Corso di Laurea in Infermieristica Università degli Studi di Roma “Tor Vergata” Centro di Formazione e di Studi Sanitari “Padre Luigi Monti Corso di Laurea in Infermieristica Economia Aziendale Dott.ssa Daniela Ramaglioni

La sfida dell'equità nella salute e ruolo delle politiche pubbliche Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Health 21: 21 obiettivi di salute per il 21.mo secolo La strategia della salute per tutti nella regione europea dellOMS, riconosce la solidarietà e l'equità quali valori fondanti dell'UE Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Quali sono i modelli di sistema sanitario che si sono dati i paesi europei? Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Analisi comparativa di alcuni paesi L'analisi comparative di alcuni paesi (Fr, IT, SP,RU,USA) evidenzia come non sia facilmente individuabile un modello di funzionamento e di erogazione di servizi sanitari che concilino : - valori di fondo (solidarietà, equità, accessibilità) - razionalizzazione di risorse Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Sistema di organizzazione e finanziamento dei ss - Diversità tra i modelli di ass.sanitaria 3 tipi: -servzio san naz ( universale,solidale, globale) -assicurazione sociale(solidarietà intercategoriale) -assicurazione privata(no obiettivi solidaristici) Dott.ssa Daniela Ramaglioni

La tendenza di oggi è 1 mix di pubblico-privato Questi 3 modelli sono presenti a diverso livello di sviluppo, in tutti i paesi. La tendenza di oggi è 1 mix di pubblico-privato relativamente omogeneo tra i diversi paesi. 70/80% pubblico e 20/30% privato. Dove prevale la componente privata ci sono maggiori problemi di equità. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

USA Le prestazioni mediche sono di alto livello, ma è su altri fronti che il sistema sanitario americano deve essere potenziato. Accesso alle cure per tutti Dott.ssa Daniela Ramaglioni

USA Negli Stati Uniti la copertura sanitaria a carico dello stato, è applicata solo per anziani (ultra 65enni) e disabili gravi. - La situazione è andata peggiorando in questi ultimi anni Dott.ssa Daniela Ramaglioni

USA Gli Stati Uniti sono l'esempio + lampante di iniquità poiché l'ass san è erogata solo a chi ha copertura assicurativa. - copertura assicurativa legata allo stato occupazionale (job-lock) -assicurazione copre spese rare e imprevedibili a fronte di elevati costi della polizza sostenuti dai pazienti Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Modello sanitario statunitense È costoso: - elevato livello di spesa pro capite(5345$) ( più del doppio della media paesi ue) -elevata incidenza della spesa sanitaria in % del Pil (15%) dovuta a -costi tecnologie -redditi medici -spese amministrative relative alla gestione delle polizze assicurative Dott.ssa Daniela Ramaglioni

È iniquo Il sistema aumenta di fatto le diseguaglianze nella salute tra la popolazione. -il 15% della popolazione(46milioni) è senza copertura( disoccupati/reddito insuf) -2 milioni sono senza copertura perchè ritenute medically uninsurable(medicalmente non assicurabili) Dott.ssa Daniela Ramaglioni

inoltre.. -elevato n di ricoveri d'urgenza con riscontro diagnostico positivo - elevata mortalità ospedaliera -alta incidenza di malattie croniche Dott.ssa Daniela Ramaglioni

- il grande numero di persone non assicurate è attribuibile all'atteggiamento dei datori di lavoro sempre meno propensi a fornire copertura sanitaria ai propri dipendenti Dott.ssa Daniela Ramaglioni

L'assenza di copertura è più diffusa tra i gruppi con reddito basso. La crescita dei costi sanitari ha fatto crescere i premi dell'assicurazione e ha ridotto il numero delle persone assicurate Dott.ssa Daniela Ramaglioni

curiosità Il n di medici per abitante è al di sotto della media europea. - Al contrario il n degli infermieri, così come il costo dei farmaci è superiore alla media. Il prezzo dei farmaci non è stabilito dalle autorità competenti (lobby industrie farmaceutiche) Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Paesi europei Situazione molto diversa: la copertura sanitaria è estesa a tutta la popolazione con differenti meccanismi di finanziamento del sistema Dott.ssa Daniela Ramaglioni

