Dolore addominale acuto non traumatico: le altre indagini a cui ricorrere S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva Ospedale San Donato – Arezzo Direttore: Dott. F. Magnolfi

Dolore addominale acuto non traumatico Esame clinico anamnesi – esame obiettivo - periodo di osservazione 2. Esami di laboratorio: pochi e selezionati 3. Diagnostica per immagini radiologia ecografia TC endoscopia arteriografia Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999

Caratteristiche del dolore Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore Durata Modalità di esordio Intensità Intermittenza Localizzazione Rapporto coi pasti Sintomi di accompagnamento Rapporto con eventi extradigestivi 1 = presente da tanto tempo oppure un dolore nuovo, mai avvertito prima. 2 e 3 = insorgenza improvvisa e forte intensità suggeriscono una “urgenza” addominale (perforazione, ostruzione, vascolare). 4 = intervalli asintomatici nelle coliche (biliari o renali). 5 = differenze tra dolore viscerale e parietale. Importante anche l’irradiazione (es. spalla nelle coliche biliari, dorso nelle pancreatiti). 6 = attenuato dal pasto il dolore delle patologie acido-correlate; accentuato nell’ostruzione e nell’addome vascolare. 7 = vomito,pallore,sudorazione (dolore viscerale); ematochezia, alvo chiuso. 8 = recenti traumi addominali, manovre diagnostiche; depressione.

Esame obiettivo 1. Ispezione 2. Auscultazione 3. Percussione cicatrici (sindrome aderenziale ?) distensione (oclusione, ascite) ittero 1. Ispezione “silenzio addominale” (ileo paralitico) rumori accentuati (occlusione) soffi addominali una “iniziale” palpazione 2. Auscultazione 3. Percussione addome disteso da aria/liquido segni di peritonismo ecchimosi al fianco (Grey Turner) o periombelicale (Cullen) indicano una patologi emorragica intraddominale, di solito pancreatite acuta, ma anche gravidanza extrauterina, AAA … reazione di difesa (addome “a tavola”) epato-splenomegalia massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica) esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale, esame feci) 4. Palpazione Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992

Efficacia della valutazione clinica Diagnostica nel 60-75% dei pazienti Anche il clinico più esperto può fare la diagnosi esatta in 4 casi su 5 (80%) Può scendere al 50% se la valutazione viene fatta da medici giovani o meno esperti La diagnosi clinica rimane indeterminata nel 25-50% dei casi Briton J, 2000 NG CS, 2002 Rosen MP, 2002

Esami di laboratorio Enzimi cardiaci (troponina, CK-MB, mioglobina) Emocromo (leucocitosi, anemia) Urea, creatinina (disidratazione, insufficienza renale acuta) Transaminasi, fosfatasi alcalina (litiasi biliare, colangite) Amilasi, lipasi (pancreatite) Elettroliti (ipokaliemia da vomito/diarrea) Enzimi cardiaci (troponina, CK-MB, mioglobina) Test di gravidanza Esame urine: piuria, ematuria, proteinuria (pielonefrite, litiasi) EGA

PANCREATITE ACUTA Amilasi 80-95% 70-95% Lipasi 80-95% 80-100% sensibilità specificità Amilasi 80-95% 70-95% Lipasi 80-95% 80-100%

Cause di iperamilasemia Pancreatite acuta e cronica Carcinoma pancreatico Perforazioni gastro-intestinali Occlusione intestinale Infarto mesenterico Colecistite acuta Ustioni Insufficienza renale Alcolismo Carcinoma esofago, polmone, ovaio Parotite epidemica Patologie annessiali Malattie epatocellulari acute e croniche Macroamilasemia Litiasi del coledoco Assunzione di corticosteroidi Assunzione di morfina e codeina Chetoacidosi diabetica Gravidanza extrauterina L’amilasi è prodotta da pancreas, ghiandole salivari, ovaio, intestino tenue, fegato, rene e presenta una eliminazione urinaria

