SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA Padova, 12 Dicembre 2008 Un insolito caso di metastasi pancreatica da carcinoma del rene Unità operativa di Chirurgia Generale Tolmezzo-Gemona A. Cojutti, A. Conte, G. Dado, M.G. Bulligan, GF. Vettorello, V. Pezzetta, C. Della Bianca

Caso Clinico Uomo di 60 anni operato in luglio 2006 di: Nefrectomia radicale per carcinoma renale sinistro a cellule chiare (G2, stadio pT3, N0, Mx) TUR vescicale per carcinomi transizionali papilliferi multipli della vescica recidivi (pT1, G3)

TC addome di stadiazione in febbraio 2008: Neoformazione della coda del pancreas di 5 cm

Intervento chirurgico e decorso Laparotomia esplorativa ed es. istologico: lesione compatibile con metastasi da carcinoma renale Intervento: spleno-pancreasectomia distale

TC post-operatoria Fistola pancreatica a bassa portata trattata in maniera conservativa (digiuno, NPT, antibiotici) fino a guarigione

Follow-up oncologico Visita oncologica semestrale, controllo esami ematici Ecografia semestrale alternata a TC addome: l’ultima TC di luglio 2008 è negativa Cistoscopia semestrale con citologico urinario

Splenopancreasectomia distale Anatomia chirurgica

Splenopancreasectomia distale Tempi operatori Laparotomia sottocostale sinistra o mediana xifo-sottombelicale Accesso alla retrocavità degli epiploon risparmiando l’arcata gastroepiploica Conferma della diagnosi (biopsia) e della resecabilità

Abbattimento della flessura colica sinistra e sezione del legamento gastro-splenico con i vv. brevi Mobilizzazione del complesso milza-coda del pancreas con i linfonodi ilari in senso mediale Sezione tra lacci di arteria splenica (all’origine) e della v. splenica (prima della confluenza con la v. mesenterica superiore)

Preparazione del passaggio istmo-corpo del pancreas a sx dell’asse mesenterico-portale e sua sezione manuale o con suturatrice (es. istologico della trancia) Asportazione del pezzo operatorio e dei linfonodi celiaci ed epatici comuni

Chiusura del Wirsung , emostasi ed affondamento della trancia pacreatica Drenaggio in loggia splenica e para-trancia, sintesi della parete per piani

Splenopancreasectomia distale Indicazioni e limiti Neoplasie benigne o maligne del corpo-coda del pancreas, tumori cistici, tumori neuroendocrini, pancreatite cronica, trauma Neoplasia maligna: margine libero da malattia, asportazione della milza e dei linfonodi locoregionali assenza di metastasi a distanza, se si escludono i tumori neuroendocrini del pancreas assenza di infiltrazione dell’asse vascolare mesenterico arterioso

Splenopancreasectomia distale Ruolo della Laparoscopia Staging e valutazione dell’operabilità con ausilio dell’ ecolaparoscopia: calo del 30% di laparotomie Trattamento di patologia benigna (lesioni cistiche, tumori neuroendocrini), se possibile conservando la milza e i vv. splenici: accurata selezione del paziente! Palliazione: derivazioni gastro-digiunali di cisti Laparoscopic distal pancreatectomy and open distal pancreatectomy: a nonrandomized comparative study. Matsumoto T, et al. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2008

Splenopancreasectomia distale Esperienza personale anno 2008 3 Adenocarcinomi primitivi della coda pancreatica 1 Glucagonoma del pancreas: conservazione splenica 1 Tumore neuroendocrino localmente avanzato con metastasi epatica 1 Cistoadenoma sieroso del pancreas di 8 cm 1 Metastasi da Ca renale

Splenopancreasectomia distale Esperienza personale anno 2008 Totale Pazienti Mortal Morbid Tempi operat medi Degenza media gg. Margine Follow-up 7 1 fistola 1 diabete 130 min 7,5 Tutti R0 Negat.

Splenopancreasectomia distale Complicanze Emorragia, raccolte Complicanze polmonari Fistola pancreatica o linfatica Diabete Infezioni di ferita

Fistola Pancreatica “Perdita misurabile di succo pancreatico interna o esterna dopo la 3 ° giornata P.O. ,con contenuto in amilasi 3 volte superiore il normale valore ematico” La diagnosi è clinica-laboratoristica, può essere confermata radiologicamente (Eco/TC) Ha un’incidenza variabile tra il 3% e il 26% nelle PD Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition. Bassi C. et al. Surgery 2005.

Grado Clinico di Fistola Pancreatica B C Clinica Buona Alterata Pessima TC/Eco Negativa Positiva Persistenza dopo 3 settim. No Possibile Si Flogosi Sepsi Ricovero Reintervento Mortalità

Fistola Pancreatica Fattori di rischio: Mancata chiusura del dotto pancreatico dopo resezione Sede della resezione: corpo pancreatico Consistenza del parenchima Strategie di prevenzione: Uso di dissettore ad ultrasuoni, sezione con suturatrice meccanica, colle di fibrina, terapia con Octreotide, sfinterotomia preoperatoria endoscopica… Pancreatic Fistula after distal pancreatectomy. Belghiti J et al. Arch Surg 2006

Fistola Pancreatica: Terapia Grado A: guarigione spontanea Grado B: terapia conservativa, NPT o NE, mantenimento del drenaggio, antibiotici e somatostatina. Se persiste oltre 3 settimane : PSE* Grado C: monitoraggio intensivo, eventuale drenaggio percutaneo o reintervento *Endoscopic management of pancreatic fistula after distal pancreatectomy and enucleation. Sauvanet A. et al. The American Journal of Surgery 2008

Conclusioni Le metastasi pancreatiche da carcinoma renale sono rare (2%). Quando possibile è giustificato un atteggiamento chirurgico aggressivo e oncologicamente radicale La sopravvivenza a 5 anni è ottima (70-75%) se paragonata ai carcinomi primitivi del pancreas E’ sempre consigliabile un follow-up oncologico prolungato dopo nefrectomia per carcinoma Pancreatic metastasis from renal cell carcinoma: which patients benefit from surgical resection? Zerbi A, et al. Ann Surg Oncol 2008

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!