INTERPRETAZIONE DELL’ELETTROCARDIOGRAMMA UNIVERSITA’ DEGLI STUDI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE CARDIOLOGICE TORACICHE E VASCOLARI CLINICA CARDIOLOGICA Direttore Prof. S. Iliceto INTERPRETAZIONE DELL’ELETTROCARDIOGRAMMA ENRICO CONGEDO CORSO OPZIONALE ANNO ACCADEMICO 2008-2009

ECG INDICATORE INDIPENDENTE DI MALATTIA CORONARICA RILEVATORE DI ALTERAZIONI CARDIACHE DI TIPO ANATOMICO EMODINAMICO MOLECOLARE IONICO FARMACOLOGICO UTILE NELLA DIAGNOSI E TERAPIA DI NUMEROSE CARDIOPATIE UTILE NELLA IDENTIFICAZIONE DEI DISTURBI DEL RITMO

DEPOLARIZZAZIONE E REPOLARIZZAZIONE B SEQUENZA DI (A) DEPOLARIZZAZIONE E (B) RIPOLARIZZAZIONE DI UNA SINGOLA CELLULA MUSCOLARE CARDIACA

POTENZIALE DI AZIONE MONOFASICO Sulla curva del potenziale si distinguono alcune fasi: Il periodo refrattario assuloto che corrisponde a un potenziale < -50mV Periodo refrattario relativo Periodo refrattario effettivo, in cui le cellule sono eccitabili ma debolmente per cui lo stimolo non è condotto. Periodo refrattario totale, alla fine del quale la cellula è totalmente pienamente eccitabile La fase supernormale, durante la quale la cellula è in grado di rispondere a stimoli molto lievi. S. DALLA VOLTA: MANUALE DELLE MALATTIE DEL CUORE E DEI VASI- 3° ED., Mc Graw-Hill, 2005.

L’ORIGINE DEL IMPULSO ELETTRICO E CONDUZIONE NEL SISTEMA HIS-PURKINJE

ECG – LE DERIVAZIONI

ECG – LE DERIVAZIONI

ECG – LE DERIVAZIONI

ECG – LE DERIVAZIONI

LE DERIVAZIONI AUMENTATE UNIPOLARI DEGLI ARTI

-150° aVR -30° aVL 120°III 60° II 90° aVF SISTEMA DI RIFERIMENTO ASSIALE FRONTALE MEDIANTE LA REGISTRAZIONE CON LE DERIVAZIONI BIPOLARI (D1,D2,D3) E UNIPOLARI (aVR,aVL,aVF). -90° -120° -60° -150° aVR -30° aVL 180° 0° I Triangolo di Einthoven TERRA 150° 30° 120°III 60° II 90° aVF

Prospettive verticale ed orizzontale delle derivazioni: le derivazioni degli arti osservano il cuore sul piano verticale e le derivazioni precordiali sul piano orizzontale.

RELAZIONI ANATOMICHE DELLE DERIVAZIONI NELL’ECG A 12 DERIVAZIONI D2, D3, aVF: osservano la superficie inferiore del cuore V1 – V4: la superficie anteriore D1, aVL, V5 – V6: la superficie laterale V1, aVR: l’atrio destro e la cavità del ventricolo sinistro

ELETTROCARDIOGRAMMA

Correlazione tra gli eventi elettrici che si verificano nel cuore ed i caratteristici segni e forme che si disegnano durante la scrittura del tracciato elettrocardiografico sulla carta millimetrata. Sull’asse verticale misuriamo il voltaggio, o altezza in millimetri (1 mm=1 piccolo quadrato=0.1mV). Sull’asse orizzontale misuriamo il tempo in sec (0.04sec=1 piccolo quadrato).

SISTEMA DI CONDUZIONE CARDIACA l’impulso elettrico inizia nel nodo SA quindi si diffonde negli atri (1 e 2). Dopo un ritardo attraverso il nodo AV (3), la conduzione continua attraverso il fascio di His nelle branche dx e sx (4) per raggiungere le fibre del Purkinje e stimolare la contrazione delle cellule miocardiche. corrispondenti forme dell’ECG (1) l’attività del nodo SA non genera alcuna deflessione (2)l’onda P descrive la depolarizzazione degli atri. (3) ritardo nel nodo AV (4)depolarizzazione dei ventricoli genera il complesso QRS. L’onda T rappresenta la ripolarizzazione ventricolare.

DEPOLARIZZAZIONE ATRIALE La depolarizzazione atriale viene espressa dall’onda P, la prima deflessione elettrocardiografica di ciascun ciclo cardiaco normale.

DEPOLARIZZAZIONE ATRIALE L’onda di depolarizzazione ha origine nel nodo SA e quindi si propaga agli atri, prima al destro, poi al sinistro.

ECG – CARATTERISTICHE DELL’ONDA P Positiva nelle derivazioni D1 e D2 Meglio visibile in D2 e V1 Bifasica (+/-) in V1 Di durata inferiore a 3 piccoli quadrati In ampiezza inferiore a 2.5 piccoli quadrati

INGRANDIMENTO ATRIALE SX

ECG – SEGMENTO ED INTERVALLO PR Il segmento PR, indica sull’ ECG la propagazione dell’impulso attraverso il nodo AV, il fascio di His, e le due branche. L’intervallo PR, comprende l’onda P ed il segmento PR. Questo intervallo (compreso normalmente tra 0.12-0.20 sec)esprime il tempo di conduzione dell’impulso elettrico dagli atri ai ventricoli.

BLOCCO AV DI I° GRADO Il blocco AV di I° grado può riscontrarsi nella normalità Cause di blocco di conduzione AV Ischemia o infarto miocardico Degenerazione del sistema di conduzione Infezione (p.es. malattia di Lyme) Disordini immunologici (LES) Chirurgia Patologie congenite

DEPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE La depolarizzazione di ambedue i ventricoli è espressa dal complesso QRS. L’onda R è la prima deflessione positiva (cioè rivolta verso l’alto rispetto alla linea isoelettrica) del complesso QRS. Una deflessione negativa (cioè rivolta verso il basso rispetto alla linea isoelettrica) che precede l’onda R viene definita onda Q. Una deflessione negativa che segue l’onda R è definita onda S, e rappresenta la parte terminale del complesso QRS. La durata normale del complesso QRS≤0.10 sec.

ATTIVAZIONE VENTRICOLARE (COMPLESSO QRS) Depolarizzazione ventricolare registrata dagli elettrodi aVL e aVF. A. nello stato di riposo non si registra alcun potenziale elettrico. B. la prima area a depolarizzarsi è il lato sx del setto interventricolare; ne risultano forze elettriche che si allontanano da aVL (deflessione negativa sull’ECG) e si dirigono verso aVF (deflessione positiva) C. e D. la depolarizzazione continua; le forze della parete spessa del ventricolo sx prevalgono su quelle del dx, cosi il vettore elettrico si orienta a sx, verso aVL (deflessione positiva) e lontano da aVF (deflessione negativa). E. a depolarizzazione completa la cellula riacquista la condizione di riposo e pertanto non viene registrato alcun potenziale (voltaggio) elettrico.

ATTIVAZIONE VENTRICOLARE (COMPLESSO QRS) Sequenza di depolarizzazione registrata dalle derivazioni precordiali. – D. La depolarizzazione inizia sul lato sx del setto e le forze progrediscono posteriormente verso il ventricolo sx. Pertanto, V1, che è una derivazione anteriore, registra una deflessione iniziale rivolta verso l’alto, seguita da un onda rivolta verso il basso, mentre V6, una derivazione posteriore, inscrive l’opposto. E. Modello normale del QRS da V1 a V6: l’onda R diviene progressivamente più alta, e l’onda S meno profonda.

FATTORI CHE INFLUENZANO L’AMPIEZZA DEL COMPLESSO QRS La massa miocardica Il vettore risultante di depolarizzazione Spessore e proprietà dei tessuti circostanti il miocardio Distanza tra l’elettrodo e il cuore La massa miocardica del ventricolo sx determina grande ampiezza delle onde nell’ipertrofia ventricolare sx. Al contrario il versamento pericardico, l’enfisema, oppure l’obesità, aumentano la resistenza al flusso di corrente e pertanto determinano una riduzione dell’ampiezza delle onde registrate dall’ECG

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE – TRATTO ST Il tratto ST va dalla fine del complesso QRS all’inizio del onda T. Esso rappresenta la fase più precoce della ripolarizzazione di entrambi i ventricoli. Il tratto ST coincide normalmente con la linea isoelettrica, cioè non è mai al di sopra o al di sotto di questa e pertanto sullo stesso piano orizzontale del segmento TP. Il punto in corrispondenza del quale il tratto ST incontra il complesso QRS e denominato punto J (junction=giunzione).

VARIANTI NORMALI DEL SEGMENTO ST Cambiamenti della morfologia del segmento ST attraverso le derivazioni precordiali.

ESEMPIO DI ST SOPRA-SLIVELLATO (HIGH TAKE-OFF)

SEGMENTO ST PATOLOGICO

RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE- ONDA T La parte terminale della ripolarizzazione di ambedue i ventricoli, da origine sull’ECG all’onda T. Questa, insieme al tratto ST, e un sensibile indicatore delle condizioni del miocardio ventricolare. La ripolarizzazione atriale invece, per la scarsa entità dei sui voltaggi e pre il fatto di coincidere con il QRS, è raramente visibile.

DEPOLARIZZAZIONE E RIPOLARIZZAZIONE VENTRICOLARE- INTERVALLO QT L’intervallo QT comprende il complesso QRS, il tratto ST e l’onda T

ONDA U Evidente onda U nelle derivazioni V1-V3 in un soggetto con ipokaliemia. Le onde U risultano dalla ripolarizzazione delle cellule miocardiche tra l’endocardio ed epicardio, e il sistemA His-Purkinje. Onde U prominenti si ritrovano in atleti!

INTERVALLO NORMALE RIDOTTO AUMENTATO PR 0.12-0.20 sec Pre-eccitazione Ritmo giunzionale Blocco AV I° grado QRS <0.10 sec Blocchi di branca Extrasistole ventricolare Tossicità da farmaci (chinidina e simili) Iperkaliemia severa QT QTc≤0.44 sec Ipercalcemia Tachicardia Ipocalcemia Ipokaliemia (intervallo QU) Ipomagnesemia Ischemia miocardica QT lungo congenito Tossicità da farmaci (es., chinidina) QTc=QT/(V (R-R))

DETERMINAZIONE DELLA FREQUENZA CARDIACA DALL’ECG La frequenza cardiaca e di circa 60 BPM.

ESEMPIO DI CALCOLO DELL’ ASSE ELETTRICO L’asse viene calcolato utilizzando il sistema di riferimento esassiale Il QRS con maggiore ampiezza si osserva nella derivazione ECG in cui punta l’asse del QRS Il QRS maggiormente negativo si osserva nella derivazione ECG che risulta esattamente opposta alla direzione in cui punta l’asse del QRS Un QRS isodifasico (formato da una deflessione + e una – di pari voltaggio) si trova nella derivazione ECG perpendicolare rispetto all’asse del QRS

ESEMPIO DI CALCOLO DELL’ ASSE ELETTRICO

CALCOLO DELL’ASSE UTILIZANDO IL COMPLESSO QRS CON IL MAGGIOR VOLTAGGIO Il QRS in D3 mostra il maggior voltaggio. Il voltaggio è negativo quindi il vettore medio QRS si sta allontanando da D3 in direzione opposta, -60°.

ASSE CARDIACO NORMALE E IN CONDIZIONI PATOLOGICHE

Difetti di conduzione: emiblocco anteriore sx CONDIZIONI PATOLOGICHE PER LE QUALI E’ UTILE LA DETERMINAZIONE DELL’ASSE CARDIACO PER LA DIAGNOSI Difetti di conduzione: emiblocco anteriore sx Ipertrofia ventricolare: dx e/o sx Tachicardie ventricolari complesse Difetti congeniti del cuore: patologie dei cuscinetti endocardici Preeccitazione ventricolare: WPW Embolia polmonare

METODO DI INTERPRETAZIONE DELL’ECG A 12 DERIVAZIONI Determinazione della frequenza e ritmo cardiaco Calcolo del PR in D2 Calcolo dell’intervallo QRS Calcolo dell’asse cardiaco Verifica della presenza di un sopraslivellamento o una depressione del segmento ST superiore a 1 mm Valutazione delle onde T; devono essere positive in tutte le derivazioni eccetto aVR,V1, e talora D3 In assenza di anomalie, l’ECG è da considerarsi NORMALE