Prof. G. Ambrosini Università degli Studi di Padova Menopausa, HRT Mastopatia fibrocistica, mastiti e altre patologie mammarie non neoplastiche Prof. G. Ambrosini Università degli Studi di Padova

CLIMATERIO e MENOPAUSA premenopausa postmenopausa senilità perimenopausa 1 anno dopo la menopausa 40 anni 65 anni comparsa sintomi del climaterio menopausa ultima emorragia spontanea CLIMATERIO

CLIMATERIO Il climaterio è la sequenza di eventi che porta dalla condizione di fertilità alla senescenza. Premenopausa : modificazioni del ciclo mestruale e dell’assetto endocrino Menopausa : cessazione dei cicli mestruali da almeno 12 mesi consecutivi,indipendentemente da altre cause Perimenopausa : periodo intorno alla menopausa, da 2 a 10 anni prima fino a 12 mesi la cessazione del ciclo Postmenopausa : periodo che inizia dalla fine delle mestruazioni

MENOPAUSA La menopausa si manifesta all’età di 50-51 anni, ma si considera normale che avvenga tra i 45 anni e i 55 anni. Se la menopausa inizia: prima dei 45 anni si parla di menopausa precoce se inizia oltre i 55 anni si parla di menopausa tardiva

EZIOPATOGENESI CAUSE PERIFERICHE riduzione dei follicoli CAUSE CENTRALI modificazioni della pulsatilità del GnRH con alterazioni del rapporto LH/FSH

MODIFICAZIONI DELL’ASSETTO ORMONALE La caratteristica neuroendocrina del climaterio è rappresentata dall’ innalzamento dei valori sierici di FSH e LH. 1) PROFILO ORMONALE DELLA PRE- MENOPAUSA: Aumento livelli di FSH → a causa della diminuzione della produzione di inibina da parte delle cellule della granulosa. Questo processo cala con il numero di follicoli attivati in ogni ciclo e quindi con l’età Saltuari aumenti di LH → è sottoposto prevalentemente al controllo del GnRH ipotalamico Riduzione degli estrogeni Deficit funzionali del corpo luteo → la secrezione di progesterone diventa dapprima ridotta e poi assente Frequenti cicli anovulatori

MODIFICAZIONI DELL’ASSETTO ORMONALE 2) PROFILO ORMONALE DELLA POST-MENOPAUSA: Elevazione di LH Bassi livelli di estrogeni → il principale estrogeno circolante diventa l’estrone che deriva dalla conversione nel tessuto adiposo degli androgeni in estrogeni Cessazione della produzione di estradiolo ovarico

diencefalo-ipofisaria Esaurimento ovarico ↓ produzione di inibina ed E2 ↑ FSH ↓ attività dopaminergica ↑ LH Disfunzione diencefalo-ipofisaria ↓ tono serotoninergico ↓ oppioidi endogeni

ESTROGENI IN MENOPAUSA 17-ß estradiolo: - produzione prevalente extraovarica - ↓ i livelli circolanti - ↓ clearance per legame SHBG Estrone: - è più abbondante - deriva dalla conversione di testosterone e androstenedione nel tessuto adiposo ↓ dell’attività biologica sui tessuti bersaglio

ITER ENDOCRINO Cicli regolari e ovulatori ma corti per raccorciamento fase follicolare Fertilità ridotta per scadente qualità ovocitaria ↑ isolato FSH per carente feed-back da parte dell’inibina ↑ reclutamento follicolare con ↑ atresia e deplezione follicolare FASE FOLLICOLARE CORTA Cicli lunghi ma con fase luteale corta ↑ ulteriore dell’FSH Iperestrogenismo assoluto e relativo FASE CORPO LUTEO INADEGUATO

PERIMENOPAUSA:ANDROGENI ↓ DHEA e DHEAS correlata con l’età (2 % anno) per : ↓ num cell zona reticolare ↓ attività desmolasica ↓ del 40% livelli SHBG 4 anni prima della menopausa fino a 2 anni dopo, associazione con riduzione estrogeni dopo questo periodo Testosterone: ↓ 20% immediato post menopausa poi lieve aumento fino a 80 aa

 ESTROGENI, PROGESTERONE ENDOCRINOLOGIA DELLA MENOPAUSA  FSH, LH  ESTROGENI, PROGESTERONE ATROFIA ENDOMETRIO

SINTOMI Modificazioni del ciclo mestruale: Riduzione o aumento della quantità di flusso (< 20 ml o > 40 ml) Alterazioni della durata (flusso < 2 gg o > 5-6 gg) Alterazioni del ritmo Periodi di amenorrea Circa il 90% delle donne prima della menopausa sperimenta irregolarità mestruali che possono durare da 4 a 8 anni

Emorragie disfunzionali in peri-menopausa SINTOMI Alterazione cicli mestruali: sanguinamenti uterini anomali diagnosi differenziale Perimenopausa Anovulazione Fibromi Adenomiosi Patologia endometriale Distiroidismo Alterato sviluppo follicolare ↑ Livelli LH Mancata ovulazione ma transitorio ↑ E2 Proliferazione endometriale intermittente Emorragie disfunzionali in peri-menopausa

SINTOMI Vasomotori: vampate di calore, sudorazioni, palpitazioni Psichici: ansia, depressione, insonnia, irritabilità, diminuzione della concentrazione, riduzione della libido, senso di affatticamento Fenomeni legati alla carenza di estrogeni: - locali - sistemici

SINTOMI Vampata di calore (“hot flush”) → “…sensazione intensa di calore che insorge improvvisamente a livello del torace e si diffonde verso il collo ed il viso, talvolta a tutto il corpo…”. Tale sensazione, che dura 1-2 minuti, è seguita da un’intensa sudorazione, palpitazioni e tachicardia. IPOESTROGENISMO NORADRENALINA DOPAMINA βENDORFINA SEROTONINA IPOTALAMO ANTERIORE Abbassamento del set-point del termostato centrale, con reazione vasomotoria (vasodilatazione e sudorazione) atta ad abbassare la T corporea

SINTOMI Modificazioni del tono dell’umore possono essere già presenti, con accentuazione talvolta della sindrome premestruale, nel 10% delle donne in perimenopausa. Ansia, umore depresso, mancanza di concentrazione ed irritabilità possono insorgere sia per cambiamenti fisici, sia per cambiamenti della propria vita (problemi nel rapporto col coniuge,figli che lasciano la casa), ma possono essere conseguenti alla deprivazione di sonno dovuta alle vampate e alla sudorazione notturna.