Dolore addominale acuto: quali parametri clinici e di laboratorio indicano una grave patologia ? 286 pazienti al PS per dolore addominale acuto seguiti fino alla diagnosi definitiva o alla dimissione per remissione del dolore 34% dimessi senza una precisa diagnosi NSAP = non-specific abdominal pain segni/sintomi “di allarme”  “red flags” indicativi di severa patologia addominale vomito tachicardia reazione addominale di difesa leucocitosi In assenza di vomito, tachicardia, segni di peritonismo o leucocitosi una severa patologia addominale (da richiedere ulteriori accertamenti) può essere esclusa nella maggior parte dei casi. Studio in Nuova Zelanda. Abbas SH et al. World journal of emergency surgery. 2007

Dolore addominale in fossa iliaca destra: quali parametri indicano un’appendicite acuta ? dalla letteratura: 15-35 % di appendicectomie sono ritenute, a posteriori, non necessarie La diagnosi di appendicite rimane essenzialmente clinica ! 205 pazienti al PS per dolore in fossa iliaca destra (età media 27 anni) febbre (> 38° C) reazione addominale di difesa leucocitosi (> 10.000/ml) predittivi di appendicite acuta nel 96% dei casi La diagnosi di appendicite rimane quindi essenzialmente clinica. Arfa N et al. Presse Med. 2006

Quando l’esame clinico è dubbio sono necessari esami complementari, in genere radiologici, per confermare la diagnosi.

ECG ed Rx Torace

Rx addome in bianco Semplice e di rapida esecuzione Utile ? Distensione anse intestinali Livelli idro-aerei Falce d’aria sottodiaframmatica Calcificazioni (litiasi biliare, renale, pancreatite, patologia vascolare) Nel sospetto di perforazione usare m.d.c. idrosolubile, non bario Rx: distensione anse per occlusione tenue da aderenze

Rx diretta addome linee guida inglesi Indicazioni all’esame: sospetta perforazione viscere cavo sospetta occlusione intestinale sospetta colica renale trauma addominale L’esame non è indicato nel caso di: sospetta pancreatite sospetta appendicite sospetta colica biliare massa addominale palpabile dolore addominale aspecifico emorragia digestiva Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006

Radiogramma diretto addome miti da sfatare . . . Radiogramma diretto addome Esame routinario, eseguito quasi sempre al PS Nel paziente con dolore addominale difficilmente risulta utile Se ne potrebbe ridurre l’utilizzo di oltre l’80% se richiesto nel solo sospetto di occlusione o perforazione Scarsa attendibilità dei segni radiologici evidenziati Tintinalli JE. Emergency Medicine 2004

Volvolo del sigma

pneumoperitoneo

pneumoperitoneo

TC addome TC eseguita entro 24 ore sensibilità: 86% specificità: 79% 211 pazienti con dolore addominale acuto (età media 62 anni, range 27-92 anni) TC eseguita entro 24 ore sensibilità: 86% specificità: 79% Studio eseguito a Glasgow. Salem TA et al. Colorectal dis. 2005

strategia terapeutica Utilità della TC nel dolore addominale acuto non traumatico Cambiamento nella diagnosi iniziale Cambiamento nella strategia terapeutica Taourel P, 1992 30% Siewert B, 1997 28% Rosen MP, 2000 63% Brown DF, 2002 56% Tsushima Y, 2002 32% 25% Rosen MP, 2003 53% 60% Chambers A, 2004 62% Esses D, 2004 45% 58% Sala E, 2007 49% Foinant M, 2007 58% 36% La maggior parte dei lavori sono degli anni 2000. In circa il 50% dei casi la TC modifica l’iniziale diagnosi clinica. Nel 30% circa dei casi modifica la strategia clinica (ricovero, trattamento medico-chirurgico…). Tabella tratta dal lavoro di Foinant di J Radiol 2007. circa la metà circa un terzo

Dolore addominale acuto: TC addome Problemi: tempi di esecuzione disagio per il paziente costi  ridotta ospedalizzazione (20% di ricoveri evitati) esposizione a radiazioni dose mSv equivalente a Rx torace Rx torace 0.02 1 Rx addome in bianco 1 50 Rx digerente 3 150 Rx clisma opaco 7 350 TC addome 7.8 390 Linee guida società italiana radiologia 2004 Il paziente va trasportato per la TC (spesso non per gli US che possono essere eseguiti al letto del malato). La TC è un esame costoso, ma sembra in grado di poter evitare circa un 20% di ricoveri. L’esposizione a radiazioni può essere un problema nel caso di dolore addominale ricorrente o donne in età fertile. Rosen MP et al. Eur Radiol. 2003 Sala E et al. Clinical Radiology. 2007

