APPROCCIO AL BAMBINO CON IPERTRANSAMINASEMIA

ELEVAZIONE DEI LIVELLI SIERICI DELLE TRANSAMINASI: Definizione ELEVAZIONE DEI LIVELLI SIERICI DELLE TRANSAMINASI: AST: asportato amminotransferasi è contenuta nei mitocrondi degli epatociti e di altre cellule dell’organismo (muscolo soprattutto cardiaco, rene) ALT: alanina amminotransferasi è contenuta nel citosol soprattutto degli epatociti ed è un indice più specifico di danno epatocitario. SEDE LOCALIZZAZIONE CELLULARE PREVALENTE AST cuore, fegato, muscolo schel., rene, cervello, pancreas, eritrociti e leucociti, polmone, milza citosol mitocondrio ALT fegato, cuore, muscolo Non esistono isoenzimi specifici di un dato tessuto SIGNIFICATO: non di funzione, ma di integrità tessutale CLEREANCE + rapida per AST

Epatomegalia: fisiopatologia EPATOMEGALIA FALSA = S. RESPIRATORIE Fegato da colestasi Fegato da stasi (scompenso cardiaco, ostruzione vene sovraepatiche) Fegato da iperplasia cellulare Infiltrato infiammatorio Infiltrazione maligna 4) Fegato da fibrosi 5) Fegato tumorale 6) Fegato da accumulo Epatocitario Reticolo endoteliale: epatosplenomegalia

IPERTERANSAMINASEMIA # EPATITE Ipertransaminasemia SINTOMATICA SINDROME EPATITICA ASINTOMATICA INDICAZIONI AL RICOVERO: Sindrome epatitica se c’è insufficienza epatica se non si è arrivati alla diagnosi IPERTERANSAMINASEMIA # EPATITE In età pediatrica, alla base di una sindrome epatitica, che può sfociare in un quadro di insufficienza epatica fulminante, non vi sono solo patologie di tipo infettivo, ma anche metabolico e autoimmune

Ipertransaminasemia asintomatica IPERTRANSAMINASEMIA # EPATOPATIA Giulia 3 anni calcolosi biliare nel padre e nella sorella Crescita ponderale fino a 3 mesi al 75°%, quindi deflessione graduale fino al 3°%. Crescita staturale normale. Arriva in ambulatorio di Gastroenterologia per riscontro casuale di ipertransaminasemia in seguito ad accertamenti per scarsa crescita. Un mese prima episodio di gastroenterite.

14.4.00 AST 299 ALT 11  GT 11 24.4 AST 395 ALT 26 CPK 49 25.5 AST 483 PT 84% PTT 29” Protidemia 7,3 IgG 1100 IeA 52 IgM 182 Elettroforesi transaminasi: l’aumento dell’attività di AST è attribuibile alla presenza di un macrocomplesso tra l’enzima e l’immunoglobulina IgG. 24.8 AST 486 ALT 13 IgG 1040 IgA 41 IgM 107

Ipertransaminasemia asintomatica Qual è l’organo di provenienza? FEGATO - MUSCOLO 2) Quali sono le cause? a) INFETTIVE b) METABOLICHE: obesità, m. di Wilson, celiachia, Ac. Organiche, FCP, Difetti 1- AT, ciclo dell’urea,  ossidazione c) tossiche, farmacologiche d) malformative 3) Qual è la durata?

Francesco 7 anni Ricovero d’urgenza per appendicectomia Analisi pre-operatorie AST 70 (v.n. < 50) ALT 85 (v.n. < 75) HBV, HAV, HCV negativi Alla visita di controllo: Anamnesi familiare: genitori non consanguinei, nonna materna affetta da ep. cronica HCV + Anamnesi personale: assenza di patologia perinatale nei primi 4 anni di vita con inappetenza, ma crescita regolare. A 4 anni: adenotonsillectomia; da allora aumento di appetito e di peso. Non assunzione di farmaci di recente né episodi febbrili o rash. Assenza di prurito e di stancabilità.

Esame obiettivo: condizioni generali buone, aspetto florido, peso kg 35 (> 95%ile) Altezza cm 127 (75%ile), Peso/Altezza > 95%ile Addome trattabile, indolente, Organi ipocondriaci nei limiti Francesco è obeso Ecografia epatobiliare: modesta epatomegalia di aspetto brillante compatibile con steatosi nella norma: 1-AT, rame, ceruloplastina, CPK diagnosi: ipertransaminasemia da obesità Terapia: dieta ipocalorica bilanciata e palestra

NON ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE (NAFLD): PATOLOGIA ANCHE PEDIATRICA Esiste correlazione tra grado di obesità e prevalenza di steatosi Sovrappeso e obesità sono le cause più comuni di aumento degli enzimi epatici negli adolescenti  DIAGNOSI DI STEATOSI EPATICA NELL’OBESO ECOGRAFIA 20-50% TRANSAMINASI 10-30%  PREVALENZA SOVRAPPESO/OBESITA’ IN ITALIA  20%  La causa più frequente di epatopatia cronica in età evolutiva

Ricordare che NAFLD (in attesa di chiarimenti patogenetici e prognostici) 1) è la complicanza più frequente dell’obesità in età pediatrica 2) è la causa più frequente di epatopatia cronica negli adolescenti 3) è patologia evolutiva? (studi istologici scarsi: 27% steatosi 45% fibrosi 18% flogosi 1 p. cirrosi) 4) è più frequente nell’obesità severa, ma è possibile anche nel sovrappeso 5) l’ecografia e non la determinazioen delle transaminasi rappresenta l’indagine più efficace per la diagnosi 6) è potenzialmente reversibile con il contenimento del peso, ma la cura è difficile 7) la migliore terapia è rappresentata dalla prevenzione dell’obesità

Ipertransaminasemia asintomatica come arrivare alla diagnosi attenta anamnesi e accurato esame obiettivo 2) escludere patologia muscolare e macro AST 3) eseguire altri tests epatici (attività protrombinica, protidemia totale e frazionata, bilirubina GT)

HAV – HBV – HCV – CMV – EBV - TOXO Ricercare A Cause infettive HAV – HBV – HCV – CMV – EBV - TOXO POSITIVE NEGATIVE Follow-up mensile x 3 mesi B Cause metaboliche negativo positivo STOP BIOPSIA 6m – 1a

C Alterazioni morfologiche strutturali Ecografia epatobiliare B Cause metaboliche Congenite: ceruloplasmina difetto 1-AT, NH3 – ph – lattato- esame urine Acquisite: obesità – malnutrizione - celiachia - farmaci negative positive C Alterazioni morfologiche strutturali Ecografia epatobiliare positiva negativa D Cause immunologiche positivi autoanticorpi BIOPSIA SUBITO NEGATIVI BIOPSIA 1a