SINTOMI Effetti locali della carenza di estrogeni Disturbi del trofismo genitale (irritazione vaginale, secchezza e dispareunia, prurito ed irritazione vulvare) - Atrofia mucosa vescico-uretrale (disuria, pollachiuria, incontinenza urinaria, infezioni urinarie recidivanti) - Atrofia e assottigliamento fascia pelvica (prolasso, incontinenza urinaria)

SINTOMI Effetti sistemici della carenza di estrogeni Aumentato rischio di malattie cardiovascolari (il rischio di malattia coronarica è più basso per le donne in epoca fertile rispetto agli uomini, pareggia a 65 anni) - Osteoporosi (riduzione della massa ossea) Invecchiamento cutaneo Aumentato rischio di patologie degenerative tipo Alzheimer

SINTOMI DISMETABOLICI patologie cardiovascolari In menopausa aumenta l’incidenza di patologie cardiovascolari rispetto alla vita fertile per: Alterazioni dell’assetto lipidico: ↑ colesterolo totale ↑ colesetrolo LDL ↓ colesterolo HDL Alterazioni del metabolismo glucidico: ↓ secrezione pancreatica di insulina ↑ resistenza periferica all’insulina

SINTOMI DISMETABOLICI patologie cardiovascolari Ipertensione arteriosa: ↓ effetto diretto (di tipo vasodilatatorio) e vasoprotettivo degli estrogeni ↓ effetto del progesterone (inibisce la proliferazione delle cellule muscolari lisce e il rimodellamento vasale) È difficile separare l’effetto della menopausa da quello prodotto dall’invecchiamento sulla pressione arteriosa. INVECCHIAMENTO MENOPAUSA IPERTENSIONE

AUMENTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE Modificato assetto lipidico plasmatico (inversione del rapporto HDL/LDL) Effetti emodinamici negativi correlati all’ipoestrogenismo AUMENTO RISCHIO CARDIOVASCOLARE Stile di vita (stress, fumo, cattiva alimentazione, scarsa attività fisica) Patologie concomitanti (diabete, ipertensione, ipertrigliceridemia)

SINTOMI DISMETABOLICI patologie muscolo-scheletriche Osteoporosi: patologia sistemica multifattoriale caratterizzata da riduzione di massa ossea per unità di volume e alterazioni della microstruttura ossea, con conseguente aumento del rischio di frattura. Menopausa ipoestrogenismo aumento del turnover osseo Nell’osteoporosi post-menopausale le fratture più frequenti sono localizzate alle vertebre (32%), all’estremo distale dell’avambraccio e al femore (16%). In una donna il rischio di sviluppare una frattura durante la vita è del 40-50%

SINTOMI UROGENITALI Atrofia vulvo-vaginale - Secchezza (27-40%) - Dispareunia (9-25%) - Vaginiti ricorrenti (9-23%) - Bruciore (9-23%) - Prurito vulvare (2-10%) Atrofia basse vie urinarie - Urgenza (43-63%) - Frequenza (28-33%) - Nicturia (22-31%) - Infezioni ricorrenti (8-13%)

Carenza di estrogeni Diminuzione del collagene Assottigliamento epiteliale Modificazione della flora Riduzione della lubrificazione Atrofia del tratto urinario Atrofia vaginale Suscettibilità alle infezioni Urgenza Frequenza Disuria Secchezza vaginale Dispareunia Cistiti recidivanti Vaginiti ricorrenti

SINTOMI UROGENITALI Prolasso Discesa delle pareti vaginali associata a discesa dell’utero per cedimento dei tessuti di sostegno del perineo

Sintomi del prolasso Dolore variabile di solito localizzato in sede lombo-sacrale accompagnato da senso di peso Fuoriuscita dei genitali dalla rima vulvare in ortostatismo Sintomi urinari (pollachiuria,incontinenza) e rettali Dal momento che esiste una solidarietà tra gli organi della pelvi, il prolasso utero-vaginale si associa spesso a discesa di vescica/retto cistocele enterocele

Gradi del prolasso utero-vaginale Cervice endovaginale 2. Cervice a livello imene 3. Cervice esterna

DIAGNOSI CLINICA La storia clinica, le caratteristiche dei cicli mestruali, insieme alla sintomatologia, sono sufficienti a confermare la menopausa.

PERCORSO DIAGNOSTICO Anamnesi familiare: per patologia cardiovascolare ed ostoeporotica, familiarità per menopausa precoce, patologia oncologica e neurologica Anamnesi personale: per patologie cardiovascolari e dismetabolismi, patologie endocrine e autoimmuni, presenza di situazioni di stress ed affatticamento, alterazioni del ritmo sonno-veglia e del tono dell’umore, facilità alle cadute e storia di osteoporosi Anamnesi fisiologica: consumo di alcool, fumo, caffè, dieta, stile di vita, esercizio fisico, percezione del proprio stato di salute, assunzione di farmaci

PERCORSO DIAGNOSTICO Anamnesi ostetrico-ginecologica: notizie sul ciclo mestruale (rqd), sanguinamenti uterini anomali, patologie organiche, precedenti interventi chirurgici-ginecologici, uso corrente o pregresso di contraccettivi, storia ostetrica Esami di laboratorio Esami strumentali

DIAGNOSI Valutazione dello stato di salute atto a: Inquadrare la donna rispetto alla definizione di climaterio e menopausa Identificare i fattori di rischio correlati alla menopausa Fare diagnosi precoce di malattia Individuare le terapia necessarie e stabilire un piano di prevenzione

Valutazione specifica DIAGNOSI Valutazione della presenza di sintomi riferibili a patologia climaterica : vampate, sudorazioni, palpitazioni, insonnia, diminuzione della concentrazione, irritabilità, astenia, secchezza vaginale, disturbi urinari, dolore rachideo (cervicale, dorsale o lombare) 2. Identificare i fattori di rischio: - cardiovascolari - per osteoporosi - per patologia tumorale - per incontinenza urinaria Valutazione specifica

DIAGNOSI: esami di laboratorio Valutazione dello stato ormonale FSH: valore estremamente fluttuante in peri-menopausa, risulta aumentato di circa 10-20 volte subito dopo la menopausa; la sua misurazione può essere utile per valutare la capacità riproduttiva residua dell’ovaio Estradiolo: livelli irregolari e lievemente aumentati in peri-menopausa, notevolmente ridotto in menopausa (E2= 10-20 pg/ml, la maggior parte dei quali deriva dalla conversione periferica dell’estrone)

DIAGNOSI: esami di laboratorio LH e Progesterone: in peri-menopausa e menopausa hanno limitato valore diagnostico se usati come singoli test. LH aumenta più tardivamente rispetto all’FSH, e di circa 3 volte la norma Androstenedione e testosterone: l’androstenedione è il principale ormone secreto dall’ovaio nella post menopausa, e diventa comunque la metà rispetto ai valori della premenopausa. La produzione di testosterone si riduce del 15-25%, non per riduzione della produzione ovarica, ma per diminuita conversione periferica dell’androstenedione; tuttavia i livelli di T libero aumentano per riduzione della SHBG.