Rx addome in bianco vs TC addome in 103 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico Dose radiante Rx 2.4 mSv TC 12 mSv nei maschi, 17 mSv nelle donne Studio USA di confronto tra Rx (torace + addome in bianco supino ed eretto = AAS abdominal series) vs TC in 103 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico. La dose radiante è 6-7 volte maggiore per la TC (più alta nelle donne in cui viene incluso l’apparato genitale nelle scansioni). Due esempi di Rx positivo e TC positiva (occlusione) insieme a Rx negativo e TC positiva per diverticolite. MacKersie AB et al. Radiology 2005

Rx addome 30% 88% TC addome 96% 95% sensibilità specificità Conclusioni dello studio: “ l’Rx in bianco dell’addome ha una sensibilità molto bassa in pazienti con dolore addominale acuto non traumatico. La TC è invece una tecnica accurata e dovrebbe essere più spesso considerata un’alternativa all’Rx come prima tecnica di indagine ”. MacKersie AB et al. Radiology 2005

Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging TC vs ecografia Totale pazienti US seguita da TC TC seguita da US Accordo tra i due esami senza dati aggiuntivi 153 (60.0%) 92 (57.8%) 61 (64%) con maggiori informazioni 85 (33.3%) 55 (34.6%) 30 (31%) Discordanza di diagnosi tra i due esami 17 (6.7%) 12 (7.5%) 5 (5.2%) Studio canadese su 255 pazienti adulti al PS per dolore addominale acuto, studiati sia con US che con TC. Esami complementari, che concordano nella diagnosi nel 93.3% dei casi, fornendo però dati clinici in più in un terzo dei casi (33.3%). L’utilità clinica del secondo esame è maggiore quando l’esame è richiesto da radiologo e quando lo stesso radiologo ha eseguito entrambe le indagini. Riddel AM et al. Radiology 2006

Dolore addominale acuto da sospetta diverticolite: TC vs Rx clisma opaco 542 pazienti con sospetta diverticolite acuta 465 esaminati con TC 439 esaminati con Rx clisma opaco (m.d.c. idrosolubile) 420 esaminati sia con TC sia con Rx clisma opaco La TC è superiore all’Rx clisma opaco per: sensibilità (98% vs 92%) capacità di valutare la severità clinica e condizionare la prognosi (mancata risposta alla terapia medica, recidiva dopo trattamento) Studio svizzero di Ginevra. Rx clisma opaco eseguito con m.d.c. idrosolubile. Nessun caso indagato con colonscopia. Ambrosetti P et al. Eur Radiol 2002

dolore addominale acuto: endoscopia digestiva

Indicazioni all’endoscopia digestiva superiore: linee guida 1. Emorragia digestiva (ematemesi, melena, anemia) 2. Ingestione di caustici 3. Conferma/diagnosi di lesioni sospette con altre tecniche (Rx, TC, ecografia …) 4. Biopsia duodenale per sospetta celiachia 5. Follow up in operati di cancro gastrico 6. Follow up lesioni precancerose (Barrett, displasia gastrica) 7. Endoscopia terapeutica 8. Sintomi ai quadranti alti dell’addome (dolore, dispepsia …) Cifalà V et al. Topics in endoscopia digestiva. 2004

Gastrite erosiva; ulcera gastrica. Duodenite erosiva; ulcera duodenale

Indicazioni alla colonscopia: linee guida 1. Screening cancro colorettale nella popolazione generale 2. Screening nella popolazione a rischio follow up dopo polipectomia follow up dopo intervento per cancro colorettale familiarità per cancro colorettale 3. Malattie infiammatorie croniche intestinali 4. Anemia sideropenica 5. Ematochezia 6. Diarrea cronica 7. Dolore ai quadranti addominale inferiori e stipsi Bocchini R et al. Topics in endoscopia digestiva, 2004

Colite di Crohn. Colite ischemica. Diverticolite.

dolore addominale acuto: laparoscopia precoce ?

