diagnosi endoscopica Fausto Chilovi Divisione di Gastroenterologia Servizio di Endoscopia Digestiva Ospedale Regionale - Bolzano

diagnosi e terapia dei tumori delle vie biliari 1997 ruolo dell’ERCP nella diagnosi della patologia delle vie biliari gold standard • MRCP gold standard • ERCP diagnostica se - non possibile MRCP - MRCP non diagnostica - raccolta di tessuto - colangioscopia - ecoendoscopia intraduttale

RMCP: accuratezza diagnostica dilatazione VBP 95% Wirsung 95% pseudocisti 95% calcoli 90% colangite sclerosante 85% DD lesione benigna/maligna 75% Bakish,NEJM, 1999

ERCP diagnostica = MRCP

= ERCP diagnostica ERCP RMCP specificità sensibilità studi pubblicati consuetudine Centri 30 -50% ERCP diagnostiche

stenosi ilo

complicanze dell’ERCP pancreatite 6.7% (1 – 30%) sanguinamento 2% perforazione 0.3% colangite < 1% cardiopolmonari ; sedazione mortalità 0.4 – 1% < 1% Freeman GIE 2001

come si previene la pancreatite acuta da ERCP strategie eseguire l’ERCP solo in presenza di indicazione assoluta identificare i pazienti ad aumentato rischio identificare i fattori legati alla procedura che aumentano il rischio eseguire trattamenti endoscopici che diminuiscono il rischio eseguire trattamenti farmacologici profilattici efficaci eseguire trattamenti farmacologici efficaci solo nei pazienti ad aumentato rischio

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari se massa assenza di massa ecoendoscopia ERCP + raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia EUS STADIAZIONE natura stenosi (FNA) NATURA STENOSI stadiazione

confronto ERCP - EUS in ittero ostruttivo 50 pazienti sensibilità % specificità % • ERCP + biopsie 36 100 • ERCP + brushing 47 • EUS (solo se massa) 43 se npl biliare • ERCP 75 • EUS 25 se npl pancreatica 38 60 Roesch et al, GIE 2004

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia ERCP + EUS in assenza di massa

raccolta di tessuto

Selected series reporting results of biliary brush cytology for diagnosis of malignant biliary strictures Authors Year No.pts No.ca TP Sen Spe PPV NPV Foutch 1991 30 17 6 33% 100% 100% 58% Lee 1995 149 106 40 37% 100% 100% 39% Ponchon 1995 204 127 45 35% 97% 96% 44% Pugliese 1995 94 64 35 54% 100% 100% 50% Glasbrenner 1999 78 57 32 56% 90% 94% 43% Mansfield 1997 43 41 17 42% 100% 100% 8% Jailwala 1999 133 104 31 30% 100% 100% 28% Macken 2000 106 62 35 57% 100% 100% 62% Total  837 578 241 42% 98% 99% 43%   Pts: patients; ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV: negative predictive value.

Selected series reporting results of endobiliary forceps biopsy for the diagnosis of malignant biliary strictures Author Year No.pts No.Ca TP Sen Spe PPV NPV Kubota 1992 41 32 26 81% 100% 100% 75% Pugliese 1994 52 36 19 53% 100% 100% 48% Ponchon 1995 128 82 35 43% 97% 97% 41% Sugiyama 1996 45 31 25 81% 100% 100% 67% Schoefl 1997 103 58 38 65% 100% 100% 69% Jailwala 1999 133 104 48 43% 90% 94% 31% Total  502 343 191 56% 97% 97% 51%   Pts: Patients, ca: cancer; TP: true positive; Se: sensitivity; Spe: specificity; PPV: positive predictive value; NPV, :negative predictive value.

De Bellis e altri. Influence of stricture dilatation and repeat brushing on the cancer detection rate of brush citology in the evaluation of malignant biliary obstruction. GIEndoscopy 2003;58:176-82 Siddiqui e altri. Comparison of ThinPrep and conventional smears in detecting carcinoma in bile duct brushing. Cancer 2003;99:205-10 Duggan e altri. ERCP-directed brush cytology prepared by the Thin Prep method: test performance and morphology of 149 cases. Cytophatology 2004;15:80-6 Rosch e altri. ERCP o EUS for tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. GIEndoscopy 2004;60:390-96 Zhou e altri. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during ERCP in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004;10:1337-40 Harewood et al. Prospective, blinded assessment of factors influencing the accuracy of biliary cytology interpretation. Am J Gastroent 2004; 99:1464-9 Wight CO et al. Improving diagnostic yield of biliary brushings cytology for pancreatic cancer and cholangiocarcinoma. Cytopathology 2004; 15:87-92. Nanneke T. et al. The prevalence of K-ras mutations in ductal brushing cytology and bile subjects without pancreatic disease using the epidemiologic necroscopy as study design. GIEndoscopy 2005;61:T1223

