IL VOMITO Dott.ssa Guariso

vie afferenti del vago e del simpatico Il Vomito Si ha il vomito quando per violenta discesa del diaframma e contrazione dei muscoli addominali, il contenuto gastrico viene ributtato in esofago. Il “centro del vomito” si trova nella formazione reticolare del bulbo (zona chemocettrice scatenante) VIE AFFERENTI: irritazione mucosa del primo tratto del tubo gastroenterico vie afferenti del vago e del simpatico Altre VIE AFFERENTI partono dal diencefalo e dal sistema limbico

* recettori 5 – HT3 (nel tenue) La serotonina (5 – HT3) liberata dalle cellule enterocromaffini genera impulsi nelle fibre afferenti che attivano il vomito * recettori D2 (per la dopamina) e recettori 5 – HT3 (nell’area postrema e nel nucleo del tratto solitario) antagonisti di 5 – HT3 (ondansetrone) antagonisti di D2 (clorpromazina e aloperidolo) EFFICACI ANTIEMETICI

RIGURGITO Involontario ritorno di cibo, precedentemente inghiottito, o di secrezioni nella bocca o all’esterno VOMITO Espulsione forzata del contenuto gastrico attraverso la bocca RUMINAZIONE Volontario e abituale rigurgito del contenuto dello stomaco nella bocca

Cause di reflusso gastroesofageo secondario Infettive: gastroenterite, infezioni urinarie Ostruzioni intestinali: volvolo, atresia intestinale, stenosi del piloro Pregressa chirurgia esofagea Patologia intracranica: idrocefalo, neoplasia ematoma subdurale Intoller. alimentare:intolleranza al latte vaccino, alla soia, all’uovo Metaboliche: chetoacidosi diabetica, uremia, errori congeniti del metabolismo Psicologiche Farmaci tossici: farmaci citotossici, teofillina, ferro, digossina

Cause gastroenterologiche del vomito OSTRUZIONE A LIVELLO DELLO STOMACO E OLTRE MALATTIE NON OSTRUTTIVE: GASTROINTESTINALI, PANCREATICHE, EPATICHE, DELLE VIE BILIARI (reflusso gastroesofageo, esofagite, gastrite, gastroduodenite, gastroenterite, malattia infiammatoria cronica intestinale, malattia celiaca, sindrome del vomito ciclico, gastroenteropatia eosinofila, pseudo-ostruzione intestinale)

Reflusso gastroesofageo (GER) Il rigurgito, il vomito e la ruminazione sono esempi di reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) Il GER (fisiologico) diventa GERD per alterazioni in molti meccanismi protettivi: insufficiente clearance e tampone del materiale refluito, diminuita percentale di svuotamento gastrico, riparazione epiteliale inefficace, diminuzione dei riflessi protettivi neurali del tratto aereo-digestivo; ernia iatale. L’esofagite erosiva può di per sé promuovere l’ernia iatale

Fisiopatologia 1) Aumentata frequenza episodi di reflusso ipotonia LES TLESRs difetto di supporto perisfinteriale aumento pressione intragastrica aumento volume gastrico 2) Difetto del meccanismo di clearance esofagea 3) Capacità lesiva del contenuto gastrico refluito 4) Alterata resistenza mucosa al contenuto gastrico refluito 5) Disfunzione dell’esofago superiore, disfunzione gastroduodenale

Dimensione del problema 67% dei lattanti giunge al pediatra per rigurgito postprandiale (GER) 80% dei lattanti con GER presenta una remissione spontanea entro 18 mesi, 15% verso i 24 mesi 5% dei bambini continua ad avere sintomi ed in essi si instaura una malattia da reflusso gastroesofageo (GERD)

gonfiore postprandiale REFLUSSO S I N T O M P C Vomito, rigurgito perdita di peso rallentata crescita anemia sideropenica ematemesi o melena dolore epigastrico bruciore faringe eruttazioni gonfiore postprandiale SINTOMI ATIPICI

GERD: SINTOMI ATIPICI Respiratori - broncopolmoniti recidivanti - asma - asma notturno Accessionali - apnea - stridore laringeo - croup Neurocomportamentali - sindromi di Sandifer - irritabilità del lattante - rifiuto del latte o anoressia nel bambino più grande

STRUMENTI DIAGNOSTICI Tests che documentano la presenza di reflusso Phmetria intraesofagea prolungata (può distingure GERD da esofagite eosinofila) Radiografia delle prime vie digerenti (indicata solo per la diagnosi di anomalie anatomiche) Scintigrafia (pasto con 99 Tc): fornisce informazioni sullo svuotamento gastrico e sugli episodi di aspirazione. Bassa sensibilità Impedenzometria (fornisce informazioni più precise sugli eventi all’interno dell’esofago) può essere abbinata alla phmetria

pH-metria esofagea delle 24 h È stata eseguita mediante 1 elettrodo in antimonio posizionato a 3 cm dal PIP dello sfintere esofageo inferiore. I dati acquisiti sono stati valutati per la presenza di: Indice di reflusso (IR), Clearance esofagea, Numero totale di reflussi, Numero di reflussi di durata superiore ai 5 minuti, Durata del reflusso più lungo.

Indicazioni alla phmetria Bambini con sintomatologia atipica o aspecifica Bambini con malattia da reflusso refrattaria alle terapie standard Valutazione dell’efficacia di terapie mediche e chirurgiche Bambini candidati alla terapia chirurgica

Strumenti diagnostici Tests che documentano il danno da reflusso della mucosa esofagea Endoscopia con istologia

Terapia Terapia posturale (nel lattante, posizione sul lato destro, la prima ora dopo il pasto e poi sul lato sinistro) dietetica nel lattante latte materno Terapia farmacologica: antisecretori acidi Terapia chirurgica: MRGE severa (i bambini diagnosticati tardivamente “età maggiore ai 2-3 anni”; pazienti a rischio di vita (inalazione), bambini con gravi problemi neurologici).

Pseudo-ostruzione intestinale cronica Pseudo-ostruzione intestinale cronica (POIC), un raro disordine motorio gastrointestinale. Definizione Gruppo eterogeneo di disordini neuromuscolari con un fenotipo comune, caratterizzato dalla presenza di sintomi ostruttivi intestinali in assenza di un’ostruzione meccanica. Pseudo-ostruzione ha due basi patologiche ben distinte: una parte dei casi è legata a patologie delle miocellule intestinali, una parte a lesioni dell’innervazione intrinseca o estrinseca dell’intestino (forme neuropatiche).

Quadro clinico Ogni segmento del tratto gastrointestinale può essere interessato: il piccolo intestino è quasi sempre coinvolto, ma anche l’esofago, lo stomaco e il colon possono essere interessati, e i sintomi riflettono questa eterogeneità. Nei bambini i sintomi più comuni sono vomito, distensione addominale e stipsi. Il quadro clinico può mimare molti altri disordini gastrointestinali. Pseudo-ostruzione può non essere limitata solo al tratto gastrointestinale. Nella pseudo-ostruzione congenita una megacisti (vescica dilatata con danneggiata funzione neuromuscolare) è stata riscontrata in circa l’85% dei bambini con forma miopatica e nel 10% dei bambini con forma neuropatica.

Cause primario o può essere secondaria ad altre patologie. Pseudo-ostruzione può presentarsi come un disordine primario o può essere secondaria ad altre patologie. Le forme primarie sono prevalentemente congenite e la causa è spesso non nota.

Diagnosi Diagnosi di POIC può essere sospettata già in utero (evidenza ecografica di megacisti associata a polidramnios). Solo due elementi sono essenziali: sospettare la diagnosi sulla base di sintomi compatibili, ed escludere la presenza di un’ostruzione meccanica.

Quando sospettare una pseudo-ostruzione Coesistenza di vomito, distensione addominale, stipsi Sintomi cronici Assenza di intervalli liberi da malattia Dolore addominale non come unico sintomo Perdita di peso Sintomi urinari (distensione vescicale, frequenti infezioni) Storia familiare positiva di miopatia o neuropatia viscerale Disfunzione autonomica (instabilità posturale, anormale sudorazione) Storia di laparotomie non diagnostiche Studi radiologici non compatibili con ostruzione meccanica

Messaggi chiave La POIC è la forma più grave di disordine enterico neuromuscolare. E’ caratterizzata dalla presenza di sintomi e segni ricorrenti o continui di ostruzione intestinale, in assenza di una lesione occludente il lume. Ogni segmento del tratto gastrointestinale può essere interessato e i sintomi riflettono questa eterogeneità; può essere associata a megacisti, malrotazione intestinale e disfunzione del sistema nervoso autonomo. Non esiste un singolo test che consenta di diagnosticarla; solo due elementi sono essenziali: sospettarla sulla base di sintomi compatibili ed escludere in presenza di un’ostruzione meccanica. Punti chiave del trattamento sono la decompressione intestinale e un supporto nutrizionale aggressivo; utili in alcuni casi i farmaci procinetici; il trapianto di intestino rimane a tutt’oggi la sola “cura” definitiva.

Sindrome del vomito ciclico (1) La sindrome del vomito ciclico è caratterizzata da episodi ricorrenti di nausea e vomito, separati da periodi liberi da sintomi. la frequenza degli episodi è di circa 12/anno. La sindrome è caratterizzata da episodi di vomito severo che si autolimitano dopo circa 72 ore e iniziano durante la notte o di mattina presto. Possono essere associati segni e sintomi come: pallore, debolezza, dolore addominale e anoressia. Ci possono essere fattori trigger fisici o psicologici.

Sindrome del vomito ciclico (2) L’eziologia e la patogenesi sono sconosciuti (equivalente ad una cefalea?, disordine metabolico della beta ossidazione?, . . .). Attualmente la sindrome è considerata la conseguenza di una disfunzione dell’asse cervello-intestino scatenata da reazioni ambientali o fisiologiche con conseguente stimolazione dal riflesso del vomito. La diagnosi è clinica e di solito interessa l’età prescolare- scolare, può esserci familiarità per cefalea o colon irritabile. Durante l’attacco il bambino è debole e di solito letargico.

Sindrome del vomito ciclico: diagnosi differenziale Neoplasie cerebrali e aumento pressione intracranica Uropatie ostruttive Malattie gastrointestinali: pancreatite, ostruzione intestinale, malattia peptica Malattie metaboliche ed endocrine: feocromocitoma, chetoacidosi diabetica, aminoacidopatie, . . . Difetti di ossidazione degli acidi grassi Acidurie organiche