radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica A. Stuto, A. Favero, F. Cattin#, S. Iorio^, A. Braini, D. Tonin e G. Tosolini 2 U.O.C. Chirurgia Generale Az. Osp. “SMA” PN #Clinica Chirurgica Univ. UD ^Clinica Chirurgica Univ. TS

Polipi Neoplastici Colon Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza superamento sottomucosa (Displasia alto grado) Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa - superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec. TNM) Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca. Colon)

ADENOMI CANCERIZZATI Adenomi comprendenti aree di carcinoma invasivo che dissociano e superano la muscolaris mucosae e si estendeno alla sottomucosa E’ la forma più precoce di carcinoma colorettale (pT1 sec. TNM), potenziale metastatico linfonodale ed ematogeno variabile

Polipi Neoplastici Colon Endoscopia Carcinoma in Situ/Ca Intramucoso senza superamento sottomucosa (Displasia alto grado) Adenomi Cancerizzati estensione alla sottomucosa - superamento completo muscolaris mucosae (pT1 sec. TNM) Carcinoma polipoide estensione oltre la sottomucosa nella muscolare propria (Ca. Colon) Chirurgia

Conclusioni Adenomi Tis, Displasia alto grado non considerati polipi maligni. Rimozione endoscopica è sufficiente. Adenomi cancerizzati su polipo peduncolato a “basso” rischio rimozione endoscopica con stretto FU è sufficiente Adenomi cancerizzati su polipo sessile con istologia favorevole ASA alto: FU endoscopico ASA basso e giovani: Chirurgia Adenomi Cancerizzati “alto” rischio: Chirurgia

Adenomi Cancerizzati Da 2.6-9.7% con media del 4.7% è l’incidenza dei polipi maligni fra tutte le polipectomie eseguita Da 0 al 16% i polipi maligni danno meta Ln

Radicalizzazione chirurgica dopo polipectomia endoscopica QUANDO? Exeresi Endoscopica non completa “RISCHIO” della lesione

ADENOMI CANCERIZZATI Rischio: dopo polipectomia completa e’ la possibilità di malattia residua o di metastasi ematogena o linfatica entro 5 anni di FU BASSO ALTO

Alto rischio RETTO COLON SIN COLON DX Basso rischio

Definizione del Rischio Grado Istologico di differenziazione (G1,G2 vs. G3) Embolizzazione Neoplastica (linfatica o venosa) “Budding” Tumorale (low grade vs. high grade) Margine di Resezione <1mm

Microstadiazione Rapporto % adenoma/adenoca. Livello infiltrazione peduncolo (Haggitt o Kikuchi) Misurazione Microscopica

Infiltrazione peduncolo Haggitt 4 L+ 30% SM1 L+ 2% SM2 L+ 8% SM3 L+ 23% Polipo sessile

Spessore infilitrazione (Misurazione Microscopica)

Basta un reperto istologico sfavorevole per definire il polipo cancerizzato ad “alto” rischio

algoritmo

DISCUSSIONE1 Una completa Polipectomia è un adeguato trattamento per tutti i polipi a basso rischio? Polipo sessile a basso rischio? Chirurgia indicata in tutti i polipi ad alto rischio?

DISCUSSIONE2 Chirurghi non endoscopisti - il Chirurgo colo- rettale specialista deve eseguire le colonscopie? Importanza collaborazione con anatomopatologo Rimozione non completa della lesione polipoide / Polipi “difficili” Rischio operatorio – Età paziente

Conclusioni Adenomi Tis, Displasia alto grado non considerati polipi maligni. Rimozione endoscopica è sufficiente. Adenomi cancerizzati su polipo peduncolato a “basso” rischio rimozione endoscopica con stretto FU è sufficiente Adenomi cancerizzati su polipo sessile con istologia favorevole ASA alto: FU endoscopico ASA basso e giovani: Chirurgia Adenomi Cancerizzati “alto” rischio: Chirurgia

“The histopathologist, surgeon and endoscopist all have a The malignant adenoma: when to operate and when to watch Peter J. Mitchell Æ Najib Y. Haboubi Surg Endosc (2008) 22:1563–1569 “The histopathologist, surgeon and endoscopist all have a role in distinguishing the high- from the low-risk malignant adenoma. The dilemma as to which course of action is in the best interest of the patient with the high-risk adenoma, be it either therapeutic polypectomy alone or surgical resection, is best resolved by a multidisciplinary team approach, taking the patient’s condition and wishes into account.”

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone 2004-2008 Valutazione retrospettiva da Database G2 Dati completi Polipi maligni colon Asportati completamente

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone 2004-2008 27 pazienti (operati) Età media 66,8 (dev std 10.5) Follow up medio 31,4 mhs (dev std 17,6) N linfonodi/pz. medio: 13,4 (dev std 6,2)

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone 2004-2008 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 1,00 0,00 TIPO_INTERVENTO 12 10 8 6 4 2 Frequency Mean = 2,9259 Std. Dev. = 1,20658 N = 27 1 Resez rasverso VLS 2 Emicolectomia dx 3 Emicolectomia sn VLS 4 Emicolectomia sn 5 Resez sigma VLS 6 Resez sigma-retto

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone LINFONODI

Casistica 2° U.O.C. Chir. Gen. Pordenone 2004-2008 Sopravvivenza FU medio di 31.4 mesi: 96.3% 1 decesso per HF in pz libero da malattia a 34 mesi da intervento

Il ns. attuale approccio chirurgico: Resezione colica in VLS con tecnica HAND ASSISTED

GRAZIE!