TEMPO DI COMPARSA DELLE COMPLICAZIONI Acute: contemporanee al trauma -lesioni arteriose -lesioni neurologiche -lesioni viscerali Precoci: entro le prime ore 48h -ematoma -sofferenza cutanea (flittene, necrosi) -embolia adiposa -lesioni viscerali in due tempi (milza, fegato, rene) Tardive: distanza variabile dal traumatismo -TVP -sindrome compartimentale (s. di Volkmann) -algodistrofia (s. di Sudeck) -defict neurologici e vascolari da intrappolamento di nervi e vasi nel callo osseo

Classificazione delle fratture con lesioni dei tessuti molli Classificazione di Gustilo-Anderson I°) Esposizione inferiore a 1 cm II°) Esposizione superiore a 1 cm III° a) Grave esposizione con buona copertura dei tessuti molli III° b) Grave esposizione scarsa copertura dei tessuti molli III° c) Gravissima esposizione fino al maciullamento

COMPLICAZIONI ACUTE Arteriose Meccanismo: compressione, contusione,  spasmo, occlusione lacerazione sindrome emorragica pseudo-aneurisma fistola artero-venosa EO: polso arterioso inaprezzabile, cute pallida, fredda, dolore fino all’anestesia Diagnostica: doppler; arteriografia Trattamento: sutura arteriosa fasciotomia drenaggio ematoma osteosintesi preliminare della frattura

COMPLICAZIONI ACUTE Arteriose (2) Concetti chiave Comportamento dell’arteria dopo lesione è accorciamento e retrazione Arterie non muscolari  rimangono beanti per retrazione della parete Arterie muscolari che sono di calibro minore  ematomi subintimali con fenomeni di trombizzazione Compressione dei vasa vasorum  necrosi della parete Possibilità del compenso di circoli collaterali a seconda dei distretti anatomici

COMPLICAZIONI ACUTE Arteriose (3) Succlavia Fratture clavicola (rara) Ampia rete anastomotica (ascellare e vertebrale) che permette clampaggio per lunghi periodi (2h) Legatura danni neuro-muscolari nel 28% dei casi

COMPLICAZIONI ACUTE Arteriose (4) Ascellare Fratture del collo dell’omero o lussazioni anteriore della gleno-omerale Lesione sopra il distacco delle circonflesse: buone le anastomosi con arteria sopra, sottoscapolare, acromion toracica buon compenso Lesione sotto il distacco delle circonflesse (tratto omerale): scarse anastomosi con omerale profonda scarso compenso Legatura danni neuro-muscolari fino al 43% dei casi

COMPLICAZIONI ACUTE Arteriose (5) Brachiale Fratture diafisarie di omero Legatura prima del distacco della brachiale profonda  danni neuro-muscolari fino al 56% dei casi Legatura dopo il distacco della brachiale profonda  danni neuro-muscolari fino al 26% dei casi per anastomosi con le ricorrenti del gomito

COMPLICAZIONI ACUTE Arteriose (6) Femorale comune Gravi fratture del 1/3 prossimale di femore e lussazioni anteriori di anca Collaterali: epigastrica superficiale, circonflessa iliaca superficiale, profonda, (pudende esterne) Obliterazione: 81% dei casi grave ischemia dell’arto

COMPLICAZIONI ACUTE Arteriose (7) Poplitea Lussazione posteriore di ginocchio, fratture scomposte piatto tibiale Collaterali: gemellari, genicolate superiori, media e inferiori che si anastomizzano con le ricorrenti tibiali scarso circolo collaterale Obliterazione 72,5% casi amputazione di gamba

COMPLICAZIONI ACUTE nervose 1) Tipo: -neuroapraxiacontusione o distensione delle fibre nervose (è completamente reversibile) -assonotmesilesione degli assoni -neurotmesi:lesione completa o parziale del tronco nervoso 2) Clinica: deficit sensitivo e/o motorio 3) Deficit: completo (paralisi) o incompleto (paresi)

COMPLICAZIONI ACUTE nervose (2) Soprascapolare Fratture acromion, coracoide, collo scapola Incapacità ad abdurre, extraruotare il braccio, atrofia del sovra e sottospinoso Ipoestesia in regione acromion-clavicolare