In confronto all’osservazione clinica la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio in pazienti con dolore addominale non specifico: uguale numero di diagnosi finali uguale durata ospedalizzazione uguale recidiva dei sintomi a distanza di tempo Chirurgia di Torino. Nessun vantaggio in termini di maggior numero di diagnosi, minore ospedalizzazione, recidiva dei sintomi in pazienti con NSAP (non specific abdominal pain) Morino M et al.Ann Surg 2006

Laparoscopia precoce diagnostica - terapeutica 1320 pazienti con dolore addominale acuto non traumatico sottoposti a laparoscopia entro 48 ore La laparoscopia in “urgenza” - consente la diagnosi nel 90% dei casi - modifica la diagnosi iniziale nel 30% dei casi - permette il trattamento chirurgico nell’83% dei casi (7% di conversione in laparotomia) - con un tempo medio di intervento di 30 minuti (range 17-90 min) “ la laparoscopia precoce, diagnostica/terapeutica, consente un’accurata, veloce ed efficace risoluzione del dolore addominale acuto” Conclusioni dello studio: “early diagnostic laparoscopy and treatment results in the accurate, prompt and efficient management of acute abdominal pain”. Golash V et al. Surg Endosc 2007

Acute mesenteric ischemia Superior mesenteric artery embolism 50% Superior mesenteric artery thrombosis 25% Nonocclusive ischemia 20% Mesenteric venous thrombosis 5% Lyon C et al. Am Fam Physician 2006

Arteriografia arteria mesenterica superiore aspetto normale ostruzione embolica art. mesenterica sup.

Anamnesi + esame obiettivo 1) sintomi associati, malattie concomitanti, uso di farmaci, pregressa chirurgia … masse palpabili, reazione di difesa, febbre, tachicardia, ittero … 1) 2) ECG Esami di laboratorio emocromo, funzionalità epatica e renale, enzimi cardiaci amilasi/lipasi, emocolture (se febbre), esame urine … 3) Rx torace Rx addome in bianco nel sospetto di: colica biliare pancreatite ischemia mesenterica ulcera AAA ostruzione intestinale appendicite ischemia mesenterica AAA appendicite dolore non specifico ecografia ecografia/TAC angiografia EGD 4) Lyon C et al. Am Fam Physician. 2006

Sospetto clinico indagine commento Perforazione Rx in bianco TC utile per piccole perforazioni coperte Occlusione Rx in bianco TC per stabilire sede e causa di occlusione Rx con m.d.c. nel colon può confermare la diagnosi, indicare sede e causa Appendicite la diagnosi è di norma clinica US o TC sono utili nei casi dubbi o nella d.d. con patologie ginecologiche Pancreatite acuta Rx in bianco utile per escludere altre cause US precoce, identifica colelitiasi TC con m.d.c. valuta gravità (necrosi) e prognosi Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004

Sospetto clinico indagine commento Colica biliare Rx in bianco inutile, identifica solo il 10% dei calcoli US esame di scelta TC può essere utile per diagnosi di colecistite Dolore non-specifico Rx in bianco spesso inutile US/TC utili; in aumento l’uso della TC come indagine pan-esplorante Massa palpabile Rx in bianco non indicato US di solito è diagnostica TC se l’ecografia non è dirimente Aneurisma AA US esame di scelta TC valuta rapporti con vasi renali/iliaci Colica renale Rx in bianco non indicato di routine US esame di scelta TC utile nel sospetto di litiasi ureterale Patol. Ginecologica US esame di scelta (a volte transvaginale) Linee guida Società Italiana di Radiologia Medica, 2004

CONCLUSIONI Nella gestione di un paziente con addome acuto l’anamnesi e l’esame obiettivo rivestono ancora oggi un ruolo di primissimo piano. L’esame in grado di incidere profondamente sulla gestione del paziente con addome acuto è, oltre l’ecografia, la TC dell’addome. L’Rx in bianco dell’addome andrebbe riservato al sospetto di occlusione o di perforazione. L’endoscopia digestiva ha un ruolo secondario nella diagnostica dell’addome acuto.

grazie per l'attenzione

La TC “positiva” è un fattore predittivo di ricovero ospedaliero In un quarto dei casi mette in evidenza diagnosi cliniche non sospettate Fornisce validi elementi per il management del paziente

Sede del Dolore Colecisti Duodeno Pancreas Appendice Colon trasverso Rene destro Stomaco Pancreas Milza Cuore Colon trasverso Rene sinistro Appendice Tenue Colon destro e sinistro Annessi Uretere destro Ernie Colon sinistro Annessi Uretere sinistro Ernie