Esami di laboratorio: stato ormonale LH (mUI/ml) Fase follicolare Metà ciclo Fase luteale Menopausa 1.5-7.5 2.7-50.6 0.5-9.3 10.8-61.4 FSH (mUI/ml) 2.0-8.2 2.3-14 0.9-6.3 30-150 17 beta estradiolo (pg/ml) 25-155 31-200 <20 Estrone 40-200 10-60 Prolattina (ng/ml) Età fertile 2.5-25 1.8-17.9

DIAGNOSTICA MIRATA Valutazione del rischio cardiovascolare: colesterolo totale, LDL, HDL, trigliceridi, glicemia, indici di funzionalità epatica e renale, fattori della coagulazione (PT, PTT, AT III, fibrinogeno...) Valutazione BMI, pressione arteriosa, ECG Approfondimenti specifici in relazione al tipo di rischio, a discrezione del medico curante

DIAGNOSTICA MIRATA Valutazione del rischio osteoporotico: la valutazione dell’osteoporosi post-menopausale si avvale della misurazione della densità minerale ossea (BMD) Profilo osteo-metabolico: calcemia, fosforemia ,TSH, calciuria/24 h, fosfatasi alcalina, paratormone, 25-OH-vitamina D… Analisi strumentali: densitometria ossea a raggi X densitometria mediante tomografia computerizzata densitometria ad ultrasuoni

DIAGNOSTICA MIRATA La diagnosi densitometrica di osteoporosi si basa sulla valutazione con tecnica a raggi X a doppia energia (DEXA), eseguita sul rachide lombare e sull’estremità superiore del femore, e raffrontata a quella media di soggetti adulti sani dello stesso sesso. Osso normale: T score < -1 DS Osteopenia: T score da –1 a –2.5 DS Osteoporosi: T score < -2.5 DS Osteoporosi grave: T score < 2.5 DS con frattura osteoporotica

Densitometria: quando e a chi Menopausa precoce (< 45 aa) In previsione di prolungati (> 3 mesi) trattamenti corticosteroidi (> 5 mg/die di prednisone o equivalenti) Donne in post menopausa con anamnesi familiare positiva per fratture non dovute a traumi efficienti verificatesi prima dei 75 aa Donne in post menopausa con ridotto peso corporeo (< 57 kg) o BMI < 19 Pregresso riscontro di osteoporosi (documentata) Condizioni associate ad osteoporosi Donne di età > 65 aa e in menopausa da almeno 10 aa Condizioni di erogabilità in convenzione (D.R. n°2227 9/08/2000)

DIAGNOSTICA MIRATA Screening oncologici Carcinoma della mammella: mammografia ogni 2 anni a partire dall’età di 50 anni Carcinoma della cervice uterina: PAP test ogni 3 anni (??) Neoplasie del colon-retto: raccomandare la ricerca del sangue occulto fecale di norma ogni 2 anni

ESAMI STRUMENTALI SPECIFICI Ecografia TV: per la valutazione di masse annessiali, del miometrio e dello spessore della rima endometriale (controllo in corso di HRT) HSC: sanguinamento post-menopausale di ndd aumento dello spessore endometrio pz in terapia con Tamoxifene e sanguinamento post-menopausale con ↑ spessore endometrio (> 9 mm)

DIAGNOSTICA MIRATA: valutazione incontinenza urinaria Anamnesi Valutazione clinica (e.o.,esame ginecologico e rettale,verifica del tono muscolare pelvico, prova da sforzo, verifica del ristagno vescicale post minzionale) Esami strumentali: le tecniche di imaging non rivestono un ruolo nella diagnosi di I.U., ma integrano l’obiettività clinica, permettendo una miglior scelta terapeutica

DIAGNOSTICA MIRATA: valutazione urodinamica L’indagine deve essere eseguita su prescrizione del ginecologo In pz con precedente terapia chirurgica per incontinenza o con fallimento di terapie non invasive In donne con difficoltoso svuotamento vescicale o presunta neuropatia In previsione di terapia invasiva o chirurgica

ESAME URODINAMICO Flussometria: fornisce una valutazione del flusso urinario (ml di urina/sec.che viene espulsa dall’uretra) Cistomanometria: è la registrazione grafica della Pr all’interno della vescica. Permette di evidenziare contrazioni abnormi del muscolo detrusore Sfinterometria: è la misurazione delle pressioni dell'uretra a riposo e durante gli sforzi. Analizza la pressione di chiusura dell'uretra durante i tentativi di contrazione sfinteriale volontaria e mette in evidenza una eventuale instabilità uretrale. Sfinterometria istantanea minzionale: è lo studio delle pressioni vescicale, uretrale, intraddominale e sfinteriale nel momento in cui la vescica è piena e nel momento della minzione volontaria.

