMATOCHIMICI DI LABORATORIO ROUTINARI - GGT : più sensibile e meno specifico - MCV/GGT+MCV : meno sensibili e più specifici - AST/ALT/ac.urico,TG,urea : meno sensibili e meno specifici NON ROUTINARI - più utilizzati: CDT - meno utilizzati:5-HTLO(idrossitriptololo urinario);Beta esosaminidasi; malonildialdeide, dolicolo urinario. Attualmente non è disponibile un singolo esame di laboratorio ideale con alta specificità e sensibilità. Pertanto è meglio associare più marker biologici per ottenere indicazioni più accurate.

ESAMI EMATOCHIMICI PER CMPL EMOCROMO (MCV) AST ALT GGT ALP COLESTEROLO TOTALE TRIGLICERIDI CDT

Alcol - Italia Stime SIA– Società Italiana di Alcologia Alcol-dipendenti: circa 1.000.000 Bevitori eccessivi: circa 3.000.000 ONAT (Osservatorio Nazionale “Ambiente e Traumi”)

ONAT (Osservatorio Nazionale “Ambiente e Traumi”) Tre sono le evidenze scientifiche comuni a tutti gli studi epidemiologici svolti sul rischio incidenti legati al consumo di sostanze alcoliche nel mondo…

1. Il rischio aumenta in maniera esponenziale con l’aumentare dell’alcolemia (ovvero della concentrazione di alcol nel sangue del conducente) già a partire da 50mg di etanolo ogni 100ml di sangue (0.5 g/l, limite legale attualmente vigente nel nostro Paese). ONAT – Osservatorio Nazionale “Ambiente e Traumi”

2. A parità di alcolemia il rischio aumenta molto rapidamente quanto è minore l’età del conducente. ONAT – Osservatorio Nazionale “Ambiente e Traumi”

3. A parità di alcolemia, il rischio aumenta molto rapidamente quanto è minore la frequenza con cui si consumano usualmente bevande alcoliche. ONAT – Osservatorio Nazionale “Ambiente e Traumi”

ONAT Osservatorio Nazionale“Ambiente e Traumi” Allo stato attuale delle conoscenze,possiamo dire che la guida sotto l’effetto dell’alcol rappresenta il fattore di rischio più potente nella genesi dell’incidente stradale grave o mortale. Ciò riveste particolare importanza data l’alta prevalenza del consumo di bevande alcoliche in Italia.

Legge quadro in materia di alcol e problemi alcolcorrelati (L NORME SU PREVENZIONE, CURA , RIABILITAZIONE SU INDICAZIONE OMS (Art.1,comma 1)) DEFINIZIONE DI BEVANDA ALCOLICA (>1,2°) E SUPERALCOLICA (>21% VOL.) (Art.1,comma 2) TUTELARE LE PERSONE – SPECIE MINORI – DALLE CONSEGUENZE DI USO/ABUSO DI ALCOL (Art.2) FAVORIRE TRATTAMENTI,EDUCAZIONE/INFORMAZIONE,RICERCA, COLLABORAZIONE COL PRIVATO SOCIALE (Art.2)

SERVIZI APPOSITI (Art.3) ISTITUZIONE DI UNA CONSULTA NAZIONALE su alcol e problemi alcolcorrelati con funzioni consultive, di proposta e di collegamento con enti internazionali (Art. 4) MODIFICA degli ORDINAMENTI DIDATTICI UNIVERSITARI (Art. 5) MODIFICHE AL CODICE DELLA STRADA (Art. 6) commissioni mediche integrate da medici dei servizi integrazione programmi autoscuole e preparazione istruttori riduzione alcolemia da 0,8 a 0,5 g/lt

ATTRIBUZIONI delle REGIONI (Art.9) programmazione interventi individuazione servizi formazione operatori possibilità di realizzare strutture di accoglienza possibilità di convenzionarsi con associazioni pubbliche o private VIETATA VENDITA ALCOLICI SU AUTOSTRADE DALLE 22 ALLE 6 (Art.14) SICUREZZA SUL LAVORO (Art. 15) divieto di assunzione di alcolici nelle attività ad alto rischio di infortuni facilitazioni per accedere ai trattamenti

Disposizioni in materia di pubblicità (art.13) CODICE DI AUTOREGOLAMENTAZIONE PER EMITTENTI RADIOTELEVISIVE ED AGENZIE PUBBLICITARIE SULLE MODALITÀ ED I CONTENUTI DEI MESSAGGI PUBBLICITARI (entro sei mesi) VIETATA LA PUBBLICITÀ DI BEVANDE ALCOLICHE E SUPERALCOLICHE: nei programmi rivolti ai minori che attribuisca efficacia terapeutica ai prodotti che rappresenti dei minori intenti al consumo di alcol che rappresenti in modo positivo l’assunzione di alcolici