PARAMETRI VITALI FC (bpm) 50 - 110 FR (atti/min) 12 - 24 Non di allarme 150 30 FC (bpm) 50 - 110 FR (atti/min) 12 - 24 TEMP (°C) 35 - 39 PD (mmhg) 60 - 110 PS (mmhg) 90 - 190 SAT O2 (%) >92 10 30 34 41 60 130 80 230 90

Rx addome in bianco: ostruzione intestinale Ostruzione del tenue: Anse distese > 2.5 cm, con livelli, scarsa aria nel colon Ostruzione del colon: Anse distese > 5 cm (rischio di perforazione se > 9 cm) Lyon C et al. Am Fam Physician 2006

Paracentesi diagnostica Liquido ematico Trauma, rottura neoplasia epatica, infarto intestinale Liquido torbido Leucociti > 250/ml (con > 50% neutrofili) = peritonite batterica Amilasi nel liquido ascitico > di amilasemia Patologia pancreatica Brandt LJ. Clinical practice of gastroenterology. 1999

Diagnosi di occlusione intestinale Sensibilità % Specificità % Rx diretta addome* 79 53 83-98 80-100 US** 93 100 TC*** RM**** 90 86 * Grunshaw,Clinical Radiol 2000; ** Suri, Acta Radiol 1999. *** Sinha, Clin Radiol 2005; **** Regan, Am J Roentgenol 1998

Fisiopatologia Ileo paralitico E’ caratterizzato da: - arresto della peristalsi - distensione intestinale - alvo chiuso a feci e gas - riduzione del riassorbimento di liquida dal lume intestinale I liquidi che si accumulano nel lume intestinale e nel cavo peritoneale provocano la dilatazione del cosidetto “TERZO SPAZIO”, con conseguente ipovolemia

In confronto all’osservazione clinica la laparoscopia precoce non ha un chiaro beneficio in pazienti con dolore addominale non specifico Chirurgia di Torini. Nessun vantaggio in termini di maggior numero di diagnosi, minore ospedalizzazione, recidiva dei sintomi in pazienti con NSAP (non specific abdominal pain) Morino M et al.Ann Surg 2006

Rx diretta addome Circa il 50% della richieste al PS sono inappropriate ! indicato nel sospetto di: occlusione perforazione colica renale Non indicato nel caso di: dolore addominale non precisato sospetta appendicite ematemesi o melena massa addominale palpabile stipsi o diarrea globo vescicale ascite torsione ovarica o funicolo spermatico Nella colica renale evidenzia calcoli radiopachi (contenenti calcio) ma non gli altri (es. di acido urico). Inoltre, spesso un calcolo può essere mascherato da feci, gas, osso (pelvi, colonna). In conclusione l’Rx addome in bianco per una colica renale ha una sensibilità bassa (circa 50%), ma una buona specificità (circa 75%) (falsi positivi da linfonodi mesenterici calcifici, calcoli biliari, fleboliti). Tissier M et al. J Radiol 2007

TC in urgenza per sospetta diverticolite The role of computed tomography in sigmoid diverticulitis. Scaglione M. Radiol Med 2000 Colonic diverticulitis diagnosed by computed tomography in the emergency department. Shen SH et al. Am J Emerg Med 2002 CT in acute perforated sigmoid diverticulitis. Lohrmann C et al. Eur J Radiol 2005 The management of complicated diverticulitis and the role of computed tomography. Kaiser AM. Am J Gastroenterol 2005 Diverticolite “moderata” ispessimento pareti colon ascessi nella parete ispessimento mesentere flemmone Diverticolite “severa” ascessi pericolici fistole peritonite

Urea e creatinina elevate = insufficienza renale Amilasemia elevata con amilasuria normale Urea e creatinina elevate = insufficienza renale Urea e creatinina normali = macroamilasemia legame di amilasi con proteine ad alto peso molecolare che ne impediscono la filtrazione glomerulare Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999

Dolore addominale acuto: utilità di una seconda tecnica di imaging Riddel AM et al. Radiology 2006

Rx diretta addome Si basa sulle immagini naturali di contrasto, prodotte dalle raccolte di liquido e di gas che si formano nell’intestino: livelli idro-aerei

Il dolore addominale può essere: Esame clinico: anamnesi Il dolore addominale può essere: Manifestazione di una diagnosi già nota Complicazione di una diagnosi già nota Complicazione di recente terapia Complicazione di recente procedura 1 = pancreatite cronica riacutizzata, dolore neoplastico. 2 = ostruzione in Crohn, colica biliare in nota colelitisi, diverticolite in nota diverticolosi. 3 = ulcera peptica da FANS, pacreatite acuta da farmaci. 4 = colonscopia, polipectomia, biopsia ecoguidata.