ESAME URODINAMICO Ecografia → oltre a valutare la morfologia della vescica, fornisce informazioni utili ad una valutazione dinamica, ossia con gli organi pelvici in movimento (riposo, contrazione, spinta). E’ quindi utile per studiare l’angolo tra uretra e vescica, e la presenza di enterocele, cistocele… Cistouretrografia minzionale → esame radiologico delle vie urinarie inferiori ottenuto dopo l’introduzione nella vescica tramite catetere di un mezzo di contrasto. L’indagine evidenzia eventuali spostamenti di parte della vescica, possibili rigurgiti di urina dalla vescica negli ureteri, la morfologia vescicale Uretrocistoscopia → non è indicata nella valutazione della pz con incontinenza urinaria primaria, mentre riveste un ruolo nei casi di incontinenza da urgenza, recidiva da incontinenza e sospetto di fistole RMN → non è un esame routinario. Consente di avere immagini accurate della fascia endopelvica e del prolasso dei visceri pelvici

TERAPIA DEL CLIMATERIO La menopausa non va considerata una malattia, con conseguente e inevitabile trattamento farmacologico, ma una tappa della vita della donna, momento fondamentale di prevenzione. La prima e più importante “terapia” in menopausa è verificare con la donna il suo vissuto nei confronti della menopausa ed eventuali aspettative, e consigliare un corretto stile di vita: riduzione dello stress modificazione stile alimentare (dose raccomandata calcio tra 1000-1500 mg/die, non consigliati dosaggi > 2500 mg/die) cessazione fumo adeguato esercizio fisico

TERAPIA DEL CLIMATERIO La terapia ormonale sostitutiva ( TOS o HRT = hormone replacement terapy) rappresenta la terapia di scelta delle donne in perimenopausa in caso di sintomatologia. Le donne asintomatiche con cicli regolari e/o ipomenorrea non necessitano di terapia I principali ormoni utilizzati nella terapia sostitutiva sono: ESTROGENI PROGESTINICI

ESTROGENI NELLA HRT orale transdermica intramuscolare vaginale nasale VIE DI SOMMINISTRAZIONE : orale transdermica intramuscolare vaginale nasale

VIE DI SOMMINISTRAZIONE Orale: è la via di somministrazione più comune, più pratica e più accettata, ma il 60-90% dell’estrogeno somministrato per via orale viene metabolizzato a livello epatico, determinando un rapporto estrone/estradiolo poco favorevole ed un sovraccarico epatico Transdermica o percutanea: permette di evitare l’inattivazione epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico, tuttavia l’assorbimento è minore rispetto alla via orale Vaginale: permette di evitate l’inattivazione epatica e di conseguenza il sovraccarico epatico; l’assorbimento è maggiore se l’estrogeno è E2 o E3 Spray nasale: è abolito il primo passaggio epatico; alti e rapidi livelli di concentrazione plasmatica di E2; non vi è accumulo né di E2 né di E1 con ridotta variabilità intra e interindividuale degli ormoni circolanti; facile aggiustamento dei dosaggi

ESTROGENI ESTROGENI CONIUGATI PER VIA ORALE 0.625 mg/die 1.25 mg/die ESTRADIOLO VALERATO PER VIA ORALE 2 mg/die 1 mg/die ETINILESTRADIOLO ORALE 1 mg/die 0.01 mg/die 0.05 mg/die 0.10 mg/die 17--ESTRADIOLO PER VIA TRANSDERMICA (CEROTTO) 25 g/die 50 g/die 100 g/die 17--ESTRADIOLO MICRONIZZATO PER VIA ORALE O PER VIA VAGINALE 1 mg/die ESTRIOLO PER VIA ORALE E VAGINALE 1 mg/die

PROGESTINICI MEDROSSIPROGESTERONE ACETATO ORALE (MAP) 5-10 mg/die MEDROGESTONE ORALE 5-10 mg/die DIDROGESTERONE ORALE 10-20 mg/die NOMEGESTROLO ACETATO ORALE 2.5-5 mg/die CIPROTERONE ECATATO ORALE 1 mg/die NORETISTERONE ACETATO TRANSDERMICO 0.25 mg/die PROGESTERONE MICRONIZZATO NATURALE TRANSVAGINALE 100 mg/die

VIA ORALE Progesterone (PROMETRIUM) Medrossiprogesterone acetato (PROVERA G, FARLUTAL) Ciproterone acetato (ANDROCUR) Didrogesterone (DUFASTON DUPHAR) Medrogestone (COLPRONE) Megestrolo (MEGESTIL) Nomegestrolo acetato (LUTENYL) Noretisterone acetato (PRIMOLUT-NOR) VIA TRANSDERMICA Noretisterone (ESTRACOMB) VIA TRANSVAGINALE Progesterone naturale (ESOLUT) VIA TRANSUTERINA Levonorgestrel (MIRENA)

MODALITÀ DI SOMMINISTRAZIONE Ciclica sequenziale: con estrogeni somministrati per 21 dei 28 giorni del ciclo associati negli ultimi 10 giorni ad un progestinico ed un intervallo libero da terapie di 7 giorni; questo regime è quello di solito preferito nelle donne che hanno ancora l’utero e provoca cicliche perdite mestruali regolari. Ciclica continua: con estrogeni somministrati continuativamente per tutto il mese associati negli ultimi 12 giorni del mese ad un progestinico; questo schema è usato di solito nelle donne senza utero ma può essere usato anche in quelle con l’utero. Continua combinata: con estrogeno e progestinico somministrati insieme tutti i giorni del mese; questo schema può essere utilizzato indifferentemente nelle donne con e senza utero. Continua con soli estrogeni: questo schema è utilizzabile solamente nelle donne che non hanno più l’utero.

SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA TERAPIA SEQUENZIALE CICLICA ESTROGENO GIORNI 1 10 21 28 PROGESTINICO TERAPIA SEQUENZIALE CONTINUA GIORNI 1 14 28

SCHEMI DI TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA TERAPIA COMBINATA CICLICA ESTROGENO GIORNI 1 21 28 PROGESTINICO TERAPIA COMBINATA CONTINUA GIORNI 1 28

INDICAZIONI PER LA HRT La HRT è indicata per: DONNE SINTOMATICHE (vampate, sudorazioni, parestesie,insonnia, depressione, instabilità emotiva, ansia, perdite e prurito vaginale…) PAZIENTI A RISCHIO (osteoporosi, malattie cardiovascolari,menopausa precoce, menopausa chirurgica) PAZIENTI ASINTOMATICHE CHE DESIDERANO FARE PREVENZIONE La prescrizione di terapie ormonali ha lo scopo di migliorare la qualità di vita della donna con sintomatologia legata allo stato di menopausa.

BENEFICI DELLA HRT Riduce i disturbi tipici della menopausa (vampate di calore, sudorazione, insonnia, disturbi derivanti dall’atrofia delle mucose urogenitali) Riduce il rischio di osteoporosi, aumentando la densità minerale ossea Previene le malattie cardiovascolari, tipo aterosclerotico (?)

CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE ALLA HRT Tromboflebiti Episodi tromboembolici Ictus cerebrale Malattie o disfunzioni epatiche gravi Tumori dell’apparato genitale e della mammella Sanguinamenti vaginali di natura non determinata Ipertensione Ipersensibilità ai progestinici

CONTROINDICAZIONI RELATIVE ALLA HRT Ipertrigliceridemia severa Storia familiare di malattie di tipo tromboembolico Storia familiare di cancro mammario Calcoli della colecisti Leiomioma uterino Disordini convulsivi

PRINCIPALI EFFETTI COLLATERALI A BREVE TERMINE Gonfiore e dolore mammario Ricomparsa delle mestruazioni Sanguinamenti anomali Cefalea Nausea Aumento di peso e ritenzione idrica Irritabilità

STUDIO WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33 16.000 donne di età compresa tra 50 e 79 anni 50% sono state sorteggiate ad assumere una combinazione di pillole a base di estrogeni naturali coniugati associati ad un progestinico (indispensabile per bilanciare il rischio di tumori all’utero) 50% assumeva pillole placebo, cioè prive di ormoni Durata prevista dello studio= 8 anni Lo studio è stato interrotto in anticipo, non appena è divenuto chiaro che gli svantaggi prevalevano sui benefici e la sua prosecuzione non avrebbe più potuto modificare i risultati

STUDIO WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33 RISULTATI aumento del 29% di cardiopatie coronariche, pari a circa 7 casi in più ogni anno su 10.000 donne aumento del 26% di tumori del seno, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne aumento del 41% di ictus cerebrale, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne aumento del 113% di tromboembolie polmonari, pari a circa 8 casi in più ogni anno su 10.000 donne diminuzione del 34% delle fratture d’anca, pari a circa 5 casi in meno ogni anno su 10.000 donne diminuzione del 37% dei tumori del colon, pari a circa 6 casi in meno ogni anno su 10.000 donne

STUDIO WOMEN’S HEALTH INITIATIVE (WHI) JAMA. 2002 Jul 17;288(3):321-33 CONCLUSIONI La terapia a base di estrogeni associati a progestinici, pur riducendo le fratture ed i tumori del colon, nel complesso presenta più rischi che benefici. Una terapia ormonale sostitutiva di lunga durata non è raccomandabile per le donne appartenenti alla tipologia studiata, quelle cioè apparentemente in buona salute di età compresa tra 50 e 79 anni.

HRT E CANCRO Base biologica: gli E possono stimolare la crescita di foci occulti di cellule tumorali estrogeno-sensibili (ER+) in uno stadio tardivo della carcinogenesi  progressione dello sviluppo del tumore Il rischio oncogeno aumenta con l’aumentare della durata della malattia Non vi è evidenza biologica che la HRT possa incrementare il rischio di ricorrenza del cancro eccezion fatta per il tumore mammario ed endometriale.

HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA Charlottesville, 1997 Consensus Conference: LINEE GUIDA Terapie alternative sia per i sintomi menopausali che per la prevenzione di osteoporosi/malattie cardiovascolari prima di proporre HRT HRT solo in quelle pazienti che non rispondono agli altri trattamenti e fanno espressa richiesta di HRT, per brevi periodi di tempo, a basso dosaggio estrogenico e preferibilmente entro trials controllati

HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA Charlottesville, 1997 Consensus Conference: LINEE GUIDA Trattare preferibilmente: Pazienti a basso rischio di ricorrenza secondo le caratteristiche biologiche del tumore (piccolo diametro, basso grado, linfonodi negativi) Pazienti con recettori negativi, nelle quali è improbabile un effetto proliferativo degli ormoni sessuali Inoltre, il Tamoxifene è indicato come il farmaco che dà una buona protezione contro la stimolazione estrogenica della mammella (farmaco antitumorale con effetto anti-proliferativo, efficace sia in donne premenopausali con elevati livelli estrogenici che in donne in menopausa trattate con E a basse dosi)

HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K MAMMELLA I dati disponibili sull’uso della HRT in donne sopravvissute ad un tumore della mammella sembrano permettere una revisione sulla controindicazione assoluta di HRT, per lo meno in gruppi selezionati di pazienti libere da malattia dopo la chirurgia, a basso rischio di ricorrenza (ER-) ed afflitte da severi sintomi menopausali incontrollabili con altre terapie (consenso informato).

HRT E PAZIENTI CON PREGRESSO K ENDOMETRIO Il carcinoma endometriale è il tumore estrogeno-dipendente per eccellenza e l’associazione tra E solo ed incremento del K endometriale è nota da oltre 30 anni. D’altra parte, il tumore endometriale ha una buona prognosi: oltre l’85% delle donne operate guarisce e potrebbe beneficiare della HRT. 25% delle donne con K endometriale sono in premenopausa. 5% <40 anni quando affronta la chirurgia primaria, che conduce a menopausa precoce.

ESTROGENI E ENDOMETRIO

ESTROGENI E ENDOMETRIO

HRT E ENDOMETRIO L’effetto della HRT sul rischio di ricorrenza di cancro endometriale è ignoto, benché molti studi retrospettivi abbiano sottolineato l’assenza di outcome avversi. Anche la mancanza di un gruppo di controllo, l’analisi di tipo retrospettivo ed il lungo tempo intercorso tra chirurgia oncologica e inizio dell’HRT sono fattori limitanti. Gli estrogeni possono essere usati in donne sintomatiche e le pazienti dovrebbero essere ampiamente informate sui dati della letteratura e sulle terapie alternative. Poiché la maggior parte dei K endometriali ricorrenti si verifica entro 2 anni dopo la diagnosi iniziale, HRT non andrebbe cominciata prima.

HRT E K OVAIO Non vi sono evidenze conclusive che la HRT svolga un ruolo iniziatore o promotore in donne che successivamente sviluppano Ca ovarico epiteliale. Nessun dato sperimentale a sostegno dell’ipotesi che E stimoli nell’ovaio cell tumorali epiteliali quiescenti No evidenza di un ruolo dei ER nel K epiteliale ovarico Nulla mostra che la HRT non dovrebbe essere utilizzata in donne trattate per K ovarico, indipendentemente dallo stadio del tumore. Allo stato attuale il tumore ovarico epiteliale non è una controindicazione alla HRT. L’HRT dopo Ca ovarico RR = 0.9

TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DEI DISTURBI VASOMOTORI Sulpiride: antidopaminergico, dotato di proprietà neurolettiche ed antinoradrenergiche, utilizzato nel trattamento delle manifestazioni vasomotorie, in particolare le vampate di calore, e delle alterazioni dell’equilibrio psicoemotivo. Bromocriptina: farmaco utilizzato da alcuni basandosi sul presupposto che le vampate di calore siano causate da un’alterazione del rapporto noradrenalina/dopamina, conseguente ad una diminuzione del tono dopaminergico. Veralipride: derivato della sulpiride, rappresenta il farmaco più efficace e più utilizzato nel trattamento delle vampate di calore. Metil-dopa: diminuisce il numero della vampate di calore stimolando i recettori alfa-adrenergici sia a livello centrale che periferico.

TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT 2) FARMACI UTILIZZATI NEL TRATTAMENTO DELL’ OSTEOPOROSI Calcitonina: inibisce il riassorbimento dell’osso, bloccando il reclutamento degli osteoclasti. Bifosfonati: etidronato, alendronato, pamidronato disodico, ecc. I bifosfonati rappresentano i farmaci preferiti in caso di osteoporosi se la paziente non prende estrogeni, ma sono utilizzati anche in associazione a questi se si tratta di osteoporosi di grado elevato in una paziente che ha già avuto fratture. Calcitriolo: metabolita attivo della vitamina D che migliora l’assorbimento ma può indurre ipercalcemia ed ipercalciuria. Vitamina D e calcio: proteggono dalle fratture del collo del femore ed in genere dalle fratture non vertebrali.

TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT 3) SERMs (Selective Estrogen Receptor Modulators) Tamoxifene Raloxifene Toremifene Idroxifene Farmaci di nuova generazione in grado di esercitare effetti selettivi sui tessuti che possiedono recettori per gli estrogeni, inducendo probabilmente modificazioni della conformazione del recettore per gli estrogeni. Interagendo con i recettori degli estrogeni, queste molecole determinano a livello di alcuni organi ed apparati, come il tessuto osseo, un effetto agonista simile a quello degli estrogeni, ed in altri tessuti, come l’endometrio e la mammella, un comportamento di tipo antiestrogenico.

TERAPIE ALTERNATIVE ALLA HRT SERMs Hanno effetti positivi sul metabolismo del calcio e la densità ossea, riducendo l’incidenza delle fratture da osteoporosi Migliorano il profilo lipidico delle donne in post-menopausa, proteggendo dalla patologia cardiovascolare Non determinano proliferazione dell’endometrio Riducono l’incidenza di carcinoma della mammella Non hanno efficacia sulla sintomatologia soggettiva (fenomeni vasomotori, ecc. )

…in conclusione… Donne che all’inizio della menopausa accusano disturbi gravi, tali da peggiorare di molto la qualità della loro vita, le loro relazioni umane e l’intesa sessuale con il partner, dovrebbero considerare l’ipotesi di iniziare una terapia ormonale sostitutiva. La TOS produrrà anche benefici a lungo termine sulla massa ossea, prevenendo osteoporosi e fratture. Trattamenti prolungati possono far aumentare il rischio di avere un tumore mammario, ma riducono d’uguale misura il rischio di sviluppare tumori del colon. Una terapia di breve durata, da 1 a 4 anni, è probabilmente caratterizzata da un rapporto rischi/benefici molto favorevole. In assenza di disturbi menopausali importanti, o se si preferisce non intraprendere la terapia ormonale, le donne dovrebbero valutare periodicamente l’insorgenza di osteoporosi Nelle donne che hanno una menopausa precoce, spontanea o provocata dall’asportazione delle ovaie, la terapia ormonale sostitutiva non comporta alcun rischio aggiuntivo se protratta fino all’età in cui mediamente insorge la menopausa. L’assunzione della terapia non deve far trascurare altre misure utili a mantenere una condizione di benessere psico-fisico, quali l’astensione dal fumo, non ingrassare, fare esercizio fisico.

LA PATOLOGIA BENIGNA DELLA MAMMELLA La patologia benigna della mammella è rappresentata principalmente da: Affezioni infiammatorie Mastopatia fibrocistica Cisti mammarie Fibroadenomi Papillomi intraduttali Ginecomastia (nei maschi)

MASTOPATIA FIBROCISTICA La mastopatia fibrocistica, detta anche displasia mammaria benigna, è l’affezione più frequente della mammella La sua incidenza è talmente elevata, particolarmente in alcune fasce di età (tra i 25 e i 45 anni), che alcuni autori la considerano una situazione parafisiologica Non sono necessari per tale motivo interventi terapeutici particolari

MASTOPATIA FIBROCISTICA Caratterizzata clinicamente da una diffusa nodularità, dimensioni variabili da pochi millimetri a qualche centimetro che interessa in genere entrambe le mammelle Localizzata principalmente ai quadranti superiori esterni I noduli all'esame istologico sono: talora solidi (costituiti da aree di fibrosi stromale o di iperplasia lobulare) talora liquidi (con formazione di cisti di dimensioni variabili da pochi millimetri a diversi centimetri) È’ presente in genere una mastalgia, più intensa nei periodi premestruali

MASTOPATIA FIBROCISTICA Numerosi studi hanno dimostrato che: la mastopatia fibrocistica non rappresenta una situazione preneoplastica

MASTOPATIA FIBROCISTICA Una sola condizione determina un rischio moderatamente aumentato di sviluppo di carcinoma mammario: la presenza di iperplasia epiteliale, caratterizzata istologicamente da un aumento numerico degli strati di cellule epiteliali mammarie al di sopra della membrana basale Il riscontro casuale, in corso di esame istologico mammario eseguito per qualsiasi motivo, di un quadro di iperplasia epiteliale, in particolare se atipica, impone perciò una stretta sorveglianza, clinica e mammografica, della paziente

MASTOPATIA FIBROCISTICA Condizione frequente nella donna in età fertile Rara prima dei trenta anni Cresce di frequenza fino ai 50 anni Tende a scomparire dopo i 60 anni Si associa ad un senso di peso solitamente localizzato ai quadranti esterni della mammella, che tende ad aggravarsi in prossimità delle mestruazioni, per poi ridursi progressivamente

MASTOPATIA FIBROCISTICA DIAGNOSI Non necessita di trattamento particolare se non un inquadramento periodico a cadenza biennale a scopo preventivo Ecografia In generale si consiglia una Mammografia bilaterale ogni 12-16 mesi dai 40 ai 50 anni, ed ogni 24 mesi dopo i 50 anni Talvolta la mastopatia fibrocistica può dare origine alla formazione di raccolte di liquido (cisti) all'interno della mammella, di numero e dimensioni variabili, anche di qualche centimetro, apprezzabili anche alla palpazione della mammella