raccolta di tessuto > sensibilità (  64%) 1) ERCP con dimostrazione stenosi 2) Superamento stenosi con filo e cannula 3) Raccolta di bile sovrastenotica 4) Reinserimento filo guida 5) Sfinterotomia di accesso 6) 1° spazzolato (in metanolo e non strisciato) 7) Dilatazione 8) 2° spazzolato (idem) 9) Biopsia (3 prese) 10) Stent plastica finale 11) Richiesta per istologo con notizie precise e dettagliate > sensibilità (  64%)

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia ERCP + EUS in assenza di massa

ECOENDOSCOPIA INTRADUTTALE Minisonda 6 French Canale largo 20 Mhz

IDUS fattibilita’: 98.2 - 99.2% pancreatite acuta lieve: 2-5% MENZEL - Scand J Gastroenterol 2000 INUI - J Gastroenterol 2000 DOMAGK – Gut 2002 TAMADA- GIEndoscopy 2004 STAUROPOULUS – Endoscopy 2005

MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP BILIARY STENOSIS MALIGNANT STENOSIS ASSESSMENT DURING ERCP ERCP+TS ERCP+TS+ IDUS SENSIBILITA’ 48.4% 90.3%* SPECIFICITA’ 100% 93.1% VPP 93.3% VPN 64% 90%* ACCURATEZZA 73.3% 91.64%* TS = tissue sampling Farrell R, Gastrointest Endosc 2002

Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD BILIARY STENOSIS Studio prospettico su 33 pts con stenosi di NDD MRCP ERCP ERCP + IDUS DIAGNOSTIC IMAGE QUALITY 76% 88% CBD COMPLETE VISUALIZATION 82% 94% DIFFERENTIATION MALIGNANT/BENIGN 58% * * * P = 0.0047 Domagk D et Al, Am J Gastroenterol 2004

IDUS : STADIAZIONE invasione vascolare ACCURATEZZA: 92 - 100% scadente la visualizzazione dell’arteria epatica e del suo ramo sinistro (14-18 %) Inui, J Gastroenterol, 2000

IDUS : STADIAZIONE metastasi linfonodali metastasi a distanza IDUS < a EUS Menzel, Scand J Gastroenterol 2000

BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN IDUS e EUS BILIARY STENOSIS OF UNKNOWN ORIGIN IDUS EUS nature of the stenosis 89% 76% resectability 82% Menzel J et al, Scand J Gastroenterol 2000

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia ERCP + EUS in assenza di massa

colangioscopia Calcolo o npl? Stenosi

ERC/tissue sampling alone and combined with POCS in the diagnosis of malignant bile duct strictures All patients Accuracy Sensitivity Specificity PPV NPV ERC/tissue sampling 78.1% 57.9% 100% 100% 68.6% ERC/tissue sampling+POCS 93.4%* 100%* 86.8% 88.4% 100%* *p < 0.05 Fukuda Y et al. Diagnostic utility of peroral cholangioscopy for various bile duct lesions. GIEndoscopy 2005;62:374-81

inserimento finale stent plastica ERCP + brushing- biopsia + ecoendoscopia intraduttale + colangioscopia inserimento finale stent plastica

diagnosi endoscopica dei tumori delle vie biliari raccolta tessuto ecoendoscopia intraduttale colangioscopia ERCP + EUS in assenza di massa

EUS e FNA in stenosi VBP EUS sensibilità x npl % specificità % 40 pazienti dopo ERCP e prelievo tessuto negativo EUS sensibilità x npl % specificità % • irregolarità dotti 88 100 • > spessore VBP > 3mm 79 • FNA 47 Lee Jh, Am J Gastroenterol 2004

US – TAC – MRCP stenosi coledocica no diagnosi E.R.C.P. + IDUS + biopsia + brushing + colangioscopia EUS

ittero ostruttivo US – TAC – MRCP massa ? VB dilatate ? massa ? no massa ? VB dilatate ? massa ? E.R.C.P. + prelievo tess. IDUS colangioscopia EUS candidato chirurgico no sì sì no Ittero epatocellulare EUS + FNA / CT + FNA resecabile non resecabile chirurgia terapia palliativa

stenosi ilo

IDUS : STADIAZIONE invasione del parenchima pancreatico ACCURATEZZA: 93 - 100% Tamada,Gut 2002