LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI Maria Cova Unità Clinica Operativa di Radiologia Grado, 19 settembre 2009
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA TECNICHE DI IMAGING Colangiografia endovenosa Ecografia (US) Tomografia computerizzata (TC) ERCP
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA TECNICHE DI IMAGING Colangiografia endovenosa Ecografia (US) Tomografia computerizzata (TC) ERCP
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA TECNICHE DI IMAGING Colangiografia endovenosa Ecografia (US) Tomografia computerizzata (TC) ERCP Colangiopancreatografia-RM (CPRM)
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA RUOLO DELL’IMAGING Identificazione della calcolosi Valutazione della via biliare Valutazione delle complicanze
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA RUOLO DELL’IMAGING Identificazione della calcolosi Valutazione della via biliare Valutazione delle complicanze
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA ECOGRAFIA Sensibilità 20%-80% Specificità 90% DIAGNOSI DIFFICILE QUANDO LA VIA BILIARE NON E’ DILATATA
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA ECOGRAFIA calcolo calcolo Mancata visualizzazione del calcolo in caso di sovrapposizione di gas intestinale
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Sensibilità 23%-85% Specificità 93%-95% DIAGNOSI DIFFICILE QUANDO LA VIA BILIARE NON E’ DILATATA
TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA L’identificazione del calcolo dipende dalla composizione: Bilirubinato di calcio Densità elevata Buona visibilità Colesterolo Densità bassa Scarsa o nulla visibilità
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Calcoli di bilirubinato di calcio
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA Calcoli di colesterolo
COLANGIOPANCREATOGRAFIA-RM (CPRM) LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA-RM (CPRM) Si fonda sull’utilizzo di sequenze fortemente T2 pesate, in grado di esaltare il segnale che proviene dai fluidi statici e semistazionari, annullando o riducendo significativamente nel contempo il segnale di tessuti circostanti Rappresentazione delle vie biliari biliopancreatiche, sia normali che dilatate, in tempi molto brevi (pochi secondi)
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA NORMALE 91026 14
COLANGIOPANCREATOGRAFIA-RM (CPRM) LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA-RM (CPRM) Sensibilità 90%-100% Specificità 98%-100% Accuratezza 94%-97% Valore predittivo negativo 96%-100%
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA COLANGIOPANCREATOGRAFIA-RM (CPRM)
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA SINDROME DI MIRIZZI CPRM Compressione estrinseca del dotto epatico comune, con dilatazione a monte Segni di colecistite associata. Catalano OA et Al. RadioGraphics 2008; 28:135-155
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Calcolosi multipla della colecisti. Non dilatazione delle vie biliari intraepatiche. Il coledoco presenta calibro di 7 mm. Nel contesto del coledoco preterminale è apprezzabile formazione ipointensa di circa 6 mm in un quadro compatibile con la presenza di calcolo. Si segnala inoltre come il dotto principale pancreatico si presenti assottigliato a livello di testa presentando a livello di corpo e coda diametro pari a 4-5 mm circa con iniziale dilatazione anche dei dotti secondari. Se ritenuto clinicamente opportuno utile completamento mediante ERCP. 197694 18
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA E stata prestata assistenza radioscopica alla esecuzione di ERCP. Dopo incannulamento della papilla di Vater si ottiene opacizzazione delle vie biliari intra ed extra epatica. Si osserva evidente difetto di opacizzazione nei settori distali della via biliare principale verosimilmente riferibile a formazione litiasica 197694 19
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Il ruolo della CPRM: Confermare il sospetto clinico Escludere la coledocolitiasi nei pazienti candidati alla laparoscopia
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA CPRM Limiti: microlitiasi (2-3 mm)
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Presenza a destra e a sinistra di millimetrici spot iperecogeni con artefatto a coda di cometa da riferire a piccoli calcoli nelle vie biliari intraepatiche. 115220 22
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Presenza a destra e a sinistra di millimetrici spot iperecogeni con artefatto a coda di cometa da riferire a piccoli calcoli nelle vie biliari intraepatiche. 115220 23
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Presenza a destra e a sinistra di millimetrici spot iperecogeni con artefatto a coda di cometa da riferire a piccoli calcoli nelle vie biliari intraepatiche. 115220 24