MASTOPATIA FIBROCISTICA TERAPIA Se sono presenti grosse formazioni cistiche il trattamento consiste nell'aspirare la cisti Si può usare un comune analgesico durante il periodo perimestruale

LE CISTI MAMMARIE Le macrocisti sono formazioni ecograficamente anecogene e mammograficamente radioopache, di dimensioni da 1 a 5 centimetri o anche più Rappresentano le più caratteristiche e frequenti lesioni patologiche mammarie nelle donne di età compresa tra i 35 ed i 55 anni

LE CISTI MAMMARIE La quantità di liquido contenuto nelle cisti condiziona la loro consistenza all’esame obiettivo: una modesta presenza di liquido determina una consistenza molle le cisti con pareti in tensione per la pressione di un abbondante liquido interno hanno invece una consistenza teso-elastica, che può in alcuni casi diventare addirittura duro-lignea e simulare la presenza di un nodulo solido neoplastico La formazione di una macrocisti può anche essere notevolmente rapida, con formazione di noduli di parecchi centimetri di diametro nell’arco di pochi giorni

LE CISTI MAMMARIE DIAGNOSI e TERAPIA L’agocentesi della cisti (eseguita penetrando il nodulo per via obliqua, al fine di evitare il rischio di perforazione della parete toracica) rappresenta insieme una procedura diagnostica e terapeutica Essa può essere ripetuta più volte in caso di recidiva della formazione cistica Se il liquido aspirato risulta ematico o sieroematico, vi è indicazione all’esame citologico del liquido stesso; l’esame citologico non è invece indicato in caso di liquido chiaro, sierico

LE CISTI MAMMARIE DIAGNOSI e TERAPIA Talora le formazioni cistiche non si presentano, all’esame ecografico, completamente anecogene, ma evidenziano al contrario la presenza di echi parietali interni, da riferire a neoformazioni vegetanti, sia di natura benigna (papillomi), sia di natura maligna (carcinomi intracistici) Il riscontro di cisti atipiche, cioè di cisti con echi parietali endoluminali, impone quindi l’asportazione chirurgica delle stesse, per un esame istologico della vegetazione interna

I FIBROADENOMI I fibroadenomi rappresentano la più tipica lesione benigna dell’età giovanile Tali alterazioni nodulari sono infatti di più facile riscontro nella seconda e terza decade di vita Si tratta di formazioni di consistenza parenchimatosa (o duro-fibrosa in caso di estesi processi di calcificazione) Spesso (10-20% dei casi) multiple nella stessa mammella o in quella controlaterale Molto mobili sui piani superficiali e profondi, con contorni lisci e talora polilobati In genere poco o per nulla dolenti

I FIBROADENOMI Ecograficamente ipoecogene e di aspetto ovalare, con asse maggiore parallelo alla cute La maggior parte dei fibroadenomi non supera le dimensioni di due o tre centimetri, con tendenza a rimanere stabili nel tempo Solo raramente si riscontrano fibroadenomi giganti, con dimensioni più cospicue e tendenza ad accrescersi progressivamente Tali fibroadenomi giganti si riscontrano per lo più al di sotto dei 20 anni di età Non differiscono dai comuni fibroadenomi sia da un punto di vista istologico sia per il comportamento sempre benigno

I FIBROADENOMI I fibroadenomi non hanno tendenza a degenerare in senso maligno Per tale motivo non è necessario asportare sistematicamente tutti i fibroadenomi, in particolare in presenza di fibroadenomi multipli La tendenza attuale è perciò quella di porre indicazione all’intervento solo in caso di dubbio diagnostico o di fibroadenomi a rapido accrescimento e/o di dimensioni tali (superiori a tre-quattro centimetri) da determinare problemi psicologici o estetici nelle pazienti

I FIBROADENOMI L’intervento chirurgico per fibroadenoma va eseguito preferenzialmente in anestesia locale e prevede la enucleazione del nodulo o dei noduli, se multipli Si esegue in genere un’incisione periareolare, che consente in genere di asportare la lesione anche qualora questa sia localizzata alla periferia della mammella, consentendo un buon risultato estetico

I FIBROADENOMI TUMORE FILLOIDE Un tipo particolare di fibroadenoma è rappresentato dal tumore filloide Neoplasia rara che rappresenta l’1% circa di tutti i tumori mammari Più frequente nella fascia di età compresa tra i 35 ed i 55 anni Si presenta come un nodulo non dolente, a superficie bozzoluta, anche se talora, quando di piccole dimensioni, può essere liscio ed a contorni netti come un tipico fibroadenoma Presenta una consistenza disomogenea per la presenza, nel suo contesto, di aree fibrose, di arre emorragiche e di formazioni cistiche Evidenzia, rispetto al fibroadenoma, una minore mobilità all’esame clinico ed una tendenza ad accrescersi progressivamente, fino a raggiungere dimensioni considerevoli, tanto da alterare a volte il profilo mammario

I FIBROADENOMI TUMORE FILLOIDE Va sempre asportato, in quanto può talora presentare una degenerazione in senso maligno (cistosarcoma filloide) L’intervento chirurgico consiste in una ampia escissione del nodulo, con un margine di tessuto macroscopicamente normale di circa 1 centimetro Quando la diagnosi di tumore fillode rappresenta una sorpresa istologica, dopo la enucleazione di un nodulo ritenuto essere un fibroadenoma, si consiglia un re-intervento, con ampliamento della exeresi per evitare recidive

I PAPILLOMI INTRADUTTALI Più tipico delle pazienti giovani Rappresenta la causa più frequente di secrezione ematica o siero-ematica dal capezzolo La secrezione, continua o intermittente, è in genere monolaterale e monoorifiziale e può verificarsi spontaneamente o essere provocata dalla compressione della ghiandola mammaria Solo raramente con la palpazione è possibile evidenziare direttamente il papilloma, che appare come una tumefazione mole, che in genere non supera il diametro di 1 centimetro

I PAPILLOMI INTRADUTTALI DIAGNOSI Il papilloma è raramente visibile alla mammografia standard, come una opacità circoscritta a contorni regolari L’esame di elezione per il riscontro di un papilloma intraduttale è la duttogalattografia, che evidenzia il papilloma come un minus endoluminale di aspetto moriforme