Blumer D. et al. J Nerv Ment Dis 1982 La condizione mentale che più frequentemente intensifica il dolore è la depressione Blumer D. et al. J Nerv Ment Dis 1982

TC addome TC eseguita entro 24 ore sensibilità: 86% specificità: 79% 211 pazienti con dolore addominale acuto (età media 62 anni, range 27-92 anni) TC eseguita entro 24 ore sensibilità: 86% specificità: 79% La TC ha modificato il management clinico in 40 casi Studio eseguito a Glasgow. Salem TA et al. Colorectal dis. 2005

dolore viscerale dolore parietale a volte non riferito come “dolore” ben percepito come dolore sordo acuto intermittente continuo poco localizzato (linea mediana) ben localizzato stato di agitazione immobilità sintomi di accompagnamento dolore isolato (nausea/vomito, pallore, sudorazione)

Caratteristiche del dolore Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore Durata Modalità di esordio Intensità Intermittenza Localizzazione Rapporto coi pasti Sintomi di accompagnamento Rapporto con eventi extradigestivi 1 = presente da tanto tempo oppure un dolore nuovo, mai avvertito prima. 2 e 3 = insorgenza improvvisa e forte intensità suggeriscono una “urgenza” addominale (perforazione, ostruzione, vascolare). 4 = intervalli asintomatici nelle coliche (biliari o renali). 5 = differenze tra dolore viscerale e parietale. Importante anche l’irradiazione (es. spalla nelle coliche biliari, dorso nelle pancreatiti). 6 = attenuato dal pasto il dolore delle patologie acido-correlate; accentuato nell’ostruzione e nell’addome vascolare. 7 = vomito,pallore,sudorazione (dolore viscerale); ematochezia, alvo chiuso. 8 = recenti traumi addominali, manovre diagnostiche; depressione.

Modalità di esordio Insidioso  dolore viscerale da flogosi appendicite diverticolite colecistite pancreatite Improvviso  dolore parietale perforazione rottura aneurisma gravidanza extrauterina

Caratteristiche del dolore Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore Durata Modalità di esordio Intensità Intermittenza Localizzazione Rapporto coi pasti Sintomi di accompagnamento Rapporto con eventi extradigestivi 1 = presente da tanto tempo oppure un dolore nuovo, mai avvertito prima. 2 e 3 = insorgenza improvvisa e forte intensità suggeriscono una “urgenza” addominale (perforazione, ostruzione, vascolare). 4 = intervalli asintomatici nelle ostruzioni, intensità variabile senza mai scomparire del tutto nelle cosiddette “coliche” biliari. 5 = differenze tra dolore viscerale e parietale. Importante anche l’irradiazione (es. spalla nelle coliche biliari, dorso nelle pancreatiti). 6 = attenuato dal pasto il dolore delle patologie acido-correlate; accentuato nell’ostruzione e nell’addome vascolare. 7 = vomito,pallore,sudorazione (dolore viscerale); ematochezia, alvo chiuso. 8 = recenti traumi addominali, manovre diagnostiche; depressione.

Dolore viscerale insorgenza lenta con sintomi di accompagnamento dolore sordo mal localizzato: verso la linea mediana Sovraombelicale stomaco, duodeno vie biliari, pancreas Periombelicale intestino tenue appendice Appendicite: in fase iniziale la flogosi è confinata alla parete e il dolore è sordo, periombelicale, spesso con associati nausea/vomito. Poi la flogosi si estende al peritoneo (flemmone appendicolare) e il dolore si sposta in fossa iliaca destra e aumenta di intensità. Sottombelicale colon