COMPLICAZIONI ACUTE nervose (3) Ascellare • Lussazioni, fratture dell’omero prossimale • Incapacità di abdurre il braccio • Ipoestesia in regione deltoidea

COMPLICAZIONI ACUTE nervose (4) Radiale: Fratture diafisarie dell’omero (a livello della doccia di torsione) Perdita dei movimenti di estensione attiva del polso, delle falangi prossimali, abduzione del pollice Ipoestesia lungo la faccia dorsale dell’arto superiore, al dorso delle prime tre dita e tre raggi MTC

COMPLICAZIONI ACUTE nervose (5) Mediano (C5-C6-T1) Fratture sovracondiloidee di omero e lussazioni posteriori di gomito Deficit di flessione delle falangi distali delle prime tre dita, del polso, dell’opposizione del pollice, atrofia dell’eminenza tenar Ipoestesia ventre prime tre dita, metà laterale della quarta e faccia dorsale delle falangi distali delle prime tre dita

COMPLICAZIONI ACUTE nervose (6) Ulnare Fratture dell’epitroclea Abolizione dell’abduzione e adduzione delle dita, le metacarpo-falangee sono iperestese e le interfalangee flesse Ipoestesia quarto, quinto dito

COMPLICAZIONI ACUTE nervose (7) Sciatico Lussazioni posteriori, fratture-lussazioni posteriori scomposte dell’anca Incapacità di flettere e estendere il piede Ipoestesia dorso della gamba, del piede, della regione surale dell’arto inferiore

COMPLICAZIONI ACUTE nervose (8) SPE Fratture-lussazioni posteriori scomposte dell’anca, fratture collo perone, lussazione e traumi in varismo del ginocchio Deficit TA, EPA, ECD Ipoestesia della faccia dorsale della prima falange della metà laterale dell’alluce e della metà mediale del secondo dito

COMPLICAZIONI ACUTE lesioni viscerali Toraciche: fratture del cingolo scapolarelesioni polmonari o pleuriche (pneumotorace, emotorace, emottisi) Addominali: fratture del pube, disgiunzioni della sinfisi e fratture della sacro-iliacarottura dell’uretra, dei corpi cavernosi, della vescica, di un’ansa intestinale, del meso, di milza, fegato e rene

COMPLICAZIONI PRECOCI ematoma Meccanismo: rottura di un vaso (a.femorale profonda, omerale profonda, interossea dell’avambraccio)  emorragia EO: cute tesa, ecchimotica, dolore fino all’anestesia Diagnostica: doppler; arteriografia Trattamento:fasciotomia emostasi e drenaggio ematoma osteosintesi precoce della frattura

COMPLICAZIONI PRECOCI lesioni cutanee Flittene cutanee  Da decubito di segmenti ossei  Da turbe circolatorie del derma provocate dall’edema locale Terapia: -medica (detersione del fondo dell’ulcera) -chirurgica (quando l’ulcerazione interessa il piano fasciale) Profilassi: -accurata pulizia -attenuazione dello stimolo pressorio (cambi di posizione, materassi antidecubito) -trattamento precoce della frattura

COMPLICAZIONI PRECOCI embolia adiposa Insieme di manifestazioni cliniche conseguenti al rilascio in circolo di materiale grassoso con impegno del microcircolo polmonare e/o di altri organi tra cui l’encefalo Fratture delle ossa lunghe e/o della pelvi Fisiopatologia: trauma osseorottura degli adipociti o desaturazione dei lipidi circolanti passaggio di lipidi liberi nella circolazione venosa ostruzione della circolazione polmonare

COMPLICAZIONI PRECOCI embolia adiposa (2) Sintomatologia: a) distress respiratorio: tachipnea, dispnea, cianosi b) manifestazioni cerebrali: agitazione, confusione mentale, sonnolenza, stupor, convulsioni e coma c) rash petecchiale: a livello ascellare, nella parte anteriore del torace e del collo, a livello periombelicale, congiuntivale e nella mucosa della cavità orale Terapia: a) trattamento sistemico di supporto: -mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico -ossigenoterapia Profilassi: a) correzione degli squilibri idro-elettrolitici b) stabilizzazione precoce della frattura