I PAPILLOMI INTRADUTTALI TERAPIA Il papilloma intraduttale non ha tendenza alla trasformazione in senso neoplastico maligno, per tale motivo l’asportazione chirurgica non è obbligatoria In realtà, però, l’intervento chirurgico viene spesso reso necessario dall’ansia della paziente, preoccupata dalle ricorrenti secrezioni ematiche dal capezzolo Il trattamento chirurgico è rappresentato dalla duttogalattoforectomia, cioè dall’asportazione del dotto che presenta il papilloma

LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA La patologia infiammatoria della mammella è principalmente rappresentata da: Mastite acuta, in genere puerperale Mastite periduttale da ectasia dei dotti Ascesso mammario

LA PATOLOGIA INFIAMMATORIA DELLA MAMMELLA Le affezioni flogistiche della mammella possono talora simulare, in fase acuta, il quadro di un carcinoma infiammatorio Rispetto a quest’ultimo, il quadro clinico è però caratterizzato da un più repentino esordio della sintomatologia, dalla presenza di sintomi generali e di leucocitosi, dalla generalmente rapida risoluzione del quadro clinico dopo terapia antibiotica

MASTITE INFETTIVA Processo infiammatorio, acuto o cronico, delle ghiandole della mammella Varie forme di mastite: -Acuta -Suppurativa (stafilococcica, soprattutto durante l'allattamento; streptococcica, durante l'allattamento o in corso di erisipela) -Cronica -Tubercolare -Luetica

MASTITE INFETTIVA Il quadro clinico più frequente è quello che si manifesta durante l’allattamento ed è causato da un’infezione batterica (l'agente patogeno più frequentemente coinvolto in questi casi è lo Staphylococcus aureus) che deriva alla madre solitamente dal neonato stesso e che può trasmettersi alle ghiandole attraverso un’ulcerazione o una ragade di un capezzolo Il dolore è il sintomo fondamentale, spesso accompagnato da febbre

MASTITE ACUTA I sintomi principali sono: Dolore Arrossamento Edema cutaneo Febbre Malessere Eventuale secrezione di pus dal capezzolo

Mastite infettiva Terapia ascesso mammario in allattamento: -Sospendere l’allattamento. -Svuotare il seno con tiralatte. -Terapia antibiotica: Oxacillina o Cefazolina. In caso di allergia Clindamicina o Vancomicina. -L’allattamento può essere ripreso alla risoluzione dell’ascesso e dell’arrossamento. -Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad agoaspirazione con successiva messa in coltura del pus così raccolto. -Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio.

MASTITE ACUTA È una situazione patologica che si riscontra per lo più durante il puerperio (fino al 10% delle donne che allattano) Il germe responsabile è, nella maggior parte dei casi, lo Stapylococcus aureus In caso di mastite puerperale non è necessario interrompere l’allattamento al seno, i microorganismi secreti con il latte non sono infatti nocivi per il neonato (che spesso ne è il portatore) e, d’altra parte, l’interruzione dell’allattamento causa ulteriore ristagno, con peggioramento del quadro infiammatorio

MASTITE ACUTA TERAPIA La mammella e il capezzolo dovrebbero essere trattati con una soluzione antimicrobica e quindi lavati con acqua sterile Utilizzo di analgesici Occorre prevenire la stasi, manca consenso sulla sospensione dell’allattamento durante l’infezione acuta, per lo più si consiglia di continuare l'allattamento con entrambe le mammelle, a meno di notevoli ragadi: il lattante, infatti, non si infetta (essendo il portatore dello stafilococco) e non viene disturbato dalla eventuale terapia antibiotica con penicilline o cefalosporine Data l’eziologia generalmente Stafilococcica utilizzare β-lattamici (Penicilline, Dicloxacillina o Cefalexina) Esecuzione di impacchi caldo umidi

MASTITE ACUTA In caso di inefficacia della terapia antibiotica, il quadro clinico tende ad evolvere verso la ascessualizzazione, che richiede un drenaggio chirurgico, da eseguire praticando un’incisione arcuata nella sede dell’ascesso

ASCESSO MAMMARIO L’ascesso consiste nel rigonfiamento di un’area precedentemente infiammata, caratterizzato dalla presenza di una raccolta di pus In genere si verifica durante l’allattamento come evoluzione di una mastite non trattata Oltre ai sintomi tipici della mastite si apprezza la presenza di una massa fluttuante molto dolente

ASCESSO MAMMARIO TERAPIA ASCESSO MAMMARIO IN ALLATTAMENTO Sospendere l’allattamento Svuotare il seno con tiralatte Terapia antibiotica: Oxacillina o Cefazolina. In caso di allergia Clindamicina o Vancomicina Le masse fluttuanti possono essere sottoposte ad agoaspirazione con successiva messa in coltura del pus così raccolto Di fronte a un ascesso, può rendersi necessaria l'incisione chirurgica e il drenaggio L’allattamento può essere ripreso alla risoluzione dell’ascesso e dell’arrossamento

La mastite periduttale o mastite plasmacellulare È una patologia infiammatoria cronica, in genere con periodiche riaccensioni, più tipica delle pazienti oltre la quarta decade di vita, nelle quali la presenza di un’ectasia dei grossi dotti retroareolari, ripieni di secreto spesso e verdastro, è di riscontro abbastanza usuale Gli episodi flogistici, con arrossamento ed edema cutaneo parareolare, possono essere preceduti o accompagnati da secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o francamente ematica dal capezzolo, per lo più pluriorifiziale Se gli episodi infiammatori tendono a recidivare, la cronicizzazione del processo flogistico determina la formazione di un nodulo fibrotico parareolare duro, aderente alla cute, con retrazione del capezzolo e linfoadenopatia ascellare: i reperti obiettivi possono simulare in questo caso un carcinoma e la diagnosi definitiva di certezza viene talora raggiunta solo attraverso l’asportazione chirurgica della neoformazione e l’esame istologico

La mastite periduttale o mastite plasmacellulare La terapia, nelle fasi di riacutizzazione, è in genere antibiotica (uso di farmaci antibatterici ad ampio spettro, diretti principalmente contro gli anaerobi) A volte occorre ricorrere al drenaggio chirurgico di eventuali raccolte ascessuali Per evitare il rischio di recidive, in caso di mastite periduttale, si ricorre spesso all’intervento di resezione dei dotti retroareolari