Caratteristiche del dolore Esame clinico: anamnesi Caratteristiche del dolore Durata Modalità di esordio Intensità Intermittenza Localizzazione Rapporto coi pasti Sintomi di accompagnamento Rapporto con eventi extradigestivi 1 = presente da tanto tempo oppure un dolore nuovo, mai avvertito prima. 2 e 3 = insorgenza improvvisa e forte intensità suggeriscono una “urgenza” addominale (perforazione, ostruzione, vascolare). 4 = intervalli asintomatici nelle coliche (biliari o renali). 5 = differenze tra dolore viscerale e parietale. Importante anche l’irradiazione (es. spalla nelle coliche biliari, dorso nelle pancreatiti). 6 = attenuato dal pasto il dolore delle patologie acido-correlate; accentuato nell’ostruzione e nell’addome vascolare. 7 = vomito,pallore,sudorazione (dolore viscerale); ematochezia, alvo chiuso. 8 = recenti traumi addominali, manovre diagnostiche; depressione.

Le cinque domande Chi è il paziente ? Che cosa avverte effettivamente ? Dove viene avvertito il dolore ? Quando c’è dolore ? Perché c’è il dolore ? 1 = giovane/vecchio, malattie precedenti. 2 = vaga sofferenza oppure dolore acuto ben localizzato; intensità. 3 = sede (dove è iniziato). 4 = rapporto coi pasti, con attività fisica (cardiopatia ischemica), notturno da risvegliare, cosa attenua il dolore (postura, antiacidi, antispastici). 5 = rispondendo alle prime 4 ci sono buone possibilità di arrivare alla diagnosi o comunque indirizzare le indagini diagnostiche. Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992

Esame obiettivo 2. Ascoltazione 3. Percusione “silenzio addominale” (ileo paralitico da irritazione peritoneo) rumori accentuati (occlusione) soffi addominali una “iniziale” palpazione 10-15 rumori intestinali (borborigmi) al minuti sono considerati normali. Rumori con timbro metallico nell’occlusione. 3. Percusione addome disteso da aria/liquido segni di peritonismo Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992

Pancreatite acuta Amilasi 80-95% 70-95% Lipasi 80-95% 80-100% sensibilità specificità Amilasi 80-95% 70-95% Lipasi 80-95% 80-100% Lipasi elevata pancreatite ostruzione Wirsung (K, calcolo) cisti pancreatica ulcera perforata perforazione intestinale Amilasi elevata pancreatite ischemia intestinale ulcera peptica patologia via biliari perforazione intestinale gravidanza extrauterina Lipasi più specifica di amilasi per la pancreatite acuta. Lyon C. Am Fam Physician. 2006 Bonardi R. Interpretazione dei dati di laboratorio. 1999

Esame obiettivo 4. Palpazione superficiale  profonda in tutti i quadranti (ultimo quello sede del dolore) reazione di difesa (addome “a tavola”) epato-splenomegalia massa palpabile (d.d. con feci nel colon, aorta sclerotica) esplorazione rettale (dolore da irritazione peritoneale, esame feci) Berk JE. Gastrointestinal symptoms: clinical interpretation. 1992

SEGNO DI BLUMBERG “dolore di rimbalzo” provocato nell’area peritonitica quando la mano, appoggiata con cauta pressione sulla parete addominale, viene improvvisamente rimossa

in pazienti con dolore addominale acuto Rx diretta addome in pazienti con dolore addominale acuto Studio in pazienti al PS per dolore addominale acuto Richiesta dell’esame appropriata (linee guida): 32% dei casi Management clinico indirizzato dall’Rx: nel 77% dei casi con indicazione appropriata nel 9% dei casi con indicazione non appropiata Studio inglese su 212 pazienti al PS per dolore addominale acuto: nella stragrande maggioranza dei casi l’Rx non è appropriato e non serve clinicamente. Lee nel 1976 raccomandava Rx diretta addome in TUTTI i casi di dolore addominale acuto (ad Arezzo siamo rimasti agli anni ’70 ?). Morris Stiff G et al. Ann R Coll Surg Engl 2006

Radiogramma diretto addome: livelli idro-aerei miti da sfatare . . . Radiogramma diretto addome: livelli idro-aerei Una valutazione su 300 soggetti normali ha dimostrato l’abituale presenza di almeno un livello idro-aereo In media si è documentata la presenza di 4 livelli i.a. per persona (con range fino a 20) Il rilievo di più di due livelli e di anse dilatate può essere indicativo della presenza di occlusione intestinale Purcell T. Abdominal pain. Emergency Medicine Secrets 2003