Disposizioni in materia di pubblicità (art.13) segue VIETATA LA PUBBLICITÀ DI ALCOLICI – DIRETTA E INDIRETTA – NEI LUOGHI FREQUENTATI DAI MINORI VIETATA PUBBLICITÀ RADIOTELEVISIVA DI SUPERALCOLICI NELLA FASCIA ORARIA 16-19 VIETATA LA PUBBLICITÀ DI SUPERALCOLICI: sulla stampa destinata ai minori nelle sale cinematografiche in occasione di proiezione di film destinati ai minori

PERFORMANCE DI GUIDA L’alcol ha un’azione di depressione sul SNC (rallentamento dei processi mentali): -riduzione della concentrazione - riduzione della capacità di reagire a eventi inattesi - allungamento dei tempi di reazione - riduzione della capacità di coordinare l’informazione visiva con i movimenti manuali (volante) L’effetto disinibitorio dell’alcol a basse dosi (anch’esso conseguenza della depressione di centri nervosi di tipo inibitorio) può portare ad una diminuita percezione del pericolo (guida più veloce, sorpasso “facile”)

PERFORMANCE DI GUIDA L’alcol produce effetti sulla visione -provoca il rilascio della muscolatura che: 1) modificando la forma del cristallino, consente la messa a fuoco delle immagini (visione sfuocata e annebbiata) 2) riduce la capacità di adattamento alla luce (rilasciamento muscolatura della pupilla) 3) influenza la visione binoculare (coordinamento della muscolatura che determina il movimento degli occhi): diplopia, perdita della visione in profondità. 4) riduce la visione periferica (lato della strada: segnaletica, pedoni, ecc.)

ONAT (Osservatorio Nazionale “Ambiente e Traumi”) L’assunzione di alcol riduce la performance dei soggetti già a livelli molto bassi. Il calo delle prestazioni diviene via via più rapido all’aumentare dell’alcolemia del soggetto

CODICE DELLA STRADA Art. 186,Nuovo Codice della Strada (D. L CODICE DELLA STRADA Art.186,Nuovo Codice della Strada (D.L.gs 30/4/92n.285,modificato dalla L.160/07) Limite legale alcolemia = 0,5 g/l Ebbrezza: alcolemia > 0,5 rilevata in due esami consecutivi, effettuati con intervallo di max 5 minuti Sanzioni: - sospensione patente - arresto - ammenda - riduzione di 10 punti (20 se si ha la patente da meno di 3 anni)

ART. 186 - (modifiche 2007) Alcolemia Ammenda ( in euro) Arresto Sospensione patente Arresto Da 0,5 A 0,8 Da 500 A 2.000 Da 3 A 6 mesi Fino a 1 mese Da 0,9 A 1,5 Da 800 A 3.200 Da 6 mesi A 1 anno 3 mesi Superiore A 1,5 Da 1.500 A 6.000 Da 1 a 2 anni 6 mesi

Sanzioni (segue) In caso di alcolemia superiore a 1,5 il Prefetto dispone la sospensione della patente fino alla visita medica In caso di patenti superiori o recidiva nel biennio: patente revocata

Sanzioni (segue) Se il conducente provoca incidente stradale: pene raddoppiate e fermo amministrativo del veicolo per 90 giorni Rifiuto a sottoporsi al test: Sanzione amministrativa da 2.500 a 10.000 euro In caso di incidente: da 3.000 a 12.000 euro Pene accessorie: sospensione patente da 6 mesi a 2 anni Fermo amministrativo veicolo per 180 giorni

CMPL con Alcologo Dal 2004 presenza di un alcologo del Servizio di Alcologia dell’A.S.L. Torino 1 nella CMPL (L.n.125 del 30/3/01) Stesura di un protocollo di intervento congiunto Medicina Legale – Servizio Alcologia attraverso la predisposizione di linee guida (in corso) Servizio di Alcologia coinvolto nella attuazione di un percorso di valutazione ai fini della idoneità alla guida da parte della CMPL

PERCORSO CMLP con alcologo SEGNALAZIONE SOSPENSIONE PATENTE INVIO IN CMLP (entro 60 gg) SEGRETERIA MEDICINA LEGALE Emocromo,AST,ALT,GGT,ALP,COL,TG,CDT -con valore di alcolemia = o > 1.5 g/l -tutte le patenti superiori (C,D,E,K) -precedenti segnalazioni -precedente giudizio di non idoneità emesso dalla Commissione con l’Alcologo -invio da parte di tutte le altre Commissioni ,in caso venga ritenuta necessaria valutazione da parte dell’alcologo- CMLP (con alcologo) NON IDONEITA’ IDONEITA’ SOSPENSIONE ALTRI APPROFONDIMENTI SPECIALISTICI INVIO AL SERVIZIO DI ALCOLOGIA CMLP (con alcologo)