uguali...problemi per tutti Nonostante le diversità, tutti i ss si trovano oggi ad affrontare problemi legati all'equità, alla sostenibilità, all'efficienza, all'integrazione tra sociale e sanitario, al decentramento degli asseti istituzionali. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Sicuramente i sistemi di tipo universalistico e con governo pubblico della sanità (SSN) presentano una migliore performance rispetto agli altri di tipo assicurativo in termine di equità, sostenibilità, outcome. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Disuguaglianze Il problema delle disuguaglianze nella sanità rimane una criticità che accomuna tutti i paesi in maniera più o meno rilevante Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Quanto si spende per la salute? Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Spesa sanitaria In tutti i paesi dell'OCSE si spende una quota cospiqua del pil per la salute. In Italia, in questi ultimi anni, la crescita della spesa sanitaria sul pil è stata più lenta rispetto agli altri paesi. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Spesa sanitaria -76% della spesa pubblica va per la sanità (Italia) (media OCSE) Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Il problema dell'aumento della spesa sanitaria richiede misure di razionalizzazione delle risorse che privilegino l'aspetto dell'appropriatezza rispetto a quello dell'efficienza produttiva. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Domande da porsi Perchè nonostante la cospiqua quota di pil riservata alla sanità, l'assistenza sanitaria non ha raggiunto livelli ottimali di qualità e di efficienza? Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Inadeguatezza delle risposte - Bassi livelli di appropriatezza organizzativa ed assistenziali (procedure diagnostiche e trattamenti terapeutici di non provata efficacia, ricoveri inappropriati, scarso utilizzo di linea guida). Bisogna migliorare la performance e l'accessibilità ai servizi, in Italia, come negli altri paesi. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Quali politiche per la salute? Dott.ssa Daniela Ramaglioni

In futuro... E' inevitabile la ricerca di una nuova linea di equilibrio che tenga conto dell'andamento epidemiologico, demografico e di solidarietà. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Sistema sanitario pubblico di tipo solidaristico e universalistico Insostituibile per tutelare le persone più fragili Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni superamento Superamento della centralità ospedale Potenziamento della rete dei serv.territoriali Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Area ocse Notevole disuguaglianza nella salute Non sono state fatte abbastanza scelte di solidarietà ed equità Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Stanno ancora salendo differenze In salute che sono prevedibili e prevenibili Perciò eticamennte ingiuste Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Determinanti delle disuguaglianze Fattori ambientali Livello reddito e istruzione Stili di vita povertà fragilità Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Determinanti delle disuguaglianze Mancanza di equità nell'accesso ai servizi sanitari e alle strumentazioni diagnostiche terapeutiche ad elevato impatto tecnologico (tac, Rmn, pet... Questi strumenti sono sempre meno accessibili alle fasce di popolazione più malate e più povere che ne hanno maggiore necessità Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Politiche europee sanità pubblica Nell'arco degli ultimi 10 anni il tema delle disuguaglianze nella salute è diventato centrale nelle politiche europee per la sanità pubblica Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni disuguaglianze Le disuguaglianze nella salute sono un problema di giustizia e rispetto della dignità umana e vanno affrontate sul piano delle efficienze allocative per la società Sono 1 indicatore della stabilità e dello sviluppo sociale di 1 paese e quindi indirettamente della capacità di di risposta un sistema sanitario ( livello di performance) Dott.ssa Daniela Ramaglioni