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA La colecisti si presenta marcatamente distesa con pareti ispessite in un quadro compatibile con il quadro clinico di colecistite. Nel suo contesto in sede infundibolare è presente calcolo di circa 1 cm. 293398 25
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA n corrispondenza del sesto segmento epatico è apprezzabile ectasia di un dotto biliare nel contesto del quale si riconoscono due formazioni ipointense in tutte le sequenze acquisite delle massime dimensioni di circa 5x6.5 mm e 3 mm, l'una in stretta adiacenza all'altra riferibili alla presenza di calcoli. 114493 26
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Calcolosi multipla della colecisti. La via biliare extra-epatica appare discretamente ectasia e nel suo contesto sono evidenti 2 formazioni calcolotiche del massimo diametro di circa 1 cm. A livello del tratto distale del coledoco ulteriore minima formazione calcolotica del massimo diametro di circa 3 mm. Pancreas a carattere sclero-atrofico. Regolare il dotto di Wirsung. Multiple formazioni cistiche del seno renale bilateralmente. Alcune formazioni cistiche anche in sede parenchimale renale del massimo diametro di circa 1 cm 117408 27
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA 117408 28
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Il fegato presenta incremento dimensionale gia' evidenziato in precedenti indagini. La sua intensita' di segnale non presenta alterazioni. Si apprezza lieve dilatazione della via biliare intraepatica al lobo sinistro e dilatazione piu' marcata della via biliare principale che raggiunge massimo calibro stimabile in 1 cm. La dilatazione si segue fino alla porzione coledocica media, evidenziandosi nella porzione di coledoco dilatato materiale ipointenso nelle immagini pesate in T2 che si colloca nel contesto del coledoco stesso. Potrebbe trattarsi di fango biliare piuttosto che di calcoli, in quanto l'intensita' di segnale risulta maggiore rispetto a quella dei numerosi calcoli che stipano la colecisti. 74662 29
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA CPRM Cause di errore: - neoplasia polipoide intraduttale - artefatti da clips metalliche - pneumobilia - emobilia
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA CPRM Tecnica di prima scelta laddove il rischio di calcolosi della via biliare principale, stabilito mediante valutazione tecnico-strumentale, sia basso o intermedio Elevato valore predittivo negativo
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA RUOLO DELL’IMAGING Identificazione della calcolosi Valutazione della via biliare Valutazione delle complicanze
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA CPRM Identificazione di varianti anatomiche causa potenziale di danno iatrogeno
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA RUOLO DELL’IMAGING Identificazione della calcolosi Valutazione della via biliare Valutazione delle complicanze
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Complicanze: - colangite - pancreatite
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Complicanze: - colangite - pancreatite CPRM
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Quesito clinico: epatocolangite con pancreatite satellite. Dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche. In relazione al quesito clinico si conferma la presenza di marcata dilatazione delle vie biliari intra ed extra epatiche con epatocoledoco che presenta diametro pari a 1.9 centimetri circa. Nel contesto delle vie biliari intraepatiche di sinistra sono presenti multiple formazioni ipointense nelle sequenze pesate in T2 in un quadro compatibile con la presenza di calcoli. Minuto calcolo sembra essere evidente anche a livello di un ramo biliare a dx. Calcolosi multipla della colecisti. Multiple formazioni ipointense sempre con in un quadro compatibile con calcoli sono evidenti nel contesto del dotto cistico. In sede di coledoco a livello del suo terzo intermedio sono presenti multiple formazioni ipointense in un quadro compatibile con calcoli la maggiore delle quali con diametro massimo pari a 2 cm circa. Alcuni minuti calcoli sono presenti a livello del coledoco terminale. Il Wirsung presenta calibro pari a 3.8 mm circa. 290561 EPATOCOLANGITE 37
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Complicanze: - colangite - pancreatite ECOGRAFIA TC CPRM
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Pancreatite acuta lieve:
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Pancreatite acuta severa:
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Pancreatite acuta severa:
LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI: L’APPORTO DELLA RADIOLOGIA Pancreatite acuta severa: Secretina
GRAZIE PER L’ATTENZIONE!