SCHEDA dati CMPL DATA___________________________ COGNOME___________________NOME______________________ Data e Luogo di nascita_____________________________________ Residente in_______________Via/C.so________________________ ASL di residenza_____________________________ TIPO PATENTE A B C D E KD speciale _________

ESAMI EMATOCHIMICI - Data___________ MCV AST ALT GGT ALP Col. Totale TG CDT ESITO COMMISSIONE: -Idoneo 3 mesi 6 mesi 12mesi _______ -Non idoneo 1 m 2 m 3 m 6 m 12 mesi ______ -Sospeso (in attesa di approfondimenti) RICHIESTE DELLA COMMISSIONE: -Approfondimenti ______________________________________________ -Invio al Servizio di Alcologia di Via Farinelli 40/1 NO SI data app _________________

SEGNI RILEVABILI Congiuntiva iniettata o “acquosa” Arco senile (bordo opaco a livello della cornea di materiale grasso) Bruciature di sigarette tra dito indice e medio Contusioni,lividi e altri traumi Acne rosacea Obesità,malnutrizione,deperimento Eritema palmare Tremori arti superiori Alterazioni postura e deambulazione (atassia) Deficit cognitivi Capelli di “seta” Alterazioni sensibilità arti inferiori

PUNTI CRITICI 1 Tempi:consegna modulo con elenco esami alla prenotazione Accertamento identità : modulo con firma prelevatore Valutazione da parte del S.A. S.A. A.S.L. 1 : percorso alcol-guida Se con residenza “lontana” :invio al S.A. di residenza S.A. di residenza : se già seguiti o conosciuti Modulo richiesta Discordanza fra tempi di presentazione e idoneità

PUNTI CRITICI 2 CERTIFICAZIONE RICHIESTA AL S.A. ASTENSIONE DALL’USO DI SOSTANZE !!! Valutazione diagnostica(sanitaria e psicologica) ed eventuale presa in carico Accertamenti diagnostici eseguiti ed eventuali trattamenti in corso Valutazione complessiva del percorso e/o programma terapeutico

Valutazione diagnostica presso il Servizio di Alcologia dell’A.S.L. 1 UTENTE INVIATO DA CMLP COLLOQUIO ANAMNESTICO CONTROLLI ETILOMETRO E/O URINE VISITA MEDICA APPROFONDIMENTI DIAGNOSTICI (visite specialistiche e/o esami) COLLOQUI PSICOLOGICI (plurisegnalati) Gruppo di sensibilizzazione alcol-guida (4 incontri) Ev.colloqui di verifica e orientamento PROPOSTA PRESA IN CARICO VISITA MEDICA finale INVIO IN CMLP Con certif.medica/psicologica

Modulo per consenso informato Gent.mo/a Sig./ra A seguito della disposta revisione della sua patente di guida a mente dell’art. 186 del Codice della Strada, la invitiamo ad aderire al Protocollo “Alcol e guida”, concordato con la Commissione Medica Locale Patenti (CMLP) dell’ASL 1 di Torino. Il percorso, della durata di 30 giorni lavorativi, è finalizzato alla valutazione di rischio per abuso e/o dipendenza alcolica e prevede: Colloquio anamnestico Visita medica 8 controlli urinari a vista Visita medica di controllo e valutazione del percorso effettuato Il Servizio di Alcologia ha inoltre la facoltà di sottoporLa a test con etilometro. Durante il periodo di valutazione dovrà essere osservata la TOTALE ASTINENZA dall’uso di bevande alcoliche. (Ai sensi dell’art. 1, comma 2, della legge 125/2001 – “Legge quadro in materia di alcol e di problemi alcolcorrelati” - “per bevanda alcolica si intende ogni prodotto contenente alcol alimentare con gradazione superiore a 1,2 gradi di alcol”) L’accettazione e la regolarità della frequenza alle predette iniziative costituirà elemento di valutazione da parte della Commissione Medica Locale Patenti per l’indicazione del periodo di validità della sua patente. Eventuali assenze avranno una ricaduta negativa su tale valutazione. Certi di averle dato un’adeguata informazione, Le chiediamo la disponibilità ad aderire a tale Protocollo e di sottoscriverne il consenso. Il Sottoscritto___________________________________________________nato il _______________________ debitamente informato sulle finalità del Protocollo sopra descritto, accetta di partecipare allo stesso nelle sue articolazioni. Documento di identità n°___________________________ rilasciato il _______________ Data____/____/_____Firma__________________________________

SI RINGRAZIANO TUTTI GLI OPERATORI DELLA MEDICINA LEGALE , DEL SERVIZIO DI ALCOLOGIA DI VIA FARINELLI 25 DEI SER.T.DELL’EX ASL 1

…….E GRAZIE A VOI!