IL FINANZIAMENTO DELLA SPESA SANITARIA E I POSSIBILI SCENARI DI EVOLUZIONE NELL'OTTICA FEDERALISTA Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Rapporto ISAE 2004 La sanità italiana assorbe il 70% dei bilanci regionali A partire dagli anni 90 si so no succeduti vari decreti che hanno modificato il sistema di finanziamento della spesa sanitaria Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Evoluzione dei modelli di finanziamento Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Disposizioni leg in materia di federalismo fiscale Legge delega 133/99 D.lgs 56/2000 Legge costituzionale 3/2001 Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Egualitarismo Stato centrale finan zia e gestisce i ser. san. 1978-1995 Equità verticale Spesa corrente: fun zionamento del ser. Spesa in conto capi tale: investimenti 1985 FSN Quota capitaria pura Dare a ciscuno la stessa cosa a prescindere dalle diff economiche Correlata n cittadini Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Anno 1985 L 595/85 FSN Ripartito tra le varie regioni sulla base deI PSR Ciò non è mai avvenuto: si avallò il criterio della “Spesa storica” In questo modo si iniziò a dar luogo ad 1 crescita in controllata della spesa pubblica Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Le USL non sono mai riusci te a contenere le spese nel limite delle risorse assegnate Accumolavano disavanzi e richiede vano interventi statali per il ripiano a posteriori e a piè di lista dei debiti accumolati Spesa san 4,5- 5,2 Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Cause principali di maggiore spesa Consumo dei farmaci, costo rinnovo dei contratti, aumento ass domiciliare Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Il finanziamento della spesa sanitaria fino alla metà degli anni 90 è cosi ripartito. 51% prelivo contributivo 47% fiscalità generale 2% entrate asl Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni 1996-1999 Universalismo selettivo Quota capitaria ponderata Dare a ciascuno secondo i propri bisogni tenendo conto delle caratteristiche socio- demografiche e particolari delle diverse regioni Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni parametri Frequenza consumi sanitari età/sesso Tassi di mortalità della popolazione Indicatori epidemiologici Indicatori relativi a particolari situazioni Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Quota capitaria ponderata E' la cifra pro capite media che si stima essere necessaria per garantire la copertura finanziaria dei LEA da assicurare a tutti Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Legge 662/96 “Misure di razionalizzazione della finanza pubblica” Ha introdotto modifiche so stanziali nel sistema di ri parto del FSN e prevede Una quota dei disavanzi delle regioni rimane a cari co delle stesse le quali dovranno provvedere con proprie risorse all'erogazione dei LEA per le spese eccedenti la quota capitaria ponderata. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Sono stati quindi introdotti (D.lgs 446/97) IRAP destinata al 90% alla spesa sanitaria Addizionale IRPEF in favore delle regioni. Redistribuzione solidaristica per regioni povere Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Il FSN per gli anni 1998/99, seppur aumentato dallo Stato, è comunque insufficiente e non è servito a rendere le regioni responsabili del controllo della spesa Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Alla fine degli anni 90 la crescente preoccupazione per la spesa economica ha progressivamente spostato l'attenzione verso l'ipotesi federalista ai vari livelli Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Federalismo fiscale Dal 1999 in poi Dare a ciascuno secondo le proprie opere a prescindere da considerazioni sui bisogni della popolazione Fondo sanitario nazionale LEA Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Unica soluzione secondo il governo centrale FEDERALISMO Contenere la spesa sanitaria Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Federalismo fiscale: L 56/2000 Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Il decreto fissa i criteri per la com posizione della spesa sanitaria e di alcune spese regionali finan ziate con alcuni trasfrerimenti erariali. Fissa la composizione del mix di risorse trbutarie assegnate alle regioni. Stabilisce i pararmetri secondo i quali effettuare la perequazione interregionale. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni 2001 Meccanismo di compartecipazio ne tributi Attribuzione alle regioni di 1 quota di compartecipa zione dell'IVA (25,7%) Aumento addizionale IRPEF (0,5- 1%) Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Aumento dell'accisa sulla benzina spettante alle regioni (242-250) Attivazione monitoraggio e verifica dell'assistenza sanitaria erogata dalle regioni Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Si costituisce un fondo perequativo nazionale che attinge all'iva e all'accisa sulla benzina, per superare gli squilibri tra le varie regioni obiettivi di solidarietà interregionale Si condizionano i trasferimenti perequativi e la compartecipazio ne al rispetto degli indicatori qualitativi e quantitativi Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Trasferimento perequativo Il trasferimento perequativo è fina lizzato a compensare la minore capacità impositiva di alcuni enti rispetto a valori prefissati o standard E' finalizzato a favorire le regioni più penalizzate da squilibri fiscali legati alle imposte a livello pro capite Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Tutti i trasferimenti perequa tivi hanno uno scopo di EQUITA': allocare le risorse e i servizi pubblici per tutti i cittadini Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Finanziamento del SSN dopo il D lgs 56/2000 Risorse regionali (irap e addizionale irpef, compartecipazione all'IVA, accise sulla benzina, altre entrate proprie) Risorse statali (fondo sanitario nazionale: per il finanziamento di spese derivante da accordi internazionali, di alcuni Enti del SSN e per specifici obiettivi previsti da leggi speciali). Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Il finanziamento della sanità Iva e accise 43% Fondo Sanitario Nazionale 4% Finanziamento Regionale 46 % Altro 7% Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Costi procapite per livello di assistenza 48% distretto 48% ospedale 4 % prevenzione Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Fondo perequativo...a scalare A partire dal 2004 la quota di trasferimenti è ridotta del 9% ogni anno fino a totale azzeramento nel 2013 Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Fondo perequativo La scelta di mantenere fino al 2013, il fondo perequativo aggiuntivo, è finalizzata a favorire le regioni ( soprattutto del centro sud) svantaggiate per squilibri fiscali legate alle imposte a livello pro capite Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni La previsione di poter colmare il gap esistente tra le regioni entro il 2013 è poco probabile. Si dovranno trovare delle solu zioni a livello macroecono mico, in grado di colmare il divario esistente tra le regioni stesse Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni In caso contrario Si rischia di produrre un sistema sanitario a 21 velocità in cui le regioni più povere sarebbero costrette ad applicare imposte con aliquote più alte per finanziare il SSR. Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni Il sole 24 ore – Sanità perdita di risorse Puglia (- 30,05 milioni di euro), Campania (-24,87) seguita da Lazio, Umbria, Molise, Abruzzo, Basilicata, Calabria Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Il valore finanziamento del sistema sanitario (es) 2002 75,597 miliardi di € 2003 78,565 miliardi di € 2004 81,276 miliardi di € Dott.ssa Daniela Ramaglioni

Dott.ssa Daniela Ramaglioni LEA 2008 101,457 miliardi di € Dott.ssa Daniela Ramaglioni