DIAGNOSI E TERAPIA ENDOSCOPICA DEI TUMORI DELLA PAPILLA DIEGO FREGONESE UOA di GASTRONTEROLOGIA e ENDOSCOPIA CHIRURGICA OSPEDALE DI CAMPOSAMPIERO (PD)

NATURA TUMORI PROPRI DELLA PAPILLA TUMORI “PERIAMPOLLARI” TUMORI CEFALOPANCREATICI COLANGIOCARCINOMI ADENOCARCINOMI DUODENALI NEOPLASIE MALIGNE SONO POTENZIALMENTE CURABILI DIAGNOSI IN STADIO EARLY!!!

SEGNI ITTERO STABILE > 84% ITTERO FLUTTUANTE ASSENZA DI DOLORE DISTENSIONE DELLA COLECISTI < 6% ITTERO STABILE > 84% LITIASI CONCOMITANTE (32-38%)

LESIONI “PRE”MALIGNE ADENOMI > POTENZIALMENTE EVOLUTIVI 18% DEI CARCINOMI OPERATI > AREE ADENOMATOSE (Enjoji 1988) 35% DEGLI ADENOMI > AREE DI CA IN SITU (Yamaguchi 1987) FAP e S.GARDNER > ELEVATA % DI K AMPOLLARI (Neumann 1991) 72% DEI CASI DI ADENOMA PAPILLARE > + x ADENOMA COLICO (Seifert 1992)

DIAGNOSI DUODENOSCOPIA ERCP EUS TAC COLANGIO-RMN

DIAGNOSI FACILE COMPLESSA Storia clinica > ittero ingravescente Immagine endoscopica COMPLESSA Storia clinica > ittero alterno, calcolosi compresente Immagine endoscopica non univoca Istologia non dirimente LE BIOPSIE NON SEMPRE AIUTANO CAMPIONAMENTO DIFFICILE SPESSO TROPPO SUPERFICIALE RISCHI MACROBIOPSIA CON ANSA

EUS ELEVATA SENSIBILITA’ INDISPENSABILE NELLA STADIAZIONE PREOPERATORIA (ENDOSCOPIA/CHIRURGIA) ACCURATEZZA NELLA DIAGNOSI DI LESIONI T1 E T2 (biopticamente -) BIOPSIA PROFONDA

PSEUDOTUMORI GRANDE VARIABILITA’ DELLA PAPILLA TUMEFAZIONI “TUMORALI” LESIONE ULCERATA LESIONI INTRAMURALI RIPETIZIONE BIOPSIE A 2-4 SETTIMANE

PAPILLOSFINTEROTOMIA NELLA DIAGNOSI DEI TUMORI INTRAPAPILLARI DIFETTO DI FLUSSO DURANTE LA COLANGIOGRAFIA (Nakao, 1992) TALVOLTA UTILE ANCHE IN PAPILLE “NORMALI” (Huibregtse, 1988)

TERAPIA ENDOSCOPICA PST COME MANAGEMENT (Safrany, 1980) PST PREOPERATORIA ? EFFICACE NEL RIDURRE LE COMPLICANZE POSTOPERATORIE? > MANCANO CONFERME MIGLIORAMENTO DEI PARAMETRI FUNZIONALI DI FEGATO E NUTRIZIONE PROCEDURA STANDARD IN MOLTI CENTRI

NEOPTOLEMOS et alii (1995) OUTCOME SU 52 CASI DI K AMPOLLARE 25 > WHIPPLE (12.5% †) 4 > RESEZIONE LOCALE (no †) 10 > BYPASS CHIRURGICO (60% †) 13 > DRENAGGIO ENDOSCOPICO (23% †) SCELTI PER ELEVATO RISCHIO CHIR (età, anemia, ipoalbuminemia) 10/13 casi drenati con la sola PST 2/13 solo precut 1/13 stent

PAPILLOSFINTEROTOMIA NUMEROSI STUDI NE DOCUMENTANO L’EFFICACIA (TAGLIENTE e/o AGO) BASSA MORBILITA’ (< 6%) BASSISSIMA MORTALITA’ (<1%) RICORRENZA DELL’ITTERO TRA 4 E 11 MESI (50%) POSIZIONAMENTO DI PROTESI (RARAMENTE NECESSARIO)

PROTESI MOLTI AUTORI LE RITENGONO NON STRETTAMENTE NECESSARIE NON UNIVERSALMENTE CONDIVISA EFFICACI NEL 96% DEI DRENAGGI (Huibregte, 1988) STENT CLOGGING NEL 36% A 1 ANNO (plastica) PROTESI METALLICHE RIDUZIONE DEL CLOGGING

LASERTERAPIA (Lambert,1988) LIMITATE ESPERIENZE SOPRAVVIVENZA NON PROLUNGATA NON EVITA PST e/o PROTESI ELEVATE COMPLICAZIONI

BRACHITERAPIA (Sieghel, 1988) AGHI DI IRIDIO192 IN PROTESI A 2 LUMI TUTTI AVEVANO RICEVUTO UNA PST TUTTI HANNO POI RICEVUTO UNA PROTESI DEFINITIVA NESSUNA COMPLICANZA RIDUZIONE DI MASSA IN 2/14 CASI

AMPULLECTOMIA ENDOSCOPICA (Bohnacker, Sohendra, 2005 – 106 CASI) INDICATA NEI RARI CASI DI CA IN SITU OVERTREATMENT PER ADENOMA COMPLICANZE ELEVATE Pancreatite Sanguinamento i.o. Sanguinamento p.o. RECIDIVA > 15% RISCHIO ONCOLOGICO > 6% 19%

PST E BIOPSIA EUS E BIOPSIA PROFONDA STENT METALLICO AMPULLECTOMIA CONCLUSIONI PST E BIOPSIA EUS E BIOPSIA PROFONDA STENT METALLICO AMPULLECTOMIA