COMPLICAZIONI TARDIVE TVP Presenza di un trombo in un vaso venoso (v. iliaca, femorale, poplitea e tibiale) Patogenesi: triade di Virchow : -danno della parete vascolare -rallentamento del flusso ematico -ipercoagulabilità Fisiopatologia: liberazione tromboplastina tissutale rilascio trombina e fibrina intrappolamento globuli rossi  trombo fibrinico

COMPLICAZIONI TARDIVE TVP (2) OB: -dolore spontaneo e alla palpazione -edema -calore -cordone palpabile -circoli collaterali -segno di Homann Diagnosi: ecodoppler Terapia: eparine a basso peso molecolare (da sostituire progressivamente con warfarina) Profilassi: -eparina a basso peso molecolare -arto in posizione antigravitaria -riduzione tempestiva della frattura (24h) -mobilizzazione precoce -calze elastiche 30-40mmHg

COMPLICAZIONI TARDIVE sindrome compartimentale Aumento della pressione dello spazio fasciale o osteofasciale da versamento o da compressione esterna Compromissione del microcircolo Patogenesi: ostacolo al ritorno venoso  pressione settoriale (della loggia) a un livello superiore alla pressione di perfusione microvasaleipossia necrosi muscolare assonotmesi

COMPLICAZIONI TARDIVE sindrome compartimentale (2) EO: dolore, tumefazione, deficit sensoriale, deficit motorio, ischemia muscolare, necrosi muscolare e assonotmesi DD: lesione acuta dell’arteria e dei nervi periferici Trattamento: fasciotomia

COMPLICAZIONI TARDIVE sindrome compartimentale all’arto superiore Fratture sovracondiloidee di omero, lussazioni posteriori di gomito Fase prodromica: dolore all’avambraccio, alla mano, edema periferico, cianosi e ipomobilità delle dita Esame strumentale: misura della pressione compartimentale

COMPLICAZIONI TARDIVE sindrome compartimentale all’arto superiore (2) Fase di stato (due-tre settimane): deformità ad artiglio della mano -polso flesso a 90° gradi -pollice addotto -IFP estesa, IFD flessa -ipotrofia dei muscoli flessori della mano e delle dita -anestesia territorio n.mediano

COMPLICAZIONI TARDIVE sindrome compartimentale all’arto inferiore Fratture comminute di tibia e perone Fase prodromica:dolore alla gamba, incapacità alla dorsiflessione della caviglia e delle dita del piede, cute edematosa, lucida, calda e dolente allo sfioramento Esame strumentale: misura della pressione compartimentale

COMPLICAZIONI TARDIVE sindrome compartimentale all’arto inferiore (2) Fase di stato: piede cadente con retrazione dei flessori profondi e tardivamente del tendine d’achille Parestesie nel primo spazio interdigitale, atteggiamento delle dita ad artiglio

COMPLICAZIONI TARDIVE algodistrofia Distrofia simpatico riflessa Dopo intervento chirurgico o trauma Fisiopatogenesi: dolore  stimolazione nocicettori attivazione simpatica efferente  vasocostrizione arteriolare e dilatazione venularestasi capillare  ischemia tessuti distrofia Più frequente in soggetti neurolabili e in terapia farmacologica antidepressiva

COMPLICAZIONI TARDIVE algodistrofia (2) EO: 1) -dolore diffuso inspiegabile -discromia rossa o blu -edema diffuso -cute fredda o calda -limitata mobilità articolare 2) Comparsa o aumento della clinica in coincidenza dell’uso dell’arto 3) La clinica è presente in una sede più vasta rispetto alla regione originaria e include un’area distale alla sede del trauma iniziale

COMPLICAZIONI TARDIVE algodistrofia (3) Trattamento 1) Farmaci sintomatici (antinfiammatori, neurolettici) 2) Fisioterapia (quando i segni e sintomi dell’infiammazione acuta sono scomparsi)

COMPLICAZIONI TARDIVE Deficit neurologici Si manifestano tardivamente per decubito obbligato del paziente o per neurostenosi da parte di callo osseo o tessuto cicatriziale La clinica è variabile e dipende dal